子宮內(nèi)膜異位癥2

第二十三章

子宮(zǐgōng)內(nèi)膜異位性疾病

子宮(zǐgōng)內(nèi)膜異位癥,簡稱異位癥(endometriosis,EMT)子宮腺肌?。╝denomyosis)第一頁，共五十一頁。編輯課件第一節(jié)子宮(zǐgōng)內(nèi)膜異位癥具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮以外身體(shēntǐ)的其它部位時，稱子宮內(nèi)膜異位癥。第二頁，共五十一頁。編輯課件【發(fā)病率】近年來異位癥的發(fā)病率明顯提高；不孕與盆腔疼痛的患者中發(fā)病率為20％～90％；經(jīng)腹的婦科手術(shù)中，5％～15％患者發(fā)現(xiàn)有此病;76％患者年齡在25～45歲之間；初潮前和絕經(jīng)后用激素(jīsù)替代的女性中有發(fā)病者。第三頁，共五十一頁。編輯課件【病因(bìngyīn)】1.子宮內(nèi)膜種植學說：經(jīng)血逆流經(jīng)血排除受阻醫(yī)源性子宮內(nèi)膜種植2.淋巴(línbā)及靜脈播散學說：3.體腔上皮化生學說：4.誘導(dǎo)學說：5.遺傳學說：第四頁，共五十一頁。編輯課件6.免疫學說：子宮內(nèi)膜碎片逆流入盆腔，未被清除;患者NK細胞和T細胞等毒性作用減弱;內(nèi)膜碎片激活一系列免疫反應(yīng)，使細胞免疫及體液(tǐyè)免疫異常；異位內(nèi)膜的細胞粘附因子（celladhensionmolecules,CAMs)表達異常。第五頁，共五十一頁。編輯課件【病理(bìnglǐ)】

基本病理變化：異位內(nèi)膜隨卵巢(luǎncháo)激素變化而發(fā)生周期性出血，從而導(dǎo)致周圍纖維組織增生和囊腫粘連形成。1.巨檢（1）卵巢異位癥：最多見，典型的病變?yōu)槟夷[型，又稱卵巢巧克力囊腫(Chocolatecyst)。第六頁，共五十一頁。編輯課件（2）宮骶韌帶、直腸子宮陷凹和子宮后壁下段異位癥最多見，稱子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)(jiéjié)(Endometrialnodules)。（3）盆腔腹膜異位癥：分色素沉著型和無色素沉著型兩種。（4）輸卵管及宮頸異位癥：分表淺病灶及深部病灶兩種。（5）其他部為異位癥：闌尾，膀胱，直腸等第七頁，共五十一頁。編輯課件第八頁，共五十一頁。編輯課件第九頁，共五十一頁。編輯課件第十頁，共五十一頁。編輯課件2.鏡檢典型：少見。顯微鏡下有子宮內(nèi)膜腺體，子宮內(nèi)膜間質(zhì)、纖維素、出血4種成分。鏡下檢查的特點：（1）鏡下找到少量內(nèi)膜間質(zhì)細胞；（2）鏡下找到含鐵血黃素細胞；（3）異位子宮內(nèi)膜對卵巢激素有反應(yīng)；（4）異位內(nèi)膜較少發(fā)生(fāshēng)惡變。第十一頁，共五十一頁。編輯課件第十二頁，共五十一頁。編輯課件第十三頁，共五十一頁。編輯課件【臨床表現(xiàn)】1.癥狀（1）疼痛：繼發(fā)性痛經(jīng)是其典型(diǎnxíng)癥狀，且逐年加重；疼痛嚴重程度與病變程度不成正比。第十四頁，共五十一頁。編輯課件（2）不孕：高達40％。原因：盆腔解剖結(jié)構(gòu)異常：盆腔內(nèi)微環(huán)境改變：多種細胞成分增加、減少(jiǎnshǎo)或其活性改變；卵巢功能異常：排卵障礙；黃體分泌不足；未破裂卵泡黃素化綜合癥（luteinizedunrupturedfollicesyndrome,LUFS)。自然流產(chǎn)率增加：與PG升高刺激子宮收縮及干擾受精卵著床有關(guān)。第十五頁，共五十一頁。編輯課件（3）月經(jīng)失調(diào)：（4）性交痛：（5）卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂：（6）盆腔以外異位癥的臨床表現(xiàn)：腸道異位癥泌尿系異位癥：手術(shù)后腹壁疤痕異位癥：身體其他(qítā)部位的異位癥：肺、四肢、腦組織等，極少見。第十六頁，共五十一頁。編輯課件2.體征：典型體征:子宮后傾，活動度差，直腸子宮陷凹、宮骶韌帶(rèndài)或子宮后壁下段觸及痛性結(jié)節(jié)。第十七頁，共五十一頁。編輯課件【診斷(zhěnduàn)】育齡女性有不孕、痛經(jīng)、性交痛或慢性盆腔痛者，盆腔檢查有與子宮相連的包塊，盆底子宮后有痛性結(jié)節(jié)均應(yīng)初步診斷為子宮內(nèi)膜異位癥。確診(quèzhěn)需腹腔鏡下診斷或病理診斷。第十八頁，共五十一頁。編輯課件1.病史：

2.婦科檢查：3.腹腔鏡檢查：首選腹腔鏡檢查的1）懷疑(huáiyí)異位癥的不孕癥患者；2）有癥狀的患者，特別是血中CA-125濃度升高者；3）當病史及婦科檢查有陽性體征而B超又無陽性發(fā)現(xiàn)時。第十九頁，共五十一頁。編輯課件4.輔助檢查：（1）B超檢查：（2）CA-125值測定：一般不超過200u/ml;主要用于療效和復(fù)發(fā)的監(jiān)測。（3）抗子宮(zǐgōng)內(nèi)膜抗體：特異性達90％～100％，是標志抗體?？乖亲訉m內(nèi)膜腺體細胞中一種孕激素依賴性糖蛋白。測定方法繁瑣，敏感性不高。第二十頁，共五十一頁。編輯課件5.臨床分期：目前我國多年來采用美國生育協(xié)會(AmericanFertilitySociety,AFS)1985年分期法提出的修正分期法(rerisedAmericanFertilitySociety,AFS-r)，表23－1。臨床分期，有利于評估(pínɡɡū)疾病的嚴重程度，正確選擇治療方案，準確比較各種治療方法的優(yōu)劣，判斷患者的生育預(yù)后。第二十一頁，共五十一頁。編輯課件第二十二頁，共五十一頁。編輯課件【鑒別(jiànbié)診斷】1.卵巢惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)：2.盆腔炎性包塊：3.子宮腺肌?。旱诙?，共五十一頁。編輯課件【治療(zhìliáo)】根據(jù)患者(huànzhě)年齡、癥狀、病變部位和范圍及對生育要求等選擇治療方法，強調(diào)治療個體化。原則：癥狀輕者選用期待治療；有生育要求的輕度患者先行藥物治療，病情較重的行保留生育功能手術(shù)，并輔以激素治療。癥狀及病變均較嚴重的無生育要求者可行根治性手術(shù)。第二十四頁，共五十一頁。編輯課件1.期待治療：患者(huànzhě)定期隨訪，定期處理病變引起的輕微經(jīng)期腹痛；適用于輕度異位癥且無明顯癥狀的患者；希望生育者，應(yīng)盡早行腹腔鏡下輸卵管通液檢查或鏡下對輕微病灶進行切除或電凝處理，改變盆腔內(nèi)環(huán)境后，期待患者盡早妊娠。第二十五頁，共五十一頁。編輯課件2.藥物治療適用于有慢性盆腔痛、經(jīng)期痛經(jīng)癥狀明顯，無生育要求及無卵巢囊腫形成的患者，包括(bāokuò)對癥治療和激素抑制治療。對癥治療：抑制疼痛，不能阻止病情發(fā)展。性激素抑制治療：使患者假孕或假絕經(jīng)，導(dǎo)致異位內(nèi)膜萎縮、退化、壞死。第二十六頁，共五十一頁。編輯課件（1）達那唑（danazol)合成的17α-乙炔睪酮衍生物。能抑制FSH、LH峰，抑制卵巢甾體激素生成能力，直接與子宮內(nèi)膜的雄激素和孕激素受體結(jié)合，抑致內(nèi)膜細胞增生，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜萎縮(wěisuō)，短暫閉經(jīng)，稱假絕經(jīng)療法（pseudomenopausetherapy）。副反應(yīng)：卵巢功能抑制癥狀及雄激素同化作用第二十七頁，共五十一頁。編輯課件（2）孕三烯酮:是19-去甲睪酮甾體類藥物，有抗孕激素和抗雌激素作用，副反應(yīng)較達那唑小。（3）促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-α):為人工合成(rénɡōnɡhéchénɡ)的多肽類化合物。第二十八頁，共五十一頁。編輯課件作用(zuòyòng)機理：調(diào)解垂體LH和FSH分泌，其與GnRH受體親和力強，長期連續(xù)應(yīng)用可使垂體GnRH受體耗盡，而對垂體產(chǎn)生降調(diào)解作用，出現(xiàn)暫時絕經(jīng)，此法又稱：藥物性卵巢切除（medicaloophorectomy)。副作用：長期應(yīng)用，出現(xiàn)低雌激素癥狀，潮熱、陰道干燥、缺鈣等絕經(jīng)期癥狀。用藥3個月以上者應(yīng)行雌激素反向添加治療（add-backtheropy)。第二十九頁，共五十一頁。編輯課件（4）假孕療法：應(yīng)用大劑量雌/孕激素，連用9個月，產(chǎn)生假孕以治療異位癥，稱假孕療法（pseudopregnancytherapy)。副作用：惡心、嘔吐及乳房脹痛?，F(xiàn)已用高效孕激素長期服用，抑制垂體促性腺激素釋放，并直接作用于子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜，導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮和閉經(jīng)(bìjīnɡ)。副反應(yīng)：陰道不規(guī)則流血，體重增加。第三十頁，共五十一頁。編輯課件第三十一頁，共五十一頁。編輯課件3.手術(shù)治療手術(shù)目的：1）確診及進行分期;

2）切除病灶及異位囊腫；

3）分離(fēnlí)粘連及恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)；

4）增加生育力；5）止痛。第三十二頁，共五十一頁。編輯課件手術(shù)(shǒushù)指征：1）附件包塊；2）盆腔疼痛；3）不孕。手術(shù)方法：1）經(jīng)腹手術(shù)；2）經(jīng)腹腔鏡手術(shù)。金標準治療：腹腔鏡確診、手術(shù)+藥物治療異位癥。首選治療：腹腔鏡手術(shù)。第三十三頁，共五十一頁。編輯課件（1）保留生育功能的手術(shù)：適用于藥物治療無效、年輕(niánqīng)和有生育要求的患者。手術(shù)切凈、去除所有可見的異位內(nèi)膜病灶，分離粘連，恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，保持生殖器官的完整性。第三十四頁，共五十一頁。編輯課件（2）保留卵巢功能的手術(shù)：適用于Ⅲ、Ⅳ期患者(huànzhě)、癥狀明顯且無生育要求的45歲以下患者。去除盆腔內(nèi)病灶，切除子宮，保留至少一側(cè)或部分卵巢的手術(shù)。第三十五頁，共五十一頁。編輯課件（3）根治性手術(shù)：適合于45歲以上重癥A去勢手術(shù)：雙側(cè)卵巢切除稱去勢手術(shù)。適用于近絕經(jīng)期，癥狀明顯而子宮正常的患者和結(jié)腸(jiécháng)，乳腺惡性腫瘤術(shù)后子宮正常，但患有盆腔異位癥而有癥狀的患者。B全子宮、雙附件及子宮內(nèi)膜異位病灶切除術(shù)：適用于重癥患者，特別是盆腔粘連嚴重導(dǎo)致輸尿管壓迫或狹窄的患者。第三十六頁，共五十一頁。編輯課件4.手術(shù)+藥物或藥物+手術(shù)+藥物聯(lián)合治療單純(dānchún)手術(shù)治療和單純(dānchún)藥物治療均有其局限性，應(yīng)手術(shù)前后加用藥物治療。第三十七頁，共五十一頁。編輯課件第三十八頁，共五十一頁。編輯課件第三十九頁，共五十一頁。編輯課件[預(yù)后(yùhòu)]除根治手術(shù)外，異位癥復(fù)發(fā)率較高。根治手術(shù)后雌激素替代(tìdài)治療不明顯增加復(fù)發(fā)危險。第四十頁，共五十一頁。編輯課件[預(yù)防(yùfáng)]1.防止經(jīng)血(jīngxuè)逆流；2.藥物治療；3.防止醫(yī)源性異位內(nèi)膜種植。第四十一頁，共五十一頁。編輯課件第二節(jié)子宮(zǐgōng)腺肌病具有生長功能(gōngnéng)的子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層稱為子宮腺肌病。第四十二頁，共五十一頁。編輯課件[病因(bìngyīn)]1.高雌激素持續(xù)刺激：基底層子宮內(nèi)膜侵入肌層與雌激素水平升高有關(guān)。2.PRL因素：PRL干擾性腺(xìngxiàn)激素平衡，影響性腺(xìngxiàn)激素受體濃度，使子宮對雌、孕激素反應(yīng)異常，而促進子宮腺肌病的發(fā)生。第四十三頁，共五十一頁。編輯課件[病理(bìnglǐ)]子宮大體觀：1）病變在子宮肌層呈彌漫性生長：子宮呈均勻增大，呈球形，一般不超過12周妊娠(rènshēn)子宮大小。肌壁明顯增厚，達3~5cm,質(zhì)硬。2)少數(shù)病灶呈局限性生長：形成結(jié)節(jié)或團塊，似肌壁間肌瘤，稱子宮腺肌瘤（adenomyoma)。第四十四頁，共五十一頁。編輯課件鏡下檢查：1）子宮肌層內(nèi)有島狀分布的異位內(nèi)膜腺體及間質(zhì)為其特征。2）肌層內(nèi)的異位內(nèi)膜為不成熟(chéngshú)內(nèi)膜，僅對雌激素起作用，對孕激素無反應(yīng)，腺體呈增生期改變。第四十五頁，共五十一頁。編輯課件[臨床表現(xiàn)]1.進行性痛經(jīng)：疼痛程度與異位內(nèi)膜小島多少有關(guān)。2.月經(jīng)異常月經(jīng)增多，經(jīng)期延長3.其他癥狀對膀胱(pángguāng)刺激和壓迫癥狀。第四十六頁，共五十一頁。編輯課件[診斷(zhěnduàn)]確診取決于組織學檢查。初步診斷依據(jù)：1.典型的進行性加重的痛經(jīng)病史，月經(jīng)過多史；2.婦科檢查