新生兒重癥監(jiān)護及病情觀察

關(guān)于新生兒重癥監(jiān)護及病情觀察第1頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）近數(shù)十年來，隨著新生兒重癥監(jiān)護室的普遍建立，新生兒病死率和遠期發(fā)病率明顯下降。危重新生兒是指處于病危的新生兒，需要進入NICU急救。

對病情不穩(wěn)定的危重新生兒給予持續(xù)的護理。

如：復(fù)雜的外科手術(shù)前、后處置，進行連續(xù)的呼吸支持或其他強化干預(yù)搶救瀕死患兒生命，使重癥患兒轉(zhuǎn)危為安，達到病情趨于正常穩(wěn)定的臨床效果。第2頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三監(jiān)護對象◆凡需行氣管插管機械輔助呼吸者或拔管后24h內(nèi)的新生兒◆重度圍生期窒息兒◆嚴重心肺疾病或呼吸暫停兒◆反復(fù)抽搐經(jīng)處理持續(xù)24小時以上不緩解者（頑固性驚厥）◆胎齡小于30周生后48小時內(nèi)、胎齡小于28周、出生體重小于1000g的所有新生兒◆接受全胃腸外營養(yǎng)患兒、外科大手術(shù)后24h內(nèi)、需換手術(shù)者，多器官功能衰竭第3頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三監(jiān)護對象◆體溫≤30℃或≥41℃◆硬腫面積≥70％◆血糖＜1.1mmol/L(20mg/L)◆高膽紅素血癥有換血指征者第4頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三監(jiān)護內(nèi)容★心電監(jiān)護★呼吸監(jiān)護★血壓監(jiān)護★體溫監(jiān)護★血氣監(jiān)護★微量血液生化測定★影像學檢查第5頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三心電監(jiān)護☆監(jiān)測危重患兒的心電活動☆觀察心率、心律和波形的改變

心率增快、減慢各種心律紊亂和電解質(zhì)紊亂的特征表現(xiàn)等第6頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三呼吸監(jiān)護▲呼吸運動監(jiān)測

方法：阻抗法

指標：呼吸波形頻率改變呼吸暫停警報▲肺通氣量和呼吸力學監(jiān)護

方法：雙向流速和壓力傳感器連接于呼吸機

對象：持續(xù)監(jiān)測機械通氣患兒指標：氣體流速氣道壓力改變調(diào)節(jié)通氣參

數(shù)的依據(jù)第7頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三血壓監(jiān)護□直接測壓法（創(chuàng)傷性測壓法）方法：經(jīng)動脈（臍動脈）插入導(dǎo)管，由傳感器將壓力轉(zhuǎn)變，連續(xù)顯示于熒光屏缺點：操作復(fù)雜并發(fā)癥多應(yīng)用：周圍灌注不良時應(yīng)用□間接測壓法（無創(chuàng)傷性測壓法）

NICU常用第8頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三體溫監(jiān)測＠新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善體溫多受環(huán)境溫度的影響對危重患兒進行體溫監(jiān)測有助于疾病的診斷治療效果的判斷及并發(fā)癥的預(yù)防＠置患兒于已預(yù)熱的輻射式搶救臺上或暖箱內(nèi)體溫監(jiān)測儀（傳感器）同時監(jiān)測腹壁皮膚溫度核心溫度（肛門溫度）和環(huán)境溫度第9頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三體溫監(jiān)測中性溫度：

患兒置于最佳環(huán)境溫度下，其代謝產(chǎn)熱量小，耗氧值最低，有利于正常體溫的維持。＠監(jiān)測皮溫與中心溫度差一般選用肛溫測量中心溫度該溫度差對指導(dǎo)復(fù)溫調(diào)節(jié)暖箱溫度預(yù)防硬腫癥了解外周循環(huán)情況均有意義第10頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三血氣監(jiān)測●呼吸衰竭的患兒在應(yīng)用機械通氣時，應(yīng)定時（2～4小時）監(jiān)測動脈血氣（包括無創(chuàng)性經(jīng)皮氧分壓和二氧化碳分壓的監(jiān)測）●脈搏氧飽和度監(jiān)護儀具有無創(chuàng)、連續(xù)、自動、準確、使用簡便和報警可調(diào)等優(yōu)點是NICU中血氧動態(tài)監(jiān)護的主要方法第11頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三微量血液生化測定◎血糖◎電解質(zhì)◎鈣◎尿素氮◎肌酐◎膽紅素等第12頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三影像學檢查根據(jù)病情需要〓床邊胸、腹部X線攝影〓腦、心、腹部超聲檢查〓CT、MRI（磁共振成像）第13頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三NICU設(shè)備---必配設(shè)備1、病床采用多功能床，配備防褥瘡床墊。2、每床配備完善的功能設(shè)備帶，提供電、氣、負壓吸引等功能支持。3、每床配備床旁監(jiān)護系統(tǒng)，進行心電、血壓、血氧飽和度等基本監(jiān)護。4、配備足夠數(shù)量的呼吸機：三級以上醫(yī)院的ICU必須每床配備一臺，三級以下醫(yī)院的ICU可根據(jù)實際需要配備適當數(shù)量的呼吸機。為便于轉(zhuǎn)運患者，至少應(yīng)有便攜式呼吸機一臺。5、每床配備復(fù)蘇呼吸氣囊。第14頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三NICU設(shè)備---必配設(shè)備6、滴注泵和微量注射泵每床均應(yīng)配備，其中微量注射泵每床最少2套以上。另配備一定數(shù)量的腸內(nèi)營養(yǎng)注射泵。7、心電圖機一臺。8、除顫儀一臺。9、心肺復(fù)蘇搶救裝備車1-2臺。10、纖維支氣管鏡1套。11、電子降溫設(shè)備若干臺。12、醫(yī)院必須有足夠的設(shè)備，隨時為ICU提供床旁B超、X光、生化、細菌學和血氣分析等檢查。第15頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三NICU設(shè)備---選配設(shè)備（有條件者，可選配）1、血氣分析儀。2、簡易生化儀。3、乳酸分析儀。4、持續(xù)腎臟替代治療儀。5、簡易超聲儀。6、簡易血氧飽和度和/或二氧化碳檢測儀。第16頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三NICU設(shè)備---選配設(shè)備（有條件者，可選配）7、超凈工作臺。8、閉路電視探視系統(tǒng)，每床一個成像探頭。9、有創(chuàng)或無創(chuàng)血流動力學、呼氣末二氧化碳、代謝等監(jiān)測設(shè)備。10、心臟起搏相關(guān)設(shè)備。11、床旁腦電圖和顱內(nèi)壓監(jiān)測設(shè)備。12、輸液加溫設(shè)備。第17頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三危重新生兒的轉(zhuǎn)運---轉(zhuǎn)運前的處理及判斷1.

選擇一個就近、技術(shù)力量雄厚的上級醫(yī)院，及時通知上級醫(yī)院進行轉(zhuǎn)運。

2.

轉(zhuǎn)運前應(yīng)積極治療、密切監(jiān)護和穩(wěn)定患兒的體內(nèi)環(huán)境，不能認為患兒馬上要被轉(zhuǎn)運而不聞不問。

第18頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三危重新生兒的轉(zhuǎn)運---轉(zhuǎn)運前的處理及判斷3.

轉(zhuǎn)運前應(yīng)對患兒的下列狀態(tài)作出判斷

（1）心血管功能：有無心力衰竭，什么原因引起？如有心衰則限制入液量，選用利尿劑及地高辛。皮膚灌注不好者，分析原因：失血？嚴重感染？心功能不全？酸堿紊亂？采取相應(yīng)的措施，用多巴胺、碳酸氫鈉或機械呼吸等措施。若有嚴重心律失常，予相應(yīng)藥物治療。

（2）肺部情況：呼吸功能如何（結(jié)合體格檢查及血氣分析），需否氣管插管？如存在缺氧，青紫應(yīng)調(diào)整FiO2，做持續(xù)氣道正壓（CPAP）呼吸，若已做機械通氣則調(diào)整呼吸器參數(shù)，并應(yīng)了解有無氣胸存在，作相應(yīng)處理。

第19頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三危重新生兒的轉(zhuǎn)運（3）了解體溫及環(huán)境溫度。（4）了解生化/代謝狀態(tài)：如低血糖、酸中毒、低鈉血癥。低血糖，應(yīng)迅速糾正，酸中毒者糾正至pH≥7.2低鈉血癥應(yīng)逐漸糾正。

（5）有無重度細菌感染：根據(jù)病史、體檢、血白細胞計數(shù)及等檢查分析細菌感染的可能性，若考慮有細菌感染即應(yīng)抽血培養(yǎng)，并開始抗生素治療。

（6）了解中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況：是否過度興奮或抑制，有無顱內(nèi)出血？如有驚厥注射苯巴比妥。

（7）有無外科疾患第20頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三危重新生兒的轉(zhuǎn)運---轉(zhuǎn)運設(shè)備、藥品及人員新生兒轉(zhuǎn)運救護車內(nèi)應(yīng)設(shè)有：電源、氧氣、壓縮空氣、轉(zhuǎn)運暖箱、監(jiān)護儀（血壓監(jiān)測儀、體溫檢測儀、經(jīng)皮氧分壓儀、二氧化碳分壓儀）、呼吸器、急救藥品、持續(xù)靜脈輸液泵、插管設(shè)備等。人員：一般派新生兒科專業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過新生兒專業(yè)培訓(xùn)的兒科醫(yī)師一名與合格的護士一名前往轉(zhuǎn)診醫(yī)院，接運病兒。第21頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三危重新生兒的轉(zhuǎn)運---轉(zhuǎn)運中病情的觀察和處理1.

要保持所有轉(zhuǎn)運設(shè)備良好的工作狀態(tài)；

2.

持續(xù)監(jiān)測患兒生命體征，包括體溫、心率、呼吸、意識、肌張力及末梢循環(huán)情況；

3.

置暖箱保暖，根據(jù)患兒體重設(shè)定不同的溫度：

4.注意患兒體位，予仰臥頸伸或側(cè)臥位，防止嘔吐，及時清理呼吸道分泌物，保證氣道通暢，以安全帶縛好患兒身體，頭肩部保持同一水平線，盡量減少途中震蕩。

5.

將轉(zhuǎn)運暖箱與救護車呈垂直方向放置，鎖定箱輪，以減少途中顛簸對患兒腦部血流的影響。

6.

如途中患兒病情惡化，應(yīng)將救護車暫停路邊進行搶救，待病情穩(wěn)定后繼續(xù)轉(zhuǎn)運。

第22頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三危重新生兒的轉(zhuǎn)運---轉(zhuǎn)運中病情的觀察和處理7.

途中注意保持各種管道通暢，防止脫落及移位。

8.

需要氧療的患兒可選擇頭罩吸氧、氣囊面罩加壓給氧、人工輔助通氣及持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）等方式，但要進行氧療監(jiān)測。

9.

使用靜脈留置針穿刺技術(shù)迅速建立靜脈通路，方便急救用藥及補液。

10.

及時控制驚厥、降低顱內(nèi)壓、糾正酸中毒、低血糖，維持途中患兒的內(nèi)平衡。第23頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三危重新生兒的轉(zhuǎn)運---轉(zhuǎn)運中病情的觀察和處理11．轉(zhuǎn)運外科疾患的病兒時要注意體位：（1）腦脊膜膨出、骶尾部畸胎瘤取俯臥位；（2）后鼻孔閉鎖、小下頜畸形等引起呼吸道梗阻亦取俯臥位；（3）食管閉鎖、氣管-食管瘺取半臥位；（4）膈疝取側(cè)臥位，正常側(cè)在上，并抬高頭部。胃腸道梗阻及膈疝患兒應(yīng)放鼻胃管以減壓，隔15分鐘抽取內(nèi)容物一次；食管閉鎖者放引流管至食管盲端，應(yīng)經(jīng)常抽取內(nèi)容物，口咽部亦要經(jīng)常吸引，以避免吸入。第24頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三NICU的護理工作病情觀察五官的觀察與護理臍部的觀察與護理大、小便的觀察與臀部護理嘔吐的觀察與護理新生兒啼哭的觀察驚厥的觀察與護理黃疸的觀察與護理第25頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三NICU的護理工作（1）泌尿和代謝系統(tǒng)稱體重每日1次或數(shù)次，記24小時出入量，每日測尿比重、尿糖、血電介質(zhì)、血糖1次，測記體溫、箱溫每2~4小時1次臨床上常規(guī)監(jiān)測大部分借助監(jiān)護儀，但仔細的臨床觀察仍必不可少，如：神志、反應(yīng)、腹脹、嘔吐等非儀器所能測出，而它往往是病情變化的重要線索。第26頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三NICU的護理工作（2）呼吸、心血管系統(tǒng)多參監(jiān)護儀監(jiān)護心率、心電圖、呼吸頻率、呼吸暫停、每小時記錄1次，但每2小時尚需親自聽、數(shù)、記心率、呼吸1次，必要時翻身拍背。呼吸道管理者，每2~4h吸痰，并記錄痰液的性質(zhì)和量。用呼吸機者每2小時記錄各項參數(shù)1次。第27頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三NICU的護理工作（3）神經(jīng)系統(tǒng)意識、反應(yīng)、瞳孔、肌張力每4小時記錄1次測頭圍：每日或隔日，顱內(nèi)壓監(jiān)測者每2小時測記1次。第28頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三NICU的護理工作（4）血液及消化系統(tǒng)定期測定血常規(guī)、血小板、紅細胞壓積觀察腹脹、嘔吐、大便性質(zhì)、鼻飼前檢查胃殘留物容量。第29頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三NICU的護理工作（5）預(yù)防感染(1)嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，工作人員應(yīng)定期健康體檢，必須無傳染的感染性疾病。入室前更衣、戴工作帽、穿專用鞋，認真洗手。操作、護理患兒前后均要求流動水洗手或用速效手消毒劑。(2)空氣消毒：常規(guī)用循環(huán)風紫外線空氣消毒器或紫外線照射，每周用乳