放置冠狀動(dòng)脈支架

放置冠狀動(dòng)脈支架病人非心臟手術(shù)的麻醉處理

目前,冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入已成為冠心病一種有效和常規(guī)治療,接受治療病人越來(lái)越多。其中約5%病人支架置入后一年內(nèi)需行非心臟手術(shù),麻醉醫(yī)師及外科醫(yī)師正面臨新的挑戰(zhàn),如持續(xù)使用支架置入后抗凝藥物,將給手術(shù)及麻醉帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。如間斷抗凝藥物將增加圍術(shù)期心腦血管不良事件危險(xiǎn)性。心臟血管支架第一代金屬支架(裸支架)機(jī)體把支架當(dāng)成異物，把支架和動(dòng)脈膜接觸的部位當(dāng)成創(chuàng)傷區(qū)。有了創(chuàng)傷，人體就要對(duì)其進(jìn)行修復(fù)。于是，動(dòng)脈的支架處就會(huì)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。許多病人，尤其是糖尿病人，在金屬支架周圍出現(xiàn)嚴(yán)重的疤痕組織增生。這種疤痕組織增生，嚴(yán)重的時(shí)候可以造成暢通了的動(dòng)脈重新狹窄，甚至堵塞。

第二代鍍膜支架（藥物洗脫支架）將藥物和支架結(jié)合在一起，那就是在金屬支架表面“鍍上”一層藥膜。這種支架植入體內(nèi)后，藥物便會(huì)緩慢釋放出來(lái)，抑制疤痕組織在支架周圍生長(zhǎng)，保持冠狀動(dòng)脈通暢。

第三代可溶性支架鍍膜支架上的藥物終會(huì)耗盡，到那時(shí)，醫(yī)生和患者又將面對(duì)開(kāi)始的問(wèn)題。21世紀(jì)初，比利時(shí)科學(xué)家報(bào)道了一種新型動(dòng)脈支架。這種支架和傳統(tǒng)的支架不同，它可以在體內(nèi)自行溶解，被機(jī)體吸收。這種新型支架在動(dòng)脈狹窄時(shí)可以起到擴(kuò)張血管的作用。當(dāng)急性期過(guò)去、支架作用完成、血管重新塑形后，它可以溶解、消失，從而避免了局部炎癥反應(yīng)的不良后果。研究發(fā)現(xiàn)，新型支架在植入7～10天后開(kāi)始被機(jī)體吸收，3個(gè)月內(nèi)完全消失，6個(gè)月后，將近80%的動(dòng)脈仍然保持暢通。最重要的是，與經(jīng)典支架相比，這種可溶性支架可能給病人留有多次導(dǎo)管治療的余地。大型臨床實(shí)驗(yàn)已經(jīng)在計(jì)劃之中。

支架植入過(guò)程中的高壓擴(kuò)張使局部血管內(nèi)膜損傷，易導(dǎo)致血小板聚集，從而形成血栓。所以，支架術(shù)后的病人需要堅(jiān)持連續(xù)服用抗血小板制劑，預(yù)防近期和遠(yuǎn)期支架相關(guān)血栓形成。必要的抗血小板治療，不但有助于抑制血栓形成，還可以防止沒(méi)放支架的血管動(dòng)脈硬化繼續(xù)惡化，因此術(shù)后長(zhǎng)期服用抗血小板藥十分必要。放置心臟血管支架后抗凝治療

抗血小板藥物阿司匹林通過(guò)選擇性抑制TXA2合成，阻止血管收縮和血小板聚集氯吡格雷(波立維)血小板ADP受體拮抗劑阿昔單抗、替羅非班血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑

心臟支架放置后抗凝治療一般采用“雙抗”波立維+阿司匹林金屬支架波立維服用45天，阿司匹林長(zhǎng)期服用藥物洗脫支架波立維服用1年以上，阿司匹林長(zhǎng)期服用放置支架后非心臟手術(shù)的術(shù)前處理裸支架→原則上45天后行外科手術(shù)→如須在45天內(nèi)手術(shù)1術(shù)前停用波立維（出血風(fēng)險(xiǎn)大的手術(shù)）2繼續(xù)使用阿司匹林3對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)小的手術(shù)，可繼續(xù)服用波立維藥物渣洗脫宴支架→原母則上1年后怎行外詞科手岔術(shù)→如1年內(nèi)島必須杰行外麥科手還術(shù)1停用欠波立芳維，董用短燭效血小組板GP午Ⅱb/Ⅲ臂a受體岸拮抗倆劑（替鍛羅非巨班光）替姜代2繼續(xù)僅服用兼阿司熔匹林放置蝦支架效后非謝心臟強(qiáng)手術(shù)鉤的麻史醉服用策雙抗雄的病搖人只補(bǔ)能選呈擇單獄純?nèi)髀楸O(jiān)測(cè)V5漁+Ⅱ?qū)?lián)嫂心電穗圖，ST段監(jiān)良測(cè)術(shù)中的避免無(wú)低氧岡血癥倦和過(guò)焰度通嫂氣術(shù)中凈避免覺(jué)低血胡壓，號(hào)保持BP孫12割0/孫70左右弟（誘重導(dǎo)前憑建立鼓直接輪動(dòng)脈急內(nèi)測(cè)村壓）避，避蘋(píng)免心扛動(dòng)過(guò)膨速，哈保持HR迅80bp睬m以下術(shù)中記避免傳貧血芹，血棋紅蛋冰白保舌持10咳0g夠/L左右術(shù)中什體溫變監(jiān)測(cè)尸，注財(cái)意保偶溫放置鑼支架牙后非窮心臟哪手術(shù)悼的術(shù)穴后處則理術(shù)后表入IC及U監(jiān)護(hù)靜