無創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用和臨床護(hù)理

關(guān)于無創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用和臨床護(hù)理第1頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三什么是無創(chuàng)通氣

無創(chuàng)通氣是指無需建立人工氣道而進(jìn)行機(jī)械通氣的呼吸支持模式。第2頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三無創(chuàng)呼吸機(jī)的基本工作原理吸氣時(shí)呼吸機(jī)通過一定的高壓力把空氣壓進(jìn)人的肺部，呼氣時(shí)機(jī)器給于較低的壓力使人把CO2由口或鼻子從面罩上面的排氣孔排出體外，從而完成一次呼吸。

第3頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣連接方式經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開面罩鼻罩創(chuàng)傷性有無方便性不方便方便機(jī)器大小笨重輕巧控制模式壓力控制容量控制壓力控制第4頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥(一)輕癥呼吸衰竭呼吸衰竭“前期”已存在明顯的呼吸肌疲勞,但尚未達(dá)到呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn),PaO2≥60mmHg第5頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥(二)慢性呼吸衰竭:COPD引起者成人呼吸窘迫綜合癥(ARDS):早期SARS心源性肺水腫呼吸睡眠暫停肺間質(zhì)纖維化第6頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三急性呼吸衰竭PaCO2>45mmHgPH<7.10,>7.34PaO2/FiO2<200呼吸頻率>24次/分，輔助肌參與，反向呼吸無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用指征（1）第7頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三慢性呼吸衰竭PaCO2>45mmHg限制性通氣障礙夜間低通氣，呼吸暫停，晨起頭痛，白天嗜睡無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用指征(2)第8頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣

應(yīng)用指征的對(duì)比有創(chuàng)嚴(yán)重的呼吸衰竭危及生命的情況多器官功能損害自我保護(hù)能力差無創(chuàng)早期的呼吸衰竭生命體征相對(duì)穩(wěn)定全身狀態(tài)比較好自我保護(hù)能力較好第9頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三無創(chuàng)人工通氣的優(yōu)點(diǎn)減少氣管插管及其合并癥

減少病者的痛苦（不適）

無需用鎮(zhèn)靜劑

正常吞咽/進(jìn)食

能講話

生理性咳嗽保留上氣道加溫、濕化和過濾功能

可以使用不同的通氣模式、間歇使用、容易脫機(jī)第10頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三無創(chuàng)通氣的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥

相對(duì)禁忌癥

心跳呼吸停止

氣道分泌物多/排痰障礙

自主呼吸微弱、昏迷嚴(yán)重感染誤吸可能性高

極度緊張合并其他器官功能衰竭（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，消化道大出血/穿孔，嚴(yán)重腦部疾病等）

嚴(yán)重的氧血癥（PaCO2＜45mmHg）/嚴(yán)重酸中毒（pH≤7.20）

面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形（正壓通氣）近期上腹部手術(shù)后（尤其是需要嚴(yán)格胃腸減壓者）

胸腹部手術(shù)后創(chuàng)傷（胸外負(fù)壓通氣）

嚴(yán)重肥胖不合作

上氣道阻塞第11頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三V60呼吸機(jī)絕對(duì)禁忌癥缺少自主呼吸驅(qū)動(dòng)不能維護(hù)氣道通暢或分泌物充分清潔存在胃內(nèi)容物吸入危險(xiǎn)急性鼻竇炎或中耳炎血壓過低未經(jīng)過治療的百日咳流鼻血第12頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三呼吸機(jī)通氣模式

S（自主呼吸模式）

T（時(shí)間控制呼吸模式）

S/T(自主/控制自動(dòng)切換呼吸模式）PCV（壓力控制模式）

CPAP（持續(xù)氣道正壓）

AVAPS(平均容量保證壓力支持）

PVA（成比例輔助通氣模式）第13頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三S模式1.呼吸完全由患者觸發(fā);2.每次自主呼吸都觸發(fā)IPAP及EPAP的壓力支持。T模式1.呼吸完全由呼吸機(jī)決定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸機(jī)決定。第14頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三S/T模式

1.在自主呼吸時(shí)以S模式進(jìn)行;2.在所設(shè)定時(shí)間內(nèi)無自主呼吸則行強(qiáng)制通氣(T)。

該模式是治療呼吸衰竭的常用模式第15頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三CPAP模式：是在有足夠自主呼吸的條件下，在整個(gè)呼吸周期中對(duì)氣道施加一定正壓的一種通氣模式。

PC模式：除觸發(fā)有患者自己同時(shí)也可由機(jī)械外，其他工作狀態(tài)同T模式。第16頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三AVAPS：在S、T、S/T和PC模式中，附件模式。PAV模式：按照患者瞬間吸氣力的大小，成比例地提供同步壓力支持和幫助。第17頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置IPAP

是主要工作參數(shù)，設(shè)置原則是從低到高，逐漸上升，IPAP設(shè)置過高，初期患者不能接受，多數(shù)患者最好從12cmH2O開始逐漸增加，IPAP最高設(shè)置可達(dá)到21--30cmH2O。范圍:4~40cmH2O（理想12~16cmH2O）

初設(shè):12cmH2O,逐漸升高.

原則:以最低的IPAP,使PaO2＞50mmHg,SaO2＞90%第18頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置EPAP

也是重要工作參數(shù)，主要有利于預(yù)防肺泡萎陷和抵消PEEPi,設(shè)置原則是從低到高，可以從2—4cmH2O開始，逐漸上升，設(shè)置水平高低主要依據(jù)肺泡膨脹與PEEPi的高低作用:保持呼氣時(shí)肺泡開放,促進(jìn)氧合范圍:4~25cmH2O

初設(shè)4~8cmH2O第19頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置EPAP

慢性呼吸衰竭,有內(nèi)源性呼氣末正壓存在(PEEPi),設(shè)定EPAP為4~7cmH2O便可.

急性呼吸衰竭(ARDS)EPAP＞

10cmH2O第20頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置與呼吸頻率（RR）和吸/呼(I:E)密切相關(guān)，設(shè)置和調(diào)整需要兼顧RR和I:E，此外，Ti主要是影響吸入氧氣的分布和彌散，設(shè)置于調(diào)整時(shí)，同時(shí)需要考慮缺氧的糾正情況。一般能維持較好的氧合狀態(tài)，RR<16次/分、I:E為1:1.2或以上的Ti，就是比較適當(dāng)?shù)腡i。I:E調(diào)整范圍一般是1:2.5-3

吸氣時(shí)間（Ti)：輸送所需氣體的時(shí)間第21頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置吸氣壓力上升時(shí)間（升壓時(shí)間）與Ti相仿，也是用來控制吸/呼（I:E）與改善氧合狀況，設(shè)置時(shí)應(yīng)兼顧氧氣吸入和二氧化碳排出。

范圍1—5（1最快，常規(guī)選3）第22頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置呼吸頻率

正常水平是12—16次/分，有氣道阻力的患者，RR應(yīng)盡可能的慢，甚至可低于10—12次/分；有嚴(yán)重肺順應(yīng)性下降的患者，RR可適當(dāng)增加至16—24次/分。（通常不主張以提高RR方式，來改善缺氧和增加通氣量。自主性RR增加，通常意味著某種組織缺氧因素存在，需要仔細(xì)分析與判斷，并及時(shí)處理）第23頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置吸氧濃度（FiO2)

小于60%是最安全的參數(shù)，但病情需要時(shí)可以提FiO2至100%，一旦缺氧糾正應(yīng)及時(shí)下調(diào)FiO2至<60%水平。第24頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置潮氣量

潮氣量的設(shè)定是機(jī)械通氣時(shí)首先要考慮的問題。容量控制通氣時(shí)，潮氣量設(shè)置的目標(biāo)是保證足夠的通氣，并使患者較為舒適。成人潮氣量一般為5～15ml/kg，8～12ml/kg是最常用的范圍。第25頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置參考漏氣量第26頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三漏氣接頭一次性漏氣接頭WhisperSwivelII靜音漏氣接頭PEV平臺(tái)漏氣閥第27頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三

機(jī)械通氣15～30分鐘后，應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓和pH值，進(jìn)一部調(diào)整機(jī)械通氣頻率。另外，機(jī)械通氣頻率的設(shè)置不宜過快，以避免肺內(nèi)氣體閉陷、產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓。一旦產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓，將影響肺通氣/血流，增加患者呼吸功，并使氣壓傷的危險(xiǎn)性增加。

注意：第28頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三療效判定---有效的指標(biāo)數(shù)分鐘可見PaO2上升呼吸困難減輕呼吸頻率減慢PaO2＞

50mmHg或SaO2＞90%心率下降,血壓穩(wěn)定第29頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三療效判定---PaO2相對(duì)禁忌癥:PaO2＜

45mmHg以PaO2＞

50mmHg為有效指標(biāo)第30頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三療效判定---可能無效的指征嚴(yán)重的呼吸衰竭肺感染未控制氣道分泌物多/排痰困難不合作第31頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三

應(yīng)用無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用的策略

積極的常規(guī)治療鼻/面罩通氣1-2小時(shí)后如無改善氣管插管和有創(chuàng)通氣常規(guī)脫機(jī)面罩無創(chuàng)通氣協(xié)助脫機(jī)第32頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三治療的時(shí)間和療程尚未有明確的標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)每次用3-6小時(shí)，每天1-3次。也有報(bào)導(dǎo)夜間睡眠時(shí)應(yīng)用。急性呼吸衰竭治療3-7天，慢性呼吸衰竭可長(zhǎng)期應(yīng)用。第33頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三無創(chuàng)正壓通氣參數(shù)的常用參考值

參數(shù)

常用值潮氣量5—10ml/Kg呼吸頻率10—20次/分（12—16次/分）漏氣量小于60L/min（理想30左右）O2%40%--60%吸呼比1:2.5—3升壓時(shí)間1—5（一般調(diào)3）吸氣壓力(IPAP)10—20cmH2O（理想12—16cmH2O）呼氣壓力（EPAR）4—6cmH2O（Ⅰ型呼吸衰竭時(shí)用4-8cmH2O）第34頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三COPD、ARDS、肺間質(zhì)纖維化參數(shù)調(diào)整COPD:氣道阻力高：因而所需IPAP也較高內(nèi)源性PEEP：在呼氣末肺泡均過度充氣，僅需低的EPAP，3-5cmH2OⅡ型呼吸衰竭：低FiO2ARDS:氣道阻力低：所需IPAP低肺泡萎陷：高的EPAP，10-15cmH2OⅠ型呼吸衰竭：高的FiO2肺間質(zhì)纖維化:氣道阻力低：IPAP低肺泡纖維化致擴(kuò)張受限：EPAP略高主要為低氧血癥：較高的FiO2第35頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三連接方式口鼻面罩鼻罩鼻塞管后含管頭罩或頭盔第36頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三頭帶、頭帽多次性頭帶藍(lán)帽八角頭帶一次性頭帶第37頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三準(zhǔn)備好呼吸機(jī)的附件如:管道、漏氣

接頭、測(cè)壓管、鼻/面罩、頭罩。上機(jī)前呼吸機(jī)的準(zhǔn)備工作第38頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三第39頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三上機(jī)前呼吸機(jī)的準(zhǔn)備工作檢查呼吸機(jī)裝機(jī)內(nèi)容:主機(jī)與支架安裝是否穩(wěn)固、是否安裝濕化器和濕化器插頭、是否安裝高壓氧氣接入管、是否安裝干凈濾膜。正確安裝濕化器加無菌蒸餾水至刻度線。正確連接管道。連接電源打開呼吸機(jī)開關(guān)測(cè)試呼吸機(jī)功能檢查呼吸機(jī)管道有無漏氣、呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常等。第40頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三通氣前準(zhǔn)備工作心理疏導(dǎo)：在使用無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣前，必須向患者及其家屬詳細(xì)介紹該項(xiàng)治療的重要性，指導(dǎo)其在使用過程中如何有效配合，消除其對(duì)無創(chuàng)呼吸機(jī)的恐懼心理(尤其是初次使用者)，使其積極配合治療保持呼吸道通暢：上機(jī)前及時(shí)清除患者口鼻腔、咽喉部痰液和分泌物，是防止窒息的關(guān)鍵。管道的檢查：檢查呼吸機(jī)各參數(shù)調(diào)節(jié)是否恰當(dāng)，各處連接是否良好，呼吸機(jī)管道是否扭曲、受壓、脫落，頭帶有無過松過緊，氧氣管是否連接良好，濕化瓶?jī)?nèi)水溫是否適宜，水溫在30-35℃，水量是否適當(dāng)，濕化器內(nèi)無菌蒸餾水至標(biāo)線處。第41頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三無創(chuàng)通氣中的護(hù)理工作呼吸道的護(hù)理

濕化

長(zhǎng)期使用無創(chuàng)通氣造成口咽部干燥不適，氧氣應(yīng)濕化加溫。因呼衰患者多有黏稠痰液，濕化器內(nèi)如果水少，寒冷季節(jié)水溫又低，氧氣則濕化加溫不夠致使氣道干燥纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，痰液排出不暢，痰稠結(jié)痂又阻于氣道，嚴(yán)重影響通氣功能，致使呼衰進(jìn)一步惡化。所以對(duì)痰多、不易排出患者可進(jìn)行氧啟動(dòng)霧化吸入，也可調(diào)節(jié)濕化器，增加氣體溫度，可有效減輕患者咽部不適，同時(shí)稀釋了呼吸道內(nèi)分泌物，以利痰液排出，并可減少肺部感染發(fā)生。第42頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三吸痰

慢性呼衰患者由于呼吸道黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)減弱、長(zhǎng)期慢性缺氧、呼吸困難、體質(zhì)衰弱、進(jìn)食差、意識(shí)障礙等原因致無力自行咳出痰液，痰液阻塞氣道，嚴(yán)重影響通氣功能，應(yīng)鼓勵(lì)并指導(dǎo)協(xié)助助患者排痰，定時(shí)協(xié)助患者翻身，有效拍背，必要時(shí)吸痰，但應(yīng)注意將口鼻腔分開吸，以免造成菌群移位，引起呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。臥位故應(yīng)給予患者適當(dāng)?shù)捏w位，可取半臥位、坐位等，要點(diǎn)在于使頭、頸、肩在同一水平，頭稍向后仰，以有效開放氣道，保持呼吸道通暢，注意防止枕頭過高，影響氣流通過而降低療效。第43頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三面罩的護(hù)理

面罩上的橡皮筋要松緊適度。太松面罩易掉，造成漏氣，血氧飽和度下降，導(dǎo)致病情變化；太緊則造成皮膚壓傷，大多數(shù)患者年老體弱，皮膚免疫力相對(duì)較低。持續(xù)使用呼吸機(jī)或系帶牽拉過緊，使鼻梁、鼻翼兩側(cè)血液循環(huán)長(zhǎng)期受壓，出現(xiàn)循環(huán)障礙，造成皮膚紅腫、疼痛，甚至破潰。所以對(duì)持續(xù)使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的患者在使用前預(yù)防性給予超薄壓瘡貼貼于易受壓部位，或者每隔4h放松1次，每次15~30min，并對(duì)局部皮膚按摩，在鼻翼兩側(cè)涂凡士林，減少摩擦和損傷。如出現(xiàn)破潰，可用金霉素眼膏或百多邦軟膏外涂，注意保持局部清潔，定時(shí)換藥，防止繼發(fā)感染。第44頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三腹脹的護(hù)理

腹脹腹脹是使用無創(chuàng)呼吸機(jī)患者最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在21%~46%，同時(shí)還產(chǎn)生誤咽。護(hù)士應(yīng)遵守預(yù)防為主、盡早處理的原則,在使用呼吸機(jī)前，對(duì)患者提前進(jìn)行正確呼吸方法指導(dǎo)，囑其閉口盡可能深慢呼吸，用鼻吸氣，用口呼氣，呼氣時(shí)間盡可能長(zhǎng)，慢慢調(diào)節(jié)自己的呼吸，并減少吞咽動(dòng)作,可以減少氣體進(jìn)入胃腸道。對(duì)于出現(xiàn)胃腸道脹氣的患者，則協(xié)助順時(shí)針按摩腹部，指導(dǎo)其飲食宜清淡易消化,或可用小茴香或芒硝熱敷腹部，以刺激腸蠕動(dòng)，減輕腹脹。必要時(shí)留置胃管，行胃腸道減壓或負(fù)壓引流。第45頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三飲食的護(hù)理

呼衰患者機(jī)體內(nèi)蛋白分解代謝增高，儲(chǔ)存脂肪功能降低，使呼吸肌體縮力和持久力降低，所以對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求更高。宜給予高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化的食物，但需避免糖分的過多攝入，因?yàn)檫^多攝入糖使二氧化碳產(chǎn)量增加，加重呼吸衰竭。每日補(bǔ)充2500~3000ml的水分，可使痰液稀釋，易于排出。如出現(xiàn)腹脹，應(yīng)給予流質(zhì)或半流質(zhì)第46頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三基礎(chǔ)護(hù)理

定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，觀察患者面色缺氧改善情況，定期監(jiān)測(cè)血?dú)猓鶕?jù)血?dú)馇闆r調(diào)整氧流量，注意抽血部位皮膚的護(hù)理，老年患者凝血時(shí)間延長(zhǎng)，按壓10min以上，以免造成抽血部位發(fā)紺、淤斑。另外，因呼吸機(jī)不斷大流量送氣，氣體帶動(dòng)水分蒸發(fā)流失，故患者在使用呼吸機(jī)期間易出現(xiàn)口咽干燥，甚至出現(xiàn)口腔潰瘍或糜爛。第47頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三基礎(chǔ)護(hù)理

因此，須注意氣道濕化，定期濕潤(rùn)口唇，預(yù)防口腔感染，重視口腔護(hù)理非常重要。根據(jù)口腔ph值選用漱口液，每天3次漱口，不能自理的患者每日2次口腔護(hù)理。減輕口咽部不適，協(xié)助患者在間歇期多飲水、勤漱口；對(duì)于生活不能自理者要加強(qiáng)口腔護(hù)理，并密切觀察患者口腔有無黏膜潰瘍、糜爛等并發(fā)癥。第48頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三生活護(hù)理

應(yīng)用機(jī)械通氣后，患者生活自理能力下降，這要求護(hù)士加強(qiáng)巡視，建立有效溝通方式，正確判斷患者眼神、表情以及手勢(shì)所要表達(dá)的含義。做到適時(shí)飲水，及時(shí)排痰，給予患者舒適的體位，增加與患者溝通交流時(shí)間，使患者盡量滿意，愉快進(jìn)行治療。第49頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三心理護(hù)理

呼衰是一種慢性病，病程長(zhǎng)，患者體質(zhì)差，反復(fù)發(fā)作，因而患者常出現(xiàn)焦慮情緒，對(duì)疾病治療失去信心；有些患者不能適應(yīng)呼吸機(jī)，造成人機(jī)對(duì)抗反而加重病情，造成恐懼心理。上機(jī)前一定先和患者做模擬訓(xùn)練，使患者呼吸能跟隨機(jī)器同步，同時(shí)使患者充分認(rèn)識(shí)到無創(chuàng)通氣具有優(yōu)于有創(chuàng)通氣的諸多優(yōu)點(diǎn)

第50頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三不良反應(yīng)及其對(duì)策呼吸不同步

可導(dǎo)致胸悶、氣促等,選擇密封性好的面罩,避免漏氣,合理地選擇通氣方式和參數(shù),對(duì)多數(shù)患者可解決此問題。第51頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三不良反應(yīng)及其對(duì)策面罩壓迫不適

要選用氣墊或硅膠墊罩,選擇合適的形狀和尺寸,減輕局部