應用輸尿管鏡急診處理結石梗阻性腎衰

應用輸尿管鏡急診處理結石梗阻性腎衰【摘要】目的探討輸尿管鏡在處理因結石梗阻引起腎衰時的應用和療效。方法對21例輸尿管結石19例出現(xiàn)梗阻性腎衰的患者實施輸尿管氣壓彈道碎石術及留置雙J管治療。結果17例成功碎石及放置雙J管，4例僅放置雙J管引流，術后腎功能均明顯改善。結論輸尿管鏡氣壓彈道碎石術損傷小、安全、及時、效果好，可作為處理結石梗阻性腎衰的首選方法。

關鍵詞輸尿管鏡結石腎衰

【Abstract】ObjectiveToevaluateapplicabilityandtherapeuticeffectsofacutecalculiobstructiverenalfailurewithuretropyeloscopy.Methods21patientswithacutecalculiobstructiverenalfailureweretreatedbyballisticlithotrityunderureteropyeloscopyandindwelledwithdouble-Jcatheters.Results17patientswerefragmentedandindwelledwithdouble-Jcatheters，4patientswereindwelleddouble-Jcatheters.Therenalfunctionofallcasesweregreatlyimploved.ConclusionThetreatmentofacutecalculiobstructiverenalfailurewithureteropyeloscopyissafe，effectiveandlessinvasive，anditcanbeafirstchoice.

Keywordsureteropyeloscopycalculusrenalfailure

尿路不同部位結石梗阻引起急性腎功能衰竭，有著不同的治療方法。我院自1999年7月～2003年5月，應用輸尿管鏡及氣壓彈道碎石機急診處理了21例結石梗阻性腎衰的患者，見效快，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

一般資料本組21例，男12例，女9例，年齡32～78歲，就診時間8～72h。輸尿管結石19例，其中上段4例，中下段15例，腎盂內(nèi)多發(fā)性結石并出口梗阻3例;陽性結石19例，陰性結石2例;先天性孤立腎1例，一側腎萎縮無功能3例，一側腎切除術后2例;雙側曾行腎盂切開取石術2例，其余均為雙側結石梗阻。主要臨床表現(xiàn)為少尿或無尿、腰痛，伴有不同程度的水電解質平衡紊亂和酸中毒、感染，5例有腎盂內(nèi)積膿，4例伴有腎周圍感染，1例經(jīng)血培養(yǎng)證實有菌血癥，3例入院時有感染中毒性休克的臨床表現(xiàn);～/L，～μmol/L，血鉀～/L。

方法應用德國Wolf8～輸尿管鏡、氣壓彈道碎石機進行操作。采用硬膜外麻醉和截石位。置鏡入膀胱后確定輸尿管口，行置入F4或F5的輸尿管導管，在其引導下置鏡入輸尿管;輸尿管鏡前端接近輸尿管口，將鏡體翻轉約180°后較易置鏡入輸尿管，通過輸尿管膀胱壁段后再恢復原位操作。發(fā)現(xiàn)輸尿管內(nèi)結石后，如有炎癥性息肉則給予鉗除掉，再將結石擊碎，盡可能將碎石鉗出輸尿管，退鏡后均留置F6～F8雙J管作內(nèi)引流。如果結石被沖回入腎盂內(nèi)或腎盂內(nèi)多發(fā)性結石合并出口梗阻者則將結石推開后放置雙J管引流。腎功能改善后再行ESWL或手術切開取石治療腎盂內(nèi)結石。術后2～8周拔除雙J管。術前根據(jù)患者的血鉀、BUN、Cr的情況，可先行一次急診血液透析治療，降低血鉀，糾正酸中毒，給予足量的抗生素，再實施輸尿管腎鏡氣壓彈道碎石術。

2結果

本組21例中17例碎石成功，1例上段結石被沖回入腎盂，3例腎盂內(nèi)多發(fā)性結石合并出口梗阻將結石推開，均成功置入雙J管引流，有1例雙側輸尿管梗阻患者因一側輸尿管口狹窄，只一側成功碎石及置管。所有患者術后次日因滲透性利尿作用而出現(xiàn)尿量急劇增多的情況。隨診2個月～3年，腎功能恢復正常。沒有輸尿管嚴重損傷、狹窄的情況。

3討論

急性結石梗阻性腎衰，梗阻可發(fā)生在腎盂出口或輸尿管某一部位，造成無尿或少尿，可出現(xiàn)尿毒癥、水和電解質平衡紊亂、酸中毒、感染中毒性休克、腎功能不可逆性損害，甚至危及患者生命，需緊急處理。處理原則為“簡單、快捷、有效”，應用輸尿管腎鏡和氣壓彈道碎石術處理則能符合這原則，但不能強求碎石、取石的成功率，應強調(diào)能成功置入雙J管，盡快引出尿液［1］，避免腎功能進一步損害。

成功將輸尿管鏡置入輸尿管是進行碎石和置管的前提條件。我們的經(jīng)驗是輸尿管導管置入輸尿管后抬高輸尿管鏡后部，前端接近輸尿管口，鏡體翻轉約180°，再緩慢放平輸尿管鏡，有利于將輸尿管鏡插入輸尿管口。必要時先用金屬橄欖頭擴張器擴張輸尿管口;或先在鏡外置入一條F4輸尿管導管，使輸尿管口上唇挑起，再用另一條F4輸尿管導管引導輸尿管鏡置入。發(fā)現(xiàn)結石后根據(jù)結石的大小位置情況選擇鏡下鉗出結石或碎石后鉗出，此類患者多伴有尿路感染，輸尿管粘膜水腫明顯。盡量避免使用套石籃取石，因其極易造成輸尿管嚴重損傷［2］。不要擊碎一點即用取石鉗取出，亦不應強求將碎石全部取出，這樣做會延長手術時間，且輸尿管鏡反復多次進出輸尿管會加重輸尿管內(nèi)膜損傷［3］。在進鏡或退鏡過程中感到鏡身有“被緊握感”，多數(shù)是輸尿管痙攣的原因，可等待一段時間，改善麻醉情況，應用解痙藥物，或經(jīng)輸尿管導管向輸尿管內(nèi)注入適量的利多卡因來處理，不宜強行進退鏡，以免出現(xiàn)輸尿管撕斷的情況。保持視野清晰和輸尿管腔在視野內(nèi)，動作輕巧、穩(wěn)定，不盲目進退鏡才能避免輸尿管嚴重損傷的并發(fā)癥，提高碎石和置管的成功率。

本組全部患者術后均常規(guī)留置雙J管2～8周。術后留置雙J管引流對急性梗阻性腎衰的患者是極其重要的。這些患者常合并有尿路感染的情況，多有輸尿管粘膜水腫，置鏡碎石過程中對輸尿管粘膜的輕度損傷，小血凝塊、碎石等可能堵塞輸尿管造成再次急性梗阻或尿液流出不暢的情況;留置雙J管可起到內(nèi)引流和內(nèi)支架的雙重作用，有效解除尿路梗阻、預防狹窄、保護腎功能［4］。

我們注意到并非所有患者均會因無尿或少尿而出現(xiàn)高血鉀，部分患者可在入院前反復嘔吐導致嚴重低血鉀的情況，術后因滲透性利尿作用而出現(xiàn)尿量急劇增多的情況又可引起嚴重的水電解質平衡紊亂。術前給予足量的抗生素，糾正水電解質平衡紊亂，糾正酸中毒;根據(jù)患者的血鉀、BUN、Cr情況，部分病人可在急診血液透析后手術，可減低手術的風險，有利于病人術后的恢復。

使用輸尿管腎鏡氣壓彈道碎石術急診治療結石梗阻性腎衰具有以下優(yōu)點:及時解除梗阻，有效保護腎功能，損傷小，并發(fā)癥少，操作簡單，可以作為首選方法使用。

參考文獻

1劉江山，汪中揚.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石.中國內(nèi)鏡雜志，2002，8:18