感染性休克治

感染性休克治

第一頁，共二十九頁。精選ppt定義休克是一種危急的急性循環(huán)功能不全的臨床綜合癥，是由感染、失血、失水(shīshuǐ)、心功能不全、過敏、創(chuàng)傷等各種病因引起的有效循環(huán)血量急劇減少，并導致急性全身微循環(huán)障礙，使維持生命的重要器官供血不足、嚴重缺血、缺氧、而產生代謝障礙于細胞受損的病理狀態(tài)。感染性休克是發(fā)生在嚴重的基礎上，由致病微生物及其產物所引起的休克。第二頁，共二十九頁。精選ppt病原學細菌、病毒、立克次體、螺旋體、真菌(zhēnjūn)等嚴重感染時均可引起感染性休克，其中以G-菌為主如大腸桿菌、綠膿桿菌、痢疾桿菌等，約占病因的70%~80%（冷休克）。G+菌金黃色葡萄球菌、肺炎球菌等（暖休克）常見?。罕┌l(fā)性流腦、中毒性痢疾、腹膜炎、絞窄性腸梗阻、化膿性梗阻性膽管炎等、癥病毒性感染.第三頁，共二十九頁。精選ppt發(fā)病(fābìng)機制（一）內毒素的作用：1.激活補體、激肽、疑血、纖溶系統(tǒng)，使血管擴張、毛細血管通透性增加，引起微循環(huán)障礙，作用于中性粒細胞，產生(chǎnshēng)和釋放多肽活性物質，通過各種途徑激發(fā)彌漫性血管內疑血（DIC）.2.對細胞的損害：通過直接損害生物膜、破壞血管內皮細胞、引起免疫病理反應，而導致細胞的代謝紊亂、細胞死亡。第四頁，共二十九頁。精選ppt（二）微循環(huán)障礙1.微循環(huán)痙攣缺血期：是休克的代償階段。2.微循環(huán)淤血期：是休克的失代償階段。3.彌漫性血管內疑血（DIC）：是發(fā)生多系統(tǒng)(xìtǒng)器官功能衰竭。第五頁，共二十九頁。精選ppt（三）再灌注損失，其發(fā)生與組織細胞缺血的時間長短有關，當休克超過細胞耐受后，使血管內皮腫脹，管腔狹窄，血流減少，組織細胞對氧的利用降低，再灌注后發(fā)生大量自由基的產生，鈣離子內流等，最終(zuìzhōnɡ)導致細胞凋亡。第六頁，共二十九頁。精選ppt（四）炎癥介質的作用休克時產生各種炎癥介質，如白介素，腫瘤壞死因子，內啡肽等，最終導致(dǎozhì)血管舒宿功能的障礙，血管通透性增加，激發(fā)DIC.第七頁，共二十九頁。精選ppt診斷（一）感染性休克的診斷包括感染中毒癥狀和休克兩個方面。1.感染中毒征象：有感染病灶或原發(fā)感染疾病，體溫改變，意識狀態(tài)改變如煩躁、嗜睡、重者昏迷、皮膚蒼白、灰暗、心音鈍弱、心率增快，可吐咖啡樣物，腹脹，白細胞增高或降低，中性粒細胞增加(zēngjiā)，出現核左移或中毒顆粒，血CRP增高等。2休克表現：主要表現為循環(huán)血量減少，灌注不足，組織缺氧等一系列癥狀，診斷標準及分度見表。第八頁，共二十九頁。精選ppt休克(xiūkè)總的主要診斷要點1.動脈壓降低，脈壓小于2.67KPa（20mmHg）；

脈搏快而微弱；

中心靜脈壓降低。

以上三項表示循環(huán)血量減少。

2面色蒼白、四肢厥冷；

尿量減少。

以上二項表示微循環(huán)灌注不足。

3煩躁不安或表情淡漠、神志不清、驚厥；

呼吸深快；

血漿二氧化碳結合力降低、乳酸含量增高(zēnggāo)。

以上三項表示組織缺氧。

第九頁，共二十九頁。精選ppt項目輕度重度皮膚粘膜面色蒼白或口唇、指、趾輕度發(fā)紺、皮膚輕度發(fā)花

面色蒼灰，口唇、指、趾明顯發(fā)紺，皮膚明顯發(fā)花四

肢手足發(fā)涼。毛細血管再充盈時間為1～3秒

四肢濕冷，接近或超過膝、肘關節(jié)。毛細血管再充盈時間＞3秒脈

搏

*增快

*細速或摸不到血

壓

*略低或正常，音調變弱，脈壓為

20～30mmHg

*明顯下降或測不出，脈壓＜20mmHg尿

量

略減少，嬰兒10～5ml/h，兒童20

～10ml/h*明顯減少，嬰兒＜5ml/h，兒童＜10ml/h

心

臟

心率增快

心率明顯增快，心音低鈍或有奔馬律感染性休克的診斷(zhěnduàn)標準和分度第十頁，共二十九頁。精選ppt感染性休克的診斷(zhěnduàn)標準和分度項目輕度重度神

志

尚清楚，但有萎靡或煩躁

模糊，表情淡漠或昏迷呼吸增快增快，或有呼吸困難、節(jié)律不整肛趾溫差＞6℃更明顯眼底觀察以小動脈痙攣為主，小動脈與小靜脈之比為1：2或1：3（正常2：3）小動脈痙攣，小靜脈淤張，部分病例出現神經乳頭水腫甲皺觀察管袢動脈變細，管袢數目減少管袢動脈端變細，靜脈端淤滯、擴張，血色發(fā)紫，血流減慢、不均，有紅細胞聚集（續(xù)）第十一頁，共二十九頁。精選ppt注：⑴*為必備指標(zhǐbiāo)。在原發(fā)病基礎上，具有必備指標(zhǐbiāo)即可確定診斷分度。⑵皮膚粘摸、四肢改變，要除外寒冷、高熱、脫水的影響。少數“暖休克”病例早期表現為面色暗紅、四肢溫暖。

⑶正常毛細血管再充盈時間：按壓指甲，松手后顏色于1秒內恢復。

⑷血壓降低，指收縮壓低于“年齡×2＋60”mmHg。脈壓正常值為30mmHg。

⑸正常尿量，嬰兒不少于10ml/h，兒童20ml/h。

⑹心率增快，指超過該年齡正常值上限。各年齡正常心率，以下數值可供參考：新生兒，110～150次/分；2歲左右，80～125次/分；4歲左右，75～115次/分；6歲左右，65～105次/分；8歲左右，60～100次/分。

⑺1mmHg＝0.133KPa第十二頁，共二十九頁。精選ppt感染性休克(xiūkè)的早期及晚期癥候及檢查早期高動力期限晚期心血管衰竭期早期高動力期限晚期心血管衰竭期臨床觀察

心動過速心運過速或過緩呼吸增快呼吸困難、不整發(fā)熱體溫過高或低肢體暖肢體灰冷脈博強脈搏弱毛細血管充盈時間延長毛細血管充盈時間延長收縮壓正?；蛏仙脱獕好}壓差大脈壓差小心臟指數增加心臟指數降低總血管阻力降低總血管阻力增加尿量正?；蚨嗄蛏倌蜉p度意識模糊，偶有譫妄嗜睡或昏迷實驗室檢查

PaO2降低

PaO2明顯

降低呼吸性堿中毒呼吸性酸中毒代謝性酸中毒可有可無代謝性酸中毒動-靜脈氧含量差縮小動-靜脈氧含量差增大高血糖癥低血糖癥輕度凝血異常明顯凝血異常血乳酸正?；蜉p度增高血乳酸明顯增高第十三頁，共二十九頁。精選ppt合并腦水腫的診斷(zhěnduàn)標準項目輕度重度神經系統(tǒng)癥狀*頭痛、嘔吐、明顯煩躁、萎靡嗜睡、尖叫、驚厥、小嬰兒陣發(fā)性尖叫*昏迷及（或反復驚厥）面色*蒼白*蒼白更明顯血壓或囪門血壓偏高（高于年齡×13.3kPa）休克糾正前血壓可不高，小嬰兒前囪張力增高改變更明顯呼吸增快*出現呼吸節(jié)律不整，包括快慢不均、雙吸氣、嘆息樣呼吸、下頜呼吸、呼吸暫停等，呼吸先增快后轉慢肌張力*四肢肌張力增高肌張力增高，并出現陣陣先驚，或有上肢內旋，下肢內收，雙足下垂。腦疝時肌張力減低眼球檢查無異常改變瞳孔不等大，對光反應遲鈍，落日眼，眼瞼下垂，球結膜水腫，最后瞳孔散大，眼球固定眼底檢查小動脈痙攣，小動脈與小靜脈之比為1：2或1：3（正常2：3）小動脈痙攣更明顯，小靜脈淤滯。部分患兒出現視神經乳頭水腫甲皺觀察管襻動脈端變細，管襻數目減少管襻動脈變細更明顯，伴有管襻形態(tài)模糊第十四頁，共二十九頁。精選ppt感染性休克并發(fā)RDS的診斷(zhěnduàn)標準項目輕度重度呼吸進行性呼吸增快或輕度吸氣性呼吸困難（表現為呼吸費力，而無呼吸道梗阻）嚴重呼吸困難（出現呼吸衰竭，最后呼吸、心率減慢而無節(jié)律不整），明顯發(fā)紺，吸氣不能緩解面色正?；蛏园导t明顯暗紅色或青灰色肺部體征無異常改變或有呼吸音減低，與臨床表現不平衡呼吸音減低更明顯，有捻發(fā)音或管狀呼吸音X線檢查正?；蛲噶炼葴p低，而與肺部體征不相符出現點、片狀陰影或有網狀陰影血氣分析PH正常，或＞7.45（2歲以下＜7.4）paCO2＜4.7kPa(2歲以下＜4.0kPa）paO2＜9.3kPaPH＜7.35kPapaCO2＞6.67kPapaO2＜6.67kPa呼吸窘迫綜合征一般發(fā)生于原發(fā)性病癥狀16小時后出現進行性呼吸困難（但要除心、肺、腦疾患及電解紊亂所致的呼吸困難）即應考慮(kǎolǜ)本綜合征的可能。第十五頁，共二十九頁。精選ppt合并(hébìng)腎功能不全的診斷重型休克、休克時間過長或使用血管收縮藥物不當，或經擴容后尿量仍少或無尿（兒童(értóng)少于300ml/d或15ml/hr，無尿為少于100ml/d，嬰兒少于50ml/d），尿比重固定在1.010左右或持續(xù)降低，有氮質血癥、代謝性酸中毒、高鉀血癥或低鈉血癥。尿常規(guī)可見紅細胞，各種管型尿，蛋白尿。主要原因是由于腎小管變性壞死所致，臨床上必須與血容量不足所致的腎前性少尿區(qū)別（腎前性少尿由于各種原因引起腎臟灌注不足腎小球濾過率急劇下降稱腎前性少尿、無尿）。第十六頁，共二十九頁。精選ppt治療重點在于恢復全身組織的血流灌注，注意神志、尿量、膚色和溫度(wēndù)及一般狀況的改善，而不要單純追求血壓，特別是收縮壓的提高。搶救的關鍵在于抓緊感染性休克的主要環(huán)節(jié)：①消滅致病菌及清除原發(fā)感染灶；②補充有效循環(huán)血量；③解除微循環(huán)障礙；④糾正酸中毒；⑤增強心肌收縮力；⑥防止并發(fā)癥。尤其是防止出現多臟器功能衰竭（MODF)。力爭在數小時（1~4hr）使微循環(huán)有改善，在24hr脫離休克癥態(tài)。第十七頁，共二十九頁。精選ppt1．擴容

是抗休克的主要措施。⑴首批快速輸液：根據年齡、心臟功能可按10～20ml/kg，30～60分鐘內靜脈快速滴入，可用2∶1液、等滲鹽水等晶體溶液，危重癥可用血漿、白蛋白等膠體液與晶體液

各半或晶體2份、膠體1份，但必須在應用晶體液后方(hòufāng)可用膠體液，否則可使血液更加粘稠。擴容總量小兒應控制在200～300ml，最多亦不應超過400ml，以免發(fā)生心力衰竭。第十八頁，共二十九頁。精選ppt

⑵繼續(xù)輸液：如休克未糾正，可用2∶1液，血壓已回升而休克的其他癥狀仍未消除，可改用3∶2∶1液（2/3~1/2張液），本階段約輸30～60ml/kg，每小時約8～10ml/kg，分批點滴。

⑶維持(wéichí)輸液：休克基本糾正后可進入維持(wéichí)輸液階段，24小時維持(wéichí)液量為60～80ml/kg一般應用1/3~1/4張含鉀維持(wéichí)液。第十九頁，共二十九頁。精選ppt2．糾正酸中毒

經以上擴容輸液后，輕、中度酸中毒一般均可糾正，由于感染性休克全過程均可出現代謝性酸中毒，有時酸中毒很嚴重(yánzhòng)，且為休克惡化的主要因素，所以糾酸要全面考慮：

⑴首先要保護腎功能，不用或少用去甲腎上腺素縮血管藥，避免應用氨基糖甙類藥。

第二十頁，共二十九頁。精選ppt⑵改善腎臟微循環(huán)功能，如早期應用腎劑量多巴胺擴張腎血管。⑶適當應用堿性藥物，計算公式為：碳酸氫鈉(tànsuānqīnɡnà)mmol數＝－BE×kg×0.3，以上計量先用半量，或：碳酸氫鈉(tànsuānqīnɡnà)ml數＝（－BE×kg）÷4（即為半量）?；蚴状谓o5%碳酸氫鈉(tànsuānqīnɡnà)2～4ml/kg，根據情況每天可重復3～4次。

第二十一頁，共二十九頁。精選ppt3．以擴張血管為主的血管活性藥物的應用

⑴擴血管藥物的應用：

●多巴胺：休克時常用劑量2～5μg/kg?min，最大不宜超過10μg/kg?min

●多巴酚丁胺：一般劑量2～5μg/kg?min，最大不宜超過10μg/kg?min

●異丙基腎上腺素：本藥幾乎僅對β受體有興奮作用，適用于低排高阻型感染性休克，對解除微循環(huán)痙攣期休克有效。一般劑量0.05～2μg/kg?min

●酚妥拉明：一般劑量1～5μg/kg?min

●山莨菪堿：輕度(qīnɡdù)每次0.5～1mg/kg，重度每次2～3mg/kg，每5～1分鐘一次

●東莨菪堿：本藥有興奮呼吸中樞及鎮(zhèn)靜作用，尤適用于有腦水腫患兒。劑量每次0.01～0.03mg/kg。第二十二頁，共二十九頁。精選ppt

⑵縮血管藥物應用(yìngyòng)：主要用于：①晚期休克或擴血管藥無效者；②在開始搶救時補充血容量前血壓過低者；③血壓急劇下降，心臟即將停搏或已停搏；④應用(yìngyòng)擴血管藥物后，休克好轉但血壓維持于低水平或不穩(wěn)定，證明休克已進入微循環(huán)擴張期。此時應考慮加用縮血管藥，小劑量與擴血管藥聯合應用(yìngyòng)。第二十三頁，共二十九頁。精選ppt

●去甲腎上腺素：表現為強大的縮血管效應(xiàoyìng)。劑量0.02～0.1μg/kg?min

●間羥胺：以興奮α受體為主，收縮壓與舒張壓均上升，可與酚妥拉明或多巴胺相同劑量靜脈點滴。

●腎上腺素：劑量范圍0.05～1.0μg/kg?min。

第二十四頁，共二十九頁。精選ppt

4．保護心臟功能適當應用強心劑

最安全的是用多巴酚丁胺，如有心衰可用西地蘭0.02～0.03mg/kg，首劑應用總量的1/2，余量6小時后分2～3次稀釋后緩慢靜脈推注。

5．抗菌素應用及清除原發(fā)病灶

抗生素應用原則：選強有力的抗生素，劑量宜較大(jiàodà)，首次可給沖擊量（一般為首次量加倍），一般二聯聯合應用，病情特別危重也可三聯。

6．氧療

氧療是一項重要的治療措施，不可忽視，必要時機械通氣。第二十五頁，共二十九頁。精選ppt7．腎上腺皮質激素應用

激素有以下作用：非特異性抗炎；穩(wěn)定溶酶體膜；維持血管