水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護理

關(guān)于水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護理第1頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握各型缺水的概念、臨床特征、治療原則、護理措施2、掌握低鉀血癥的常見病因及治療原則，體液失衡患者的護理措施3、熟悉體液組成與分布，血清電解質(zhì)的正常值，酸、堿中毒概念、臨床特征、治療原則與護理措施4、了解體液平衡的調(diào)節(jié)。第2頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三概述1水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)2水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護理3第3頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三一、體液的組成與分布60%男性1、含量：2、體液總量：

55%女性80%新生兒第一節(jié)概述男性>女性兒童>成年>老年瘦人>肥胖人第4頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三3、體液的分布體液細胞內(nèi)液（40％）細胞外液（20％）血漿（5％）組織間液（15％）非功能性細胞外液（1－2％）

功能性細胞外液（13－14％）

第5頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三4、體液的組成：

體液水電解質(zhì)陽離子：Na+；k+

Mg+陰離子：Cl-、HCO3-蛋白質(zhì)HPO4

2-蛋白質(zhì)ECFICF第6頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三第7頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三二、體液的平衡及調(diào)節(jié)（一）水平衡（二）電解質(zhì)平衡（三）滲透壓平衡（四）酸堿平衡第8頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三二、體液的平衡及調(diào)節(jié)（一）水的平衡及調(diào)節(jié)水的來源：1）飲水1000～1500mL/D2）食物中含的水

700mL/D3）代謝產(chǎn)生的水300mL/D主要來源水的排出：1）尿液

1500mL/D2）皮膚蒸發(fā)500mL/D3）呼吸蒸發(fā)350mL/D4）糞便150mL/D最主要途徑第9頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三（二）電解質(zhì)平衡

Na+的日需要量：5~9g腎對血Na+的調(diào)節(jié)：過高多排、過低少排、無攝不排k+的日需要量：3~4g腎對血k+的調(diào)節(jié)：過高多排、過低少排、無攝也排主要電解質(zhì)：鈉、鉀因此，低鉀血癥更常見第10頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三（三）滲透壓的平衡及調(diào)節(jié)主要臟器：腎主要機制：神經(jīng)--內(nèi)分泌系統(tǒng)

1.垂體后葉--抗利尿激素：恢復(fù)和維持體液的正常滲透壓。

2.腎素--醛固酮：恢復(fù)和維持血容量。注意事項：大量失液但滲透壓降低時以恢復(fù)血容量為主

第11頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三三、酸堿平衡的調(diào)節(jié)1、正常范圍：pH=7.40±0.05

2、酸堿平衡的調(diào)節(jié)系統(tǒng)：血液緩沖系統(tǒng)、肺、腎

（1）最重要的緩沖對:HCO3-/H2CO3HCO3-（24mmol/L）/H2CO3（1.2mmol/L）=20：1（2）酸堿調(diào)節(jié)：體內(nèi)酸↑→（H+＋HCO3--→H2CO3→CO2＋H2O）酸度緩沖體內(nèi)堿↑→（H2CO3

＋OH--→HCO3-

＋H2O）堿度緩沖（3）作用特點：作用迅速而短暫第12頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三第二節(jié)水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)一、體液平衡失調(diào)的類型體液平衡失調(diào)容量失調(diào)濃度失調(diào)成分失調(diào)體液量等滲減少或增加（缺水或水過多）細胞外液水分增加或減少，滲透壓改變（低鈉或高鈉血癥）細胞外液除鈉以外的離子改變,不影響滲透壓（低鉀.高鉀，酸.堿中毒)第13頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三二、水和鈉的代謝紊亂

類型4、水中毒(Isotonicdehydration)(Hypotonicdehydration)（Waterintoxication）失水=失鈉1、等滲性缺水失水<失鈉2、低滲性缺水失水>失鈉3、高滲性缺水缺水水過多(Hypertonicdehydration)第14頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三（一）等滲性缺水

(急性缺水或混合性缺水）病因：1、消化液的急性喪失：2、體液大量積聚第三間隙：3、體外喪失增加：外科病人最常見細胞間液血液ICF等滲性缺水正常體液容量體液改變特點：水和鈉成比例喪失,血清鈉正常,滲透壓正常。主要為細胞外液減少,血容量降低,晚期細胞內(nèi)液也減少。第15頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三血容量↓腎素-醛固酮↑腎吸鈉和水↑尿量↓;比重↑:口唇干燥;皮膚彈性↓;眼窩凹陷;不口渴:還有P↑;BP不穩(wěn);肢端溫↓缺水表現(xiàn)(<5%G)血容量不足表現(xiàn)(>=5%G)臨床表現(xiàn)第16頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三等滲性缺水的治療1、去除病因2、補充血容量：

補什么平衡鹽溶液或等滲鹽水3、避免輸注過多的生理鹽水，以防高氯性酸中毒。第17頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三（二）高滲性缺水--原發(fā)性缺水病因：1、水分攝入不足

2、過量輸注高滲性物質(zhì)

3、水分丟失過多細胞間液血液ICF正常體液容量高滲性缺水

體液變化特點：水鈉同時喪失,缺水大于缺鈉，血清鈉升高，細胞外液滲透壓升高

第18頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三高滲性缺水的臨床表現(xiàn)：缺水+高鈉表現(xiàn)主要為口渴脫水程度臨床表現(xiàn)失水量輕度脫水中度脫水

重度脫水口渴煩躁不安;皮膚彈性↓;眼窩內(nèi)陷;尿少且尿比重高。NS功能障礙：躁狂、幻覺、譫妄等興奮抑制2～4%G4～6%G

6%G以上第19頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三高滲性缺水的治療1、去除病因2、補液（1）大量飲水（2）靜脈補充5％葡萄糖水或0．45％的低滲性氯化鈉溶液，待癥狀控制，尿量恢復(fù)正常后，再適量補充電解質(zhì)。第20頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三（三）低滲性缺水病因：1、長期慢性消化液丟失

2、水分補充過多

3、長期使用排鈉利尿劑，未注意補充鈉鹽。細胞間液血液ICF正常體液容量低滲性缺水體液變化的特點：水和鈉同時缺失，缺水少于缺鈉，血清鈉

低于正常范圍，細胞外液呈低滲狀態(tài)第21頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三

臨床表現(xiàn)：缺鈉+血容量不足表現(xiàn)

隨缺鈉多少而異

輕度缺鈉：

Na+<135mmol/L,軟弱無力，頭暈，手足麻木，尿鈉減少。

中度缺鈉：

Na+<130mmol/L,惡心，嘔吐，視力模糊及低血容量表現(xiàn)，尿中幾乎無鈉、氯。

重度缺鈉：

Na+<120mmol/L,神志不清,肌肉痙攣甚至昏迷。

特點：

較早出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的現(xiàn)象，而口渴癥狀并不明顯。第22頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三低滲性缺水的治療1、去除病因2、補液：（1）輕者從靜脈輸入等滲鹽水、5%葡萄糖鹽溶液（2）中、重度病人應(yīng)加用5％氯化鈉溶液，必要時輸

5％～7.5％的高滲鹽水（3）補Na量=【血鈉正常值（mmol/L）-測得的血鈉值】×體重（kg）×0.6（女性為0.5）】第23頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三三種脫水的比較高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水發(fā)病原理水?dāng)z入不足或喪失過多體液喪失而單純補水水和鈉等比例喪失而未予補充發(fā)病原因細胞外液高滲，細胞內(nèi)液喪失為主細胞外液低滲，細胞外液喪失為主細胞外液等滲，以后高滲，細胞內(nèi)外液均有喪失表現(xiàn)和影響口渴、尿少、腦細胞脫水脫水體征、休克、腦細胞水腫口渴、尿少、脫水體征、休克血清鈉尿鈉150以上有130以下減少或無130～150減少，但有治療補充水分為主5%GS；補液：先糖后鹽補液：先鹽后糖一般補NS或5%氯化鈉溶液；補液：等滲鹽水或平衡鹽溶液第24頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三三種脫水的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水口渴嚴重?zé)o不明顯粘膜干燥正常干皮膚彈性尚可極差差尿量極少，高比重正常(晚期少)比重低少，比重高脈搏稍快細速快血壓多正常降低明顯降低第25頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三第三節(jié)水、電解質(zhì)代謝失調(diào)病人的護理一、護理評估

（一）健康史：（二）身體狀況（三）輔助檢查（四）心理－社會狀況第26頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三二、護理診斷1、體液不足：與體液攝入不足、喪失過多或分布異常有關(guān)2、體液過多：與水和鈉的過量輸入、腎功能障礙致排尿減少有關(guān)3、活動無耐力：與體液不足，血清鈉、鉀、鈣濃度改變，心律失常有關(guān)4、焦慮／恐懼：與呼吸困難，活動無力，抽搐有關(guān)第27頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三缺水P:體液不足維持體液平衡：補液護理輸液護理液體療法補多少補什么怎么補I:缺水病人的護理第28頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三生理需要量+已喪失量+繼續(xù)丟失量2500ml葡萄糖溶液:生理鹽水:10%kcl:2000ml500ml30ml++輕度:3%G中度:5%G重度:>6%G氣切:1000ml/d成人：4ml/kg.d.△1℃

汗?jié)褚簧硪卵潱?000mlV第1天=生理需要量+1/2已喪失量V第2天=生理需要量+1/2已喪失量+昨天繼續(xù)丟失量V總第29頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三常用液體的成分與用途溶液名稱滲透壓用途5%葡萄糖0.9%氯化鈉(生理鹽水)5%葡萄糖等滲鹽水林格氏液(復(fù)方氯化鈉)1.5%NaHCO3乳酸鈉林格溶液碳酸氫鈉等滲鹽水血漿等滲補充水分及熱量補充水分及鈉鹽補充水分、熱量、鈉鹽補充水及電解質(zhì)（鈉、鉀、鈣）糾正代酸平衡鹽，擴容擴容需什么，補什么第30頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三常用液體的成分與用途溶液名稱滲透壓用途高滲補充水分及熱量補充鉀鹽補充鈣鹽糾正代酸糾正鎂缺乏10%葡萄糖10%氯化鉀10%氯化鈣5%NaHCO325%硫酸鎂需什么，補什么第31頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三先鹽后糖先晶后膠先快后慢液種交替尿暢補鉀高滲性缺水例外第一個8小時補完1/2總量尿量>30ml/h怎么補第32頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三(1)生命體征：(2)精神狀態(tài)(3)出入液量(4)皮膚、粘膜情況(5)監(jiān)測CVP(6)實驗室檢查心率↓、脈搏有力、呼吸和血壓平穩(wěn)→血容量恢復(fù)心率↑、脈搏細速、心律不齊→缺水未改善煩躁不安、呼吸急促、粉紅色泡沫痰→急性肺水腫，情緒穩(wěn)定、意識清楚，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)→缺水改善。尿量↓尿比重↑

→仍然缺水尿量>30ml/h、尿比重正?！彼m正尿量↓尿比重↓肌酐、尿素氮↑

→腎功能不全。皮膚干燥、彈性↓→缺水蒼白冰涼、唇舌干裂→缺水皮膚彈性恢復(fù)、溫暖滋潤→缺水已糾正CVP↓血壓↓

→血容量嚴重不足→快速補液CVP↑血壓↓→心肺功能不全第33頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三病例分析

王某，男，52歲，因腹痛、嘔吐入院，入院診斷為“急性腸梗阻”。入院后行急診手術(shù)，現(xiàn)為手術(shù)后的第三天。該病人入院時因嘔吐喪失體液約1000ml，術(shù)后第一天和第二天的引流夜分別為200ml和100ml，根據(jù)以上資料，請給出該患者術(shù)后三天的輸液方案。

第l天補液量=生理需要量+1/2已經(jīng)喪失量＝2000＋500＝2500

第2天補液量=生理需要量+1/2已經(jīng)喪失量+前1天的繼續(xù)喪失量＝2000＋500＋200＝2700

第3天補液量=生理需要量+前l(fā)天的繼續(xù)喪失量＝2000＋100＝2100第34頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三

病因：

1、攝入減少

2、排出過多：腎途徑、胃腸道途徑

3、鉀由細胞外轉(zhuǎn)移至細胞內(nèi)

三、鉀代謝失調(diào)（一）低血鉀癥：血清鉀<3.5mmol／L第35頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)：心率↑、心律不齊，心悸T波低平、倒置，ST段低，QT間期延，U波出現(xiàn)。1、神經(jīng)一肌肉應(yīng)激性↓（最早）2、胃腸道平滑肌張力↓3、循環(huán)系統(tǒng)改變：

心肌應(yīng)激性↑，心電圖改變4、代謝改變：代謝性堿中毒。第36頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三治療原則：1、去除病因2、補鉀：首選口服;其次靜脈3、靜脈補鉀原則

見尿補鉀:40ml/h或500ml/d

劑量：不宜過多3~6g/d

濃度：不宜過高，不超過40mmol/L

速度：不宜過快（20-40mmol/h，＜60d/min）

方法：禁靜推密切觀察,宜慢不宜急第37頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三（二）高鉀血癥:病因：1、鉀排出↓：腎衰竭2、外源性鉀輸入↑：輸庫血、鉀鹽3、內(nèi)源性K+轉(zhuǎn)移：感染、創(chuàng)傷、缺氧、中毒、溶血血清鉀>5．5mmol／L第38頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)：T波高尖，QT間期延長，QRS波增寬1、神經(jīng)一肌肉應(yīng)激性↓：神志淡漠、四肢及口周麻木肌肉無力，感覺異常

肌肉的累及是從軀干→四肢，所以呼吸較早受限。2、心肌應(yīng)激性↓：心率緩慢、心律失常3、心電圖改變第39頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三治療：停、轉(zhuǎn)、排、抗、換

1、立即停止鉀的攝入。

2、降低血清鉀濃度：（1）靜脈輸注5％的碳酸氫鈉，堿化細胞外液。（2）靜脈輸入25%葡萄糖100-200ml+胰島素，促細胞外的鉀離子轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi)

3、血液透析/腹膜透析（>7mmol/L)第40頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三四、鈣代謝失調(diào)（自學(xué)）第41頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三五、酸堿平衡的失調(diào)

反映酸堿平衡的三大基本要素:

1.pH(酸堿度),2.HCO3-(代謝因素)3.PaCO2(呼吸）種類：代酸、代堿、呼酸、呼堿、混合性失調(diào)代償情況：部分代償、代償、代償過度第42頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三

代謝性酸中毒←減少增多→代謝性堿中毒（CO2CP↓，pH↓) （CO2CP↑，pH↑） ↖↗

[HCO3-] [H2CO3] ↙↘呼吸性酸中毒←增多 減少→呼吸性堿中毒（PaCO2↑,pH↓) （PaCO2↓,pH↑)第43頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三（一）代謝性酸中毒定義：HCO3-原發(fā)性減少，臨床最常見酸性物質(zhì)產(chǎn)生增多

酸性物質(zhì)排出減少堿性物質(zhì)丟失過多

脂肪酸氧化過度

代謝酸過多或乳酸性中毒

病因第44頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)：1、呼吸：呼吸深快，呼吸中帶酮味（最突出的癥狀）2、循環(huán)：面色潮紅、心率↑，血壓偏低3、神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安、神志不清或昏迷4、血氣分析：pH正?；颉珻O2－CP、PaCO2和[HC03－]均↓，BE<－3。治療原則：

1、[HC03－]在16～18mmol／L的病人，主要控制原發(fā)疾病。2、[HC03－]<10mmol／L，立即靜脈輸注堿性藥物。第45頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三（二）代謝性堿中毒

定義：體內(nèi)[HC03－]原發(fā)性增多所致。酸性物質(zhì)丟失過多堿性物質(zhì)攝人過多低鉀血癥病因第46頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)：

治療原則：1、呼吸：淺慢、頭昏2、精神：嗜睡、譫妄、精神錯亂3、神經(jīng)、肌肉：腱反射亢進、手足抽搐4、血氣分析：pH正?；颉琜HC03－]和

PaCO2↑，BE>+31、治療原發(fā)疾病2、補充等滲鹽水和鉀鹽第47頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三呼吸性酸堿失衡類型病因臨表血氣分析治療呼吸PHPCO2呼酸抑制(COPD)缺氧、CO2潴留（神志）低高人工輔助呼吸呼堿興奮（發(fā)熱）感覺異常和低鈣高低鎮(zhèn)靜高二氧化碳的氧氣吸入HCO3-代高或—代低或—第48頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三酸堿失衡低效型呼吸型態(tài)

維持正常的氣體交換型態(tài)1、監(jiān)測呼吸情況2、體位和活動的護理3、氣道的護理問題：措施：第49頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三

張先生，65歲，因胰腺腫瘤行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后7天持續(xù)安置胃腸減壓管、腹腔引流管和T管，每天補液量為10％葡萄糖100ml，5％葡萄糖鹽水50Oml，5％葡萄糖500ml。胃腸減壓引流量為500ml／d，T管引流350ml／d，腹腔引流約150ml／d。今日患者訴腹脹、惡心。體檢發(fā)現(xiàn)患者精神萎靡，四肢軟弱無力，腹脹明顯，腹部無壓痛和反跳痛，未聞及腸鳴音，生命體征正常，尿量480ml／d，血清鈉和氯正常，血清鉀3mmol／L，血常規(guī)正常。請回答：

1．該患者最可能存在哪些體液平衡失調(diào)?為什么?2．寫出目前主要的護理診斷。

3．該患者今日補液總量應(yīng)是多少?還必須補充何種電解質(zhì)溶液?病例分析第50頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三1、可能存在的體液失調(diào)類型為：等滲性缺水伴低鉀血癥。其依據(jù)為：(1)有等滲性缺水和低鉀血癥的癥狀和體征：尿少、腹脹、腸鳴音長久未恢復(fù)、四肢軟弱無力等。實驗室檢查結(jié)果示血清鈉正常而血鉀低于3．5mmoI／L。(2)有導(dǎo)致缺水和低血鉀的原因：長期禁食并安置多根引流管。(3)有處理