新生兒復(fù)蘇指南

關(guān)于新生兒復(fù)蘇指南第1頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三前言新生兒窒息是導(dǎo)致全世界新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織2005年的統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，每年400萬(wàn)的新生兒死亡中約有100萬(wàn)死于新生兒窒息，占1/4。第2頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三前言考慮到運(yùn)用當(dāng)代先進(jìn)的科學(xué)手段進(jìn)行復(fù)蘇，可以大大減少新生兒窒息導(dǎo)致的死亡和各種并發(fā)癥的發(fā)生。1987年美國(guó)新生兒學(xué)會(huì)（AAP）和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）開(kāi)發(fā)了新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目（NRP）并向全世界推廣，大大降低了新生兒窒息的死亡率和傷殘率。第3頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三前言在中國(guó)，根據(jù)我國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)顯示：2005年新生兒死亡率為19.0‰。新生兒前三位的死因分別為：早產(chǎn)和低出生體重、窒息、肺炎，窒息占第二位。2005年統(tǒng)計(jì)5歲以下兒童因出生窒息死亡的比例為20.5%，為第二大致死原因。

第4頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三前言為了降低我國(guó)新生兒窒息的死亡率和傷殘率，中國(guó)衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司、中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)和強(qiáng)生兒科研究院、美國(guó)兒科學(xué)會(huì)共同合作，在中國(guó)建立了新生兒窒息復(fù)蘇項(xiàng)目，該項(xiàng)目已進(jìn)行了5年，取得了很大成績(jī)，降低了我國(guó)新生兒窒息的死亡率，去年的總結(jié)大會(huì)決定項(xiàng)目再繼續(xù)進(jìn)行5年。第5頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三前言為指導(dǎo)新生兒復(fù)蘇，美國(guó)新生兒學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)制訂了新生兒復(fù)蘇指南，并在循證醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)上定期修改。我國(guó)新生兒窒息復(fù)蘇項(xiàng)目的培訓(xùn)工作采用了美國(guó)新生兒學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)制訂的新生兒復(fù)蘇指南和教材，并結(jié)合中國(guó)國(guó)情進(jìn)行了修改，制定了新的中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南，刊登在《中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志》2001年第七期。第6頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三本次培訓(xùn)背景新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目需不斷復(fù)訓(xùn)的要求新的指南需要學(xué)習(xí)本地區(qū)近期發(fā)生多起因窒息致新生兒死亡的病例，并由此引發(fā)了不小的糾紛，衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)對(duì)此非常重視，指示必須盡快加強(qiáng)培訓(xùn)。第7頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三新的指南目標(biāo)和原則1.確保每次分娩時(shí)至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)。（現(xiàn)在能做到嗎？將來(lái)如何？）2.加強(qiáng)產(chǎn)兒科合作：①高危分娩前討論；②兒科醫(yī)生產(chǎn)床前等待分娩及實(shí)施復(fù)蘇；③負(fù)責(zé)復(fù)蘇后新生兒監(jiān)護(hù)和查房。（識(shí)別高危，合理安排—把握好叫兒科醫(yī)師的度）第8頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三需要復(fù)蘇的相關(guān)危險(xiǎn)因素（產(chǎn)前）產(chǎn)婦有糖尿病妊娠高血壓胎兒貧血或同種免疫病既往死胎或新生兒死亡史妊娠中、后期出血孕婦感染孕婦心、腎、肺等疾病羊水過(guò)多、過(guò)少胎膜早破胎兒水腫過(guò)期妊娠多胎妊娠胎兒大小與孕期不符孕婦用藥、吸毒胎兒畸形或異常胎動(dòng)減弱無(wú)產(chǎn)前檢查年齡﹤16歲或﹥35歲第9頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三需要復(fù)蘇的相關(guān)危險(xiǎn)因素（產(chǎn)時(shí)）急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)鉗或胎吸助產(chǎn)臀先露或其他異常先露早產(chǎn)急產(chǎn)羊膜炎胎膜早破（超18小時(shí)）滯產(chǎn)（超過(guò)24小時(shí)）第二產(chǎn)程延長(zhǎng)（超2h）巨大兒持續(xù)胎兒心動(dòng)過(guò)緩胎心圖形可疑產(chǎn)婦使用全身麻醉劑子宮強(qiáng)直性收縮產(chǎn)前4h內(nèi)用過(guò)麻醉藥羊水胎糞污染臍帶脫垂胎盤早剝前置胎盤明顯的產(chǎn)時(shí)出血第10頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三新的指南目標(biāo)和原則3.在衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)的干預(yù)下將復(fù)蘇指南及常規(guī)培訓(xùn)制度化，以進(jìn)行不斷的培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)、定期考核，并配備復(fù)蘇器械；各級(jí)醫(yī)院須建立有行政管理人員、產(chǎn)科、兒科醫(yī)師、助產(chǎn)士及麻醉師組成的院內(nèi)復(fù)蘇領(lǐng)導(dǎo)小組。第11頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三新的指南目標(biāo)和原則4.在ABCDE復(fù)蘇原則下，新生兒復(fù)蘇分為4個(gè)步驟：①快速評(píng)估和初步復(fù)蘇；②正壓通氣和氧飽和度監(jiān)測(cè)；③氣管插管和胸外按壓；④藥物和（或）擴(kuò)容。第12頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、復(fù)蘇準(zhǔn)備（人員和器械）1.每次分娩時(shí)有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，其職責(zé)是照顧新生兒。2.復(fù)蘇1名嚴(yán)重窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士各1名（復(fù)蘇小組）3.多胎分娩的每個(gè)新生兒都應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。4.復(fù)蘇小組每位成員需有明確的分工，均應(yīng)具備熟練的復(fù)蘇技術(shù)。5.新生兒復(fù)蘇設(shè)備和藥品齊全，單獨(dú)存放，功能良好。（細(xì)節(jié)決定成?。┑?3頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、復(fù)蘇的基本程序評(píng)估-決策-措施的基本程序貫穿于整個(gè)復(fù)蘇過(guò)程且不斷重復(fù)：

評(píng)估

措施決策

第14頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三復(fù)蘇的基本程序評(píng)估主要基于3個(gè)體征：呼吸、心率、氧飽和度。通過(guò)評(píng)估這3個(gè)體征的每一項(xiàng)來(lái)確定每一個(gè)步驟是否有效，其中，心率是3個(gè)體征中權(quán)重最大的一個(gè)，對(duì)決定進(jìn)入下一步驟最重要。第15頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三復(fù)蘇的步驟（一.快速評(píng)估）出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)：①足月嗎？②羊水清嗎？③有哭聲或呼吸嗎？④肌張力好嗎？以上4項(xiàng)中有1項(xiàng)為“否”，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇。第16頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三復(fù)蘇的步驟（二.初步復(fù)蘇）1.保暖2.體位3.吸引4.擦干5.刺激第17頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三保暖：輻射臺(tái)（預(yù)熱）；極低體重兒可將頭部以下的軀體和四肢放在清潔的塑料袋內(nèi)或蓋塑料薄膜置于輻射臺(tái)上。體位：頭部輕度仰伸位（鼻吸氣位）。吸引：用吸球或吸管（12F或14F）清理分泌物，先口咽后鼻腔。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時(shí)間（﹤10s），負(fù)壓不超過(guò)100mmHg。第18頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三羊水胎糞污染時(shí)的處理：有活力-初步復(fù)蘇，無(wú)活力，采用胎糞吸引管進(jìn)行氣管內(nèi)吸引。第19頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三擦干：快速擦干全身后拿開(kāi)濕毛巾。刺激：用手拍打或用手指輕彈新生兒足底或摩擦背部2次，以誘發(fā)自主呼吸，若無(wú)效，表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓通氣。第20頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三有關(guān)用氧的推薦縣以上醫(yī)療單位在產(chǎn)房添置空氧混合儀和脈搏氧飽和度儀。無(wú)論足月或早產(chǎn)兒正壓通氣均要在脈氧儀的監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。足月兒可用空氣復(fù)蘇，早產(chǎn)兒開(kāi)始給30%～40%的氧，用空氧混合儀根據(jù)氧飽和度調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度達(dá)到目標(biāo)值。自動(dòng)充氣式氣囊去除儲(chǔ)氧袋（氧濃度為40%）。有效通氣90秒心率不增加或氧飽和度增加不滿意，可將氧濃度提高到100%。第21頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三

脈搏氧飽和度測(cè)定儀第22頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三脈搏氧飽和度測(cè)定儀第23頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三空氧混合儀第24頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三第25頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三

脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用新的脈搏氧飽和度儀應(yīng)用了專門為新生兒設(shè)計(jì)的傳感器，可在出生后1-2min內(nèi)提供可靠的讀數(shù)。只要有充足的心排出量和皮膚血流量，它測(cè)量的結(jié)果都是可信的。第26頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三

脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用脈搏氧飽和度儀的傳感器應(yīng)放在動(dòng)脈導(dǎo)管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中間表面。）在將脈搏氧飽和度儀的傳感器與儀器連接前先與病人連接將更迅速的產(chǎn)生可信的結(jié)果。第27頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三復(fù)蘇的步驟（三.正壓通氣）復(fù)蘇成功的關(guān)鍵在于建立充分的正壓通氣。指征：①呼吸暫?；虼雍粑?；②心率﹤100次/min。第28頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三氣囊面罩正壓通氣（1）通氣壓力：開(kāi)始20～25cmH2O，少數(shù)病情嚴(yán)重的新生兒可用2～3次30～40cmH2O，以后維持在20cmH2O。（2）通氣頻率：40～60次/min(胸外按壓時(shí)為30次/min)。（3）吸呼比：捏放氣囊的時(shí)間分別為1/3和2/3，操作時(shí)念“捏、放、放或1、2、3，1、2、3”（4）有效的正壓通氣：顯示心率迅速增快，以心率、胸廓起伏、呼吸音及氧飽和度來(lái)評(píng)價(jià)。第29頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三氣囊面罩正壓通氣（4）正壓通氣效果不好的原因：①面罩與面部密閉不夠；②氣道阻塞（可調(diào)整頭位，清除分泌物，使新生兒的口張開(kāi)）；③壓力不夠（氣囊漏氣）。面罩型號(hào)應(yīng)正好封住口鼻，但不能蓋住眼睛或者超過(guò)下頜。第30頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三氣囊面罩正壓通氣（5）經(jīng)30s充分正壓通氣后，如有自主呼吸，且心率≥100次/min，可逐步減少并停止正壓通氣。如自主呼吸不充分，或心率<100次/min，須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管插管實(shí)施正壓通氣（步驟正確仍不改善），并檢查及矯正通氣動(dòng)作。如心率<60次/min，予氣管插管正壓通氣并開(kāi)始胸外按壓。

第31頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三氣囊面罩正壓通氣（6）持續(xù)氣囊面罩正壓通氣（>2min）可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)插入8F胃管，用注射器抽氣和通過(guò)在空氣中敞開(kāi)端口來(lái)緩解。（7）國(guó)內(nèi)使用的新生兒復(fù)蘇囊為自動(dòng)充氣式氣囊（250ml），使用前要檢查減壓閥，有條件最好配備壓力表。自動(dòng)充氣式氣囊不能用于常壓給氧。

第32頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三新生兒復(fù)蘇正壓通氣裝置的改進(jìn)T-組合復(fù)蘇器（T-piece）第33頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三

早產(chǎn)兒的輔助通氣動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明早產(chǎn)兒的肺易被出生后較大的吸氣峰壓（PIP)損傷。大多數(shù)呼吸暫停的早產(chǎn)兒可用的吸氣峰壓為20—25CMH2O，應(yīng)做壓力監(jiān)護(hù)。第34頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三

早產(chǎn)兒的輔助通氣早產(chǎn)兒應(yīng)用正壓通氣時(shí)保持呼氣末正壓（PEEP）能增加功能殘氣量，改善肺順應(yīng)性和氣體交換，對(duì)抗肺損傷。對(duì)復(fù)蘇后有自主呼吸的早產(chǎn)兒，持續(xù)的呼氣末氣道正壓也是有益的。第35頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三T-piece第36頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三T組合復(fù)蘇器（T-piece）是近年來(lái)國(guó)外用的比較多的一種正壓通氣裝置，優(yōu)點(diǎn)單手操作預(yù)設(shè)壓力控制（預(yù)設(shè)PIP和PEEP）可更穩(wěn)定地提供呼氣末正壓（連續(xù)保持）和吸氣峰壓?？裳娱L(zhǎng)供氣時(shí)間（如需）第37頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三正壓通氣的吸氣峰壓吸氣峰壓的監(jiān)護(hù)可以幫助供給肺恒定的膨脹壓，避免不必要的高壓。新指南建議在復(fù)蘇氣囊安裝壓力計(jì)。新指南建議：如果監(jiān)護(hù)壓力，早產(chǎn)兒吸氣峰壓20-25cmH2O可以有效，在某些足月兒可能需要30-40cmH2O。第38頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三正壓通氣的吸氣峰壓如不監(jiān)護(hù)壓力，則最小的吸氣峰壓應(yīng)當(dāng)以達(dá)到使心率增加為標(biāo)準(zhǔn)。如果沒(méi)有獲得心率或胸壁運(yùn)動(dòng)的迅速改善，要提高壓力。第39頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管1.氣管插管的指征：①需要?dú)夤軆?nèi)吸引清除胎糞。②氣囊面罩正壓通氣無(wú)效或需要延長(zhǎng)。③胸外按壓。④經(jīng)氣管注入藥物。⑤特殊復(fù)蘇情況，如先天隔疝或超低出生體重兒。第40頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三表1不同體重氣管導(dǎo)管型號(hào)和插入深度的選擇.新生兒體重（g）導(dǎo)管內(nèi)徑（mm）唇-端距離（cm)a≤10002.56～7～20003.07～8～30003.58～9>30004.09～10.

注：a為上唇至氣管導(dǎo)管管端的距離第41頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三插管成功的秘訣充分暴露聲門（不可上撬鏡片，應(yīng)上提和后拉鏡柄）第42頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三插管是否成功的判斷胸廓起伏對(duì)稱。聽(tīng)診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無(wú)呼吸音無(wú)胃部擴(kuò)張。呼氣時(shí)導(dǎo)管內(nèi)有霧氣。心率、膚色和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)。有條件可使用呼出氣CO2檢測(cè)儀，可有效確定有自主循環(huán)的新生兒氣管插管位置是否正確。第43頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三氣管插管時(shí)的注意點(diǎn)插管不要超過(guò)20秒。如無(wú)法暴露聲門并在20秒內(nèi)插入導(dǎo)管，則撤出喉鏡，用氣囊面罩100%氧正壓人工呼吸使新生兒穩(wěn)定，然后重試。插管前預(yù)輸氧，插管時(shí)輸常壓氧。確定導(dǎo)管已插入氣管是極其重要的。導(dǎo)管插錯(cuò)位置比未插管后果更嚴(yán)重。第44頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三羊水胎糞污染時(shí)的處理（一）有無(wú)“活力”的概念如何使用胎糞吸引管如何清除氣道內(nèi)的胎糞吸出胎糞前刺激呼吸有害無(wú)益第45頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三羊水胎糞污染時(shí)的處理(二）所有分娩中約12%伴有羊水糞染羊水糞染的新生兒中約20-30%氣管內(nèi)存在胎糞MAS是新生兒危重病癥和重要死因第46頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三羊水胎糞污染時(shí)的處理(三）首先評(píng)價(jià)新生兒有無(wú)活力“有活力”的定義是呼吸規(guī)則或哭聲響亮、肌張力好、心率﹥100次/min呼吸不規(guī)則、肌張力低下、心率﹤100次/min三項(xiàng)中有任何一項(xiàng)都為“無(wú)活力”無(wú)活力的新生兒在分娩后呼吸出現(xiàn)前立即對(duì)其氣管進(jìn)行吸引第47頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三羊水胎糞污染的處理(四）插入喉鏡，用12F或14F吸管清潔口腔和后咽部，直至看到聲門將氣管導(dǎo)管插入氣管將氣管導(dǎo)管經(jīng)胎糞吸引管與吸引器相連慢慢退出導(dǎo)管時(shí)進(jìn)行吸引（3-5秒）必要時(shí)重復(fù)操作，直至再無(wú)胎糞吸出或新生兒的心率提示必須盡快進(jìn)行復(fù)蘇吸引后完成初步復(fù)蘇再“評(píng)估”呼吸、心率、氧飽和度（暫無(wú)胎糞吸引管怎么辦？）第48頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三氣管插管的替代裝置

喉罩氣道（LMAs）第49頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三（五）喉罩氣道喉罩氣道是一個(gè)用于正壓通氣的氣道裝置。指征新生兒復(fù)蘇時(shí)如氣囊-面罩通氣無(wú)效，氣管插管失敗或不可行時(shí)，喉罩氣道能提供有效的正壓通氣。小下頜后舌相對(duì)較大，如Robin綜合癥和唐氏綜合征。新生兒體重≥2000g。第50頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三第51頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三喉罩氣道（LMAs）構(gòu)造喉罩氣道是一個(gè)用于正壓人工呼吸的氣道裝置，為一個(gè)帶有邊圈可擴(kuò)張的軟橢圓型罩與彎曲的氣道導(dǎo)管連接。第52頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三方法：用食指將此裝置插入新生兒的口腔并沿其硬腭直到頂端接近食道。當(dāng)喉罩完全插入，打氣使邊圈擴(kuò)張，擴(kuò)張的邊圈覆蓋喉口并封堵住食道。其氣道導(dǎo)管可連接復(fù)蘇囊或呼吸器。喉罩氣道（LMAs）第53頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三對(duì)吸引胎糞、胸外按壓時(shí)或氣管內(nèi)給藥時(shí)是否可用喉罩氣道尚無(wú)評(píng)估。喉罩氣道（LMAs）第54頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三（六）、胸外按壓何時(shí)開(kāi)始胸外按壓如何進(jìn)行按壓（部位、深度、頻率、手法）如何將胸外按壓與正壓人工呼吸配合進(jìn)行何時(shí)停止胸外按壓第55頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三胸外按壓的指證指征：充分正壓通氣30s后心率<60次/min.須在正壓通氣同時(shí)進(jìn)行胸外按壓。胸外按壓是指有節(jié)奏地按壓胸骨以達(dá)到：①按壓脊柱上方的心臟；②增加胸腔內(nèi)的壓力；③促進(jìn)身體重要器官的血液循環(huán)。胸外按壓時(shí)應(yīng)氣管插管進(jìn)行正壓通氣。第56頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三胸外按壓如何操作兩種方法：拇指法，雙指法（要求垂直用力）按壓部位：新生兒兩乳頭連線中點(diǎn)的下方，胸骨體下1/3處。按壓的深度：使胸骨下陷約前后胸直徑1/3的深度，兩次按壓之間手指不得離開(kāi)胸部。頻率：每3次胸外按壓后，正壓人工呼吸1次，4個(gè)動(dòng)作2秒鐘。按壓與通氣須默契配合：按壓與通氣比例為3:1，即每分鐘90次按壓和30次呼吸，約120個(gè)動(dòng)作。每個(gè)動(dòng)作約0.5,2s內(nèi)3次胸外按壓加1次正壓通氣。如心率﹥60次/min，則停止按壓。第57頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三（七）復(fù)蘇時(shí)的藥物使用藥物的品種何時(shí)給藥何處給藥如何給腎上腺素如何擴(kuò)容第58頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三復(fù)蘇時(shí)可使用的藥物ABCD中絕大多數(shù)只需ABC，﹤2‰新生兒需要用藥產(chǎn)房用于復(fù)蘇的藥物僅限于腎上腺素、擴(kuò)容劑，且應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。心動(dòng)過(guò)緩?fù)ǔＪ且蚍尾砍溆怀浞只驀?yán)重缺氧，此時(shí)最重要的是充分正壓人工通氣。新生兒復(fù)蘇時(shí)一般不推薦使用碳酸氫鈉。第59頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三1.腎上腺素的使用指征：心搏停止或在30s的正壓通氣和胸外按壓后，心率持續(xù)<60次/min。注意：在建立充分的通氣之前不要使用腎上腺素。第60頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三腎上腺素：使用方法推薦濃度：1:10000用藥途徑：首選靜脈（臍靜脈最佳），其次氣管導(dǎo)管。推薦劑量：靜脈：0.1-0.3ml/kg，氣管導(dǎo)管內(nèi)：0.5-1ml/kg。推薦準(zhǔn)備：靜脈：備于1ml注射器內(nèi)，氣管內(nèi)：備于3-5ml注射器內(nèi)。推薦給藥速度：快速—盡可能快第61頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三擴(kuò)容劑用藥指征對(duì)新生兒復(fù)蘇反應(yīng)不良（因低血容量）呈現(xiàn)休克的表現(xiàn)合并有胎兒失血的病史第62頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三擴(kuò)容劑的選擇生理鹽水（在產(chǎn)房首選）乳酸鹽林格氏液Rh陰性的同型血或O型紅細(xì)胞懸液（大量失血時(shí)）第63頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三擴(kuò)容的劑量和用法推薦溶液：生理鹽水推薦劑量：10ml/kg推薦途徑：臍靜脈推薦準(zhǔn)備：將估計(jì)的容量置于大注射器內(nèi)推薦給藥速度：10min以上第64頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三臍靜脈插管臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑，用于注射腎上腺素以及擴(kuò)容劑?？刹迦?.5F或5F的不透射線的臍靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端應(yīng)僅達(dá)皮下進(jìn)入靜脈，輕輕抽吸就有回血。插入過(guò)深，則高滲透性和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟。務(wù)必避免將空氣推入臍靜脈。第65頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三

正壓通氣不能產(chǎn)生肺部充分通氣的特殊復(fù)蘇情況

如按復(fù)蘇流程規(guī)范復(fù)蘇，新生兒心率、膚色和肌張力狀況應(yīng)有改善。如無(wú)良好的胸廓運(yùn)動(dòng)，未聽(tīng)及呼吸聲，可能有以下問(wèn)題(表2)。新生兒持續(xù)紫紺或心動(dòng)過(guò)緩，可能為先天性心臟病。此類患兒很少在出生后立即發(fā)病，所有無(wú)法成功復(fù)蘇的原因幾乎都是通氣問(wèn)題。第66頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三表2新生兒復(fù)蘇的特殊情況.情況病史/臨床病癥措施.氣道機(jī)械性阻塞胎糞或黏液阻塞胎糞污染羊水/胸廓運(yùn)動(dòng)不良?xì)夤軐?dǎo)管吸引胎糞/正壓通氣后鼻孔閉鎖哭時(shí)紅潤(rùn)，安靜時(shí)紫紺口腔氣道，氣管插管咽部氣道畸形（Robin綜合征）舌后墜進(jìn)入咽喉上方將其堵塞，俯臥體位，后鼻咽插管空氣進(jìn)入困難或喉罩氣道肺功能損害氣胸

呼吸困難，雙肺呼吸音不對(duì)稱胸腔穿刺術(shù)持續(xù)紫紺/心動(dòng)過(guò)緩胸腔積液呼吸音減低立即插管持續(xù)紫紺/心動(dòng)過(guò)緩胸腔穿刺術(shù)，引流放液先天性膈疝雙肺呼吸音不對(duì)稱氣管插管持續(xù)紫紺/心動(dòng)過(guò)緩，舟狀腹插入胃管心臟功能損害先天性心臟病持續(xù)紫紺/心動(dòng)過(guò)緩診斷評(píng)價(jià)胎兒失血/母出血蒼白，對(duì)復(fù)蘇反應(yīng)不良擴(kuò)容，可能包括輸血.

第67頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)復(fù)蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險(xiǎn)，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù)，包括:(1)體溫管理。(2)生命體征監(jiān)測(cè)。(3)早期發(fā)生并發(fā)癥。繼續(xù)監(jiān)測(cè)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定包括氧飽和度、心率、血壓、紅血球壓積、血糖、血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)等。復(fù)蘇后立即進(jìn)行血?dú)夥治?，有助于估?jì)窒息的程度。即時(shí)對(duì)腦、心、肺、腎及胃腸等器官功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，早期發(fā)生異常并適當(dāng)干預(yù)，以減少窒息造成的死亡和傷殘。一旦完成復(fù)蘇，為避免血糖異常，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖，低血糖者靜脈給予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性腦病，有條件的單位可給予亞低溫治療。第68頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三早產(chǎn)兒復(fù)蘇應(yīng)注意的問(wèn)題極低體重兒有80%～90%需要復(fù)蘇注意保暖：①升高產(chǎn)房室溫；②預(yù)熱輻射臺(tái)；③多層毯子下放加熱墊；④塑料袋包裹軀體。吸氧濃度：使氧飽和度維持在85%～95%?？昭趸旌掀?，脈氧儀。盡量避免使用100％濃度的氧。第69頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三通氣壓力：PIP：20～25cmH2O，PEEP4～6cmH2O。指南推薦使用Ｔ-組合復(fù)蘇器。減少腦損傷：①輕柔的對(duì)待早產(chǎn)兒；②避免將早產(chǎn)兒擺成頭低位（垂頭仰臥位）；③避免過(guò)高的正壓或CPAP。早產(chǎn)兒復(fù)蘇應(yīng)注意的問(wèn)題第70頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三新生兒復(fù)蘇流程圖的變遷第71頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三2005指南2010指南

第72頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三第73頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三新流程圖的主要修改初步復(fù)蘇后如心率、呼吸正常，僅有紫紺，不再常壓給氧，如持續(xù)紫紺或呼吸困難給清理氣道，監(jiān)測(cè)氧飽和度，考慮給CPAP。正壓通氣后如心率<100次/min，矯正通氣步驟，如<60次/min，考慮氣管插管正壓通氣并配合進(jìn)行胸外按壓。第74頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三第六版新生兒復(fù)蘇流程圖的特點(diǎn)1.不再評(píng)估羊水污染與否2.不再評(píng)估紫紺，而是采用脈氧儀3.方框里不再標(biāo)*號(hào)，但氣管插管指證未變4.提出了呼吸費(fèi)力概念（laboredbreathing)5.提出了采用CPAP6.強(qiáng)調(diào)PPV時(shí)步驟要正確7.明確表述胸外按壓前要?dú)夤懿骞?.復(fù)蘇后護(hù)理表述由3個(gè)變?yōu)?個(gè)框9.時(shí)間表述由3個(gè)30秒變?yōu)?個(gè)30秒10.給出了生后5分鐘氧飽和度正常值11.強(qiáng)調(diào)靜脈給腎上腺素第75頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三新生兒復(fù)蘇指南的變更要點(diǎn)第76頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三

1.脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用新指南強(qiáng)調(diào)脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用，脈搏氧飽和度儀既可測(cè)量心率，又可經(jīng)皮測(cè)量氧飽和度。許多研究都證明了脈搏氧飽和度儀在新生兒復(fù)蘇中應(yīng)用的可行性。對(duì)需要復(fù)蘇或呼吸支持或兩者皆需要的新生兒應(yīng)當(dāng)應(yīng)用脈搏氧飽和度儀。

JPediatr.2008;152:756–760第77頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三2.關(guān)于是否用100%氧的討論近年來(lái)人們關(guān)注100%氧對(duì)呼吸生理、腦血循環(huán)的潛在不利影響及氧自由基的潛在組織損害。國(guó)外不少單位對(duì)復(fù)蘇時(shí)正壓通氣應(yīng)用100％氧和21％氧（空氣），進(jìn)行了臨床和動(dòng)物試驗(yàn)的對(duì)照研究。第78頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三2005NRP指南建議當(dāng)前的證據(jù)不足以解決新生兒復(fù)蘇的用氧問(wèn)題仍提出：足月新生兒復(fù)蘇，如需要正壓通氣時(shí)仍推薦100%氧，也可用低濃度（少于100%）氧。如果復(fù)蘇時(shí)不能得到氧，可用空氣進(jìn)行正壓通氣。如果復(fù)蘇開(kāi)始用低于100%的氧，生后90秒沒(méi)有改善，氧濃度應(yīng)當(dāng)加到100%。第79頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三新的結(jié)論和建議有明顯的證據(jù)說(shuō)明足月和近足月兒窒息用空氣復(fù)蘇比用100%氧復(fù)蘇能減少新生兒的死亡率。新指南推薦足月兒復(fù)蘇用空氣。仍提出如果復(fù)蘇開(kāi)始用空氣，復(fù)蘇90秒沒(méi)有改善，氧濃度應(yīng)當(dāng)加到100%。第80頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三3.關(guān)于早產(chǎn)兒復(fù)蘇用空氣和100%氧的研究早產(chǎn)兒更容易受氧自由基的損害，復(fù)蘇時(shí)用氧更要慎重。第81頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床研究早產(chǎn)兒是否可以用空氣復(fù)蘇？早產(chǎn)兒和足月兒出生后的過(guò)渡時(shí)期肺的生理不同，早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟，缺乏肺表面活性物質(zhì)，因此出生后他們面臨的調(diào)整有很大的不同。第82頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三新的指南早產(chǎn)兒復(fù)蘇的給氧建議—開(kāi)始正壓通氣的氧濃度在空氣和100%氧之間（建議濃度為30-40%）—復(fù)蘇時(shí)用空氧混合儀和脈搏氧飽和度測(cè)定儀，應(yīng)用空氧混合儀上調(diào)或下調(diào)給氧濃度，用脈搏氧飽和度儀測(cè)經(jīng)皮氧飽和度，使氧飽和度逐漸增加至出生后導(dǎo)管前氧飽和度正常值（出生4分鐘內(nèi)為80%），當(dāng)氧飽和超過(guò)到95%時(shí)，停止用氧。第83頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三4.正壓通氣的裝置和壓力新生兒的人工通氣可用氣流通氣式氣囊、自動(dòng)充氣式氣囊、或T-組合復(fù)蘇器有效的進(jìn)行。新的指南推薦使用T-組合復(fù)蘇器T-組合復(fù)蘇器的優(yōu)點(diǎn)是可以達(dá)到恒定的吸氣峰壓、呼氣末正壓和更長(zhǎng)久的吸氣操作。

第84頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三

5.胸外按壓2010指南仍推薦復(fù)蘇時(shí)胸外按壓和人工通氣的比率為3:1，因?yàn)橥獾膿p害幾乎總是首要的原因，沒(méi)有證據(jù)改變當(dāng)前應(yīng)用的胸外按壓與人工通氣3:1的比例。如果已知心跳停止是由心臟原因引起，可考慮胸外按壓與人工通氣的較高的比例（15:2）。PediatrCritCareMed.2005;6:293–297第85頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三

胸外按壓新生兒胸外按壓應(yīng)首選拇指法，按壓的位置是胸骨下1/3，按壓的深度是胸廓前后徑的1/3，按壓時(shí)應(yīng)配合充分的通氣。第86頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三

6.氣管插管新的指南指出：在氣管內(nèi)插管和給予正壓通氣后，心率的迅速增加是導(dǎo)管正確插入氣管內(nèi)和供給有效的正壓通氣的最好指標(biāo)。新指南推薦應(yīng)用呼出氣CO2檢測(cè)儀，呼出氣CO2檢測(cè)儀可以有效的確定有自主循環(huán)的新生兒、包括極低出生體重兒氣管插管位置是否正確。

JPerinatol.2001;21:284–287第87頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三CO2

檢測(cè)第88頁(yè)，講稿共98頁(yè)，2023年5月2日，星期三7.氣管插管的替代裝置-喉罩氣道新指南推薦應(yīng)用喉罩氣道，當(dāng)面罩通氣不成功，氣管插管不能進(jìn)行或不成功時(shí)，可用喉罩氣道。喉罩氣道可作為第二通道，成為體重