應(yīng)用輸尿管鏡急診處理結(jié)石梗阻性腎衰

應(yīng)用輸尿管鏡急診處理結(jié)石梗阻性腎衰【摘要】目的探討輸尿管鏡在處理因結(jié)石梗阻引起腎衰時(shí)的應(yīng)用和療效。方法對(duì)21例輸尿管結(jié)石19例出現(xiàn)梗阻性腎衰的患者實(shí)施輸尿管氣壓彈道碎石術(shù)及留置雙J管治療。結(jié)果17例成功碎石及放置雙J管，4例僅放置雙J管引流，術(shù)后腎功能均明顯改善。結(jié)論輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)損傷小、安全、及時(shí)、效果好，可作為處理結(jié)石梗阻性腎衰的首選方法。

關(guān)鍵詞輸尿管鏡結(jié)石腎衰

【Abstract】ObjectiveToevaluateapplicabilityandtherapeuticeffectsofacutecalculiobstructiverenalfailurewithuretropyeloscopy.Methods21patientswithacutecalculiobstructiverenalfailureweretreatedbyballisticlithotrityunderureteropyeloscopyandindwelledwithdouble-Jcatheters.Results17patientswerefragmentedandindwelledwithdouble-Jcatheters，4patientswereindwelleddouble-Jcatheters.Therenalfunctionofallcasesweregreatlyimploved.ConclusionThetreatmentofacutecalculiobstructiverenalfailurewithureteropyeloscopyissafe，effectiveandlessinvasive，anditcanbeafirstchoice.

Keywordsureteropyeloscopycalculusrenalfailure

尿路不同部位結(jié)石梗阻引起急性腎功能衰竭，有著不同的治療方法。我院自1999年7月～2003年5月，應(yīng)用輸尿管鏡及氣壓彈道碎石機(jī)急診處理了21例結(jié)石梗阻性腎衰的患者，見效快，療效滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

一般資料本組21例，男12例，女9例，年齡32～78歲，就診時(shí)間8～72h。輸尿管結(jié)石19例，其中上段4例，中下段15例，腎盂內(nèi)多發(fā)性結(jié)石并出口梗阻3例;陽性結(jié)石19例，陰性結(jié)石2例;先天性孤立腎1例，一側(cè)腎萎縮無功能3例，一側(cè)腎切除術(shù)后2例;雙側(cè)曾行腎盂切開取石術(shù)2例，其余均為雙側(cè)結(jié)石梗阻。主要臨床表現(xiàn)為少尿或無尿、腰痛，伴有不同程度的水電解質(zhì)平衡紊亂和酸中毒、感染，5例有腎盂內(nèi)積膿，4例伴有腎周圍感染，1例經(jīng)血培養(yǎng)證實(shí)有菌血癥，3例入院時(shí)有感染中毒性休克的臨床表現(xiàn);～/L，～μmol/L，血鉀～/L。

方法應(yīng)用德國(guó)Wolf8～輸尿管鏡、氣壓彈道碎石機(jī)進(jìn)行操作。采用硬膜外麻醉和截石位。置鏡入膀胱后確定輸尿管口，行置入F4或F5的輸尿管導(dǎo)管，在其引導(dǎo)下置鏡入輸尿管;輸尿管鏡前端接近輸尿管口，將鏡體翻轉(zhuǎn)約180°后較易置鏡入輸尿管，通過輸尿管膀胱壁段后再恢復(fù)原位操作。發(fā)現(xiàn)輸尿管內(nèi)結(jié)石后，如有炎癥性息肉則給予鉗除掉，再將結(jié)石擊碎，盡可能將碎石鉗出輸尿管，退鏡后均留置F6～F8雙J管作內(nèi)引流。如果結(jié)石被沖回入腎盂內(nèi)或腎盂內(nèi)多發(fā)性結(jié)石合并出口梗阻者則將結(jié)石推開后放置雙J管引流。腎功能改善后再行ESWL或手術(shù)切開取石治療腎盂內(nèi)結(jié)石。術(shù)后2～8周拔除雙J管。術(shù)前根據(jù)患者的血鉀、BUN、Cr的情況，可先行一次急診血液透析治療，降低血鉀，糾正酸中毒，給予足量的抗生素，再實(shí)施輸尿管腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)。

2結(jié)果

本組21例中17例碎石成功，1例上段結(jié)石被沖回入腎盂，3例腎盂內(nèi)多發(fā)性結(jié)石合并出口梗阻將結(jié)石推開，均成功置入雙J管引流，有1例雙側(cè)輸尿管梗阻患者因一側(cè)輸尿管口狹窄，只一側(cè)成功碎石及置管。所有患者術(shù)后次日因滲透性利尿作用而出現(xiàn)尿量急劇增多的情況。隨診2個(gè)月～3年，腎功能恢復(fù)正常。沒有輸尿管嚴(yán)重?fù)p傷、狹窄的情況。

3討論

急性結(jié)石梗阻性腎衰，梗阻可發(fā)生在腎盂出口或輸尿管某一部位，造成無尿或少尿，可出現(xiàn)尿毒癥、水和電解質(zhì)平衡紊亂、酸中毒、感染中毒性休克、腎功能不可逆性損害，甚至危及患者生命，需緊急處理。處理原則為“簡(jiǎn)單、快捷、有效”，應(yīng)用輸尿管腎鏡和氣壓彈道碎石術(shù)處理則能符合這原則，但不能強(qiáng)求碎石、取石的成功率，應(yīng)強(qiáng)調(diào)能成功置入雙J管，盡快引出尿液［1］，避免腎功能進(jìn)一步損害。

成功將輸尿管鏡置入輸尿管是進(jìn)行碎石和置管的前提條件。我們的經(jīng)驗(yàn)是輸尿管導(dǎo)管置入輸尿管后抬高輸尿管鏡后部，前端接近輸尿管口，鏡體翻轉(zhuǎn)約180°，再緩慢放平輸尿管鏡，有利于將輸尿管鏡插入輸尿管口。必要時(shí)先用金屬橄欖頭擴(kuò)張器擴(kuò)張輸尿管口;或先在鏡外置入一條F4輸尿管導(dǎo)管，使輸尿管口上唇挑起，再用另一條F4輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)輸尿管鏡置入。發(fā)現(xiàn)結(jié)石后根據(jù)結(jié)石的大小位置情況選擇鏡下鉗出結(jié)石或碎石后鉗出，此類患者多伴有尿路感染，輸尿管粘膜水腫明顯。盡量避免使用套石籃取石，因其極易造成輸尿管嚴(yán)重?fù)p傷［2］。不要擊碎一點(diǎn)即用取石鉗取出，亦不應(yīng)強(qiáng)求將碎石全部取出，這樣做會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，且輸尿管鏡反復(fù)多次進(jìn)出輸尿管會(huì)加重輸尿管內(nèi)膜損傷［3］。在進(jìn)鏡或退鏡過程中感到鏡身有“被緊握感”，多數(shù)是輸尿管痙攣的原因，可等待一段時(shí)間，改善麻醉情況，應(yīng)用解痙藥物，或經(jīng)輸尿管導(dǎo)管向輸尿管內(nèi)注入適量的利多卡因來處理，不宜強(qiáng)行進(jìn)退鏡，以免出現(xiàn)輸尿管撕斷的情況。保持視野清晰和輸尿管腔在視野內(nèi)，動(dòng)作輕巧、穩(wěn)定，不盲目進(jìn)退鏡才能避免輸尿管嚴(yán)重?fù)p傷的并發(fā)癥，提高碎石和置管的成功率。

本組全部患者術(shù)后均常規(guī)留置雙J管2～8周。術(shù)后留置雙J管引流對(duì)急性梗阻性腎衰的患者是極其重要的。這些患者常合并有尿路感染的情況，多有輸尿管粘膜水腫，置鏡碎石過程中對(duì)輸尿管粘膜的輕度損傷，小血凝塊、碎石等可能堵塞輸尿管造成再次急性梗阻或尿液流出不暢的情況;留置雙J管可起到內(nèi)引流和內(nèi)支架的雙重作用，有效解除尿路梗阻、預(yù)防狹窄、保護(hù)腎功能［4］。

我們注意到并非所有患者均會(huì)因無尿或少尿而出現(xiàn)高血鉀，部分患者可在入院前反復(fù)嘔吐導(dǎo)致嚴(yán)重低血鉀的情況，術(shù)后因滲透性利尿作用而出現(xiàn)尿量急劇增多的情況又可引起嚴(yán)重的水電解質(zhì)平衡紊亂。術(shù)前給予足量的抗生素，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂，糾正酸中毒;根據(jù)患者的血鉀、BUN、Cr情況，部分病人可在急診血液透析后手術(shù)，可減低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，有利于病人術(shù)后的恢復(fù)。

使用輸尿管腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)急診治療結(jié)石梗阻性腎衰具有以下優(yōu)點(diǎn):及時(shí)解除梗阻，有效保護(hù)腎功能，損傷小，并發(fā)癥少，操作簡(jiǎn)單，可以作為首選方法使用。

參考文獻(xiàn)

1劉江山，汪中揚(yáng).輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2002，8:18