急性腦膨出的臨床探討

急性腦膨出的臨床探討

【關(guān)鍵詞】急性腦膨出；開顱手術(shù)；遲發(fā)血腫

摘要目的：分析重型顱腦損傷后急性腦膨出的發(fā)生機(jī)制，探討早期預(yù)防及救治的措施。方法：總結(jié)256例GCS3分～8分重型顱腦損傷病人，開顱術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的32例的臨床經(jīng)驗。結(jié)果：按格拉斯哥結(jié)果分級判斷預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)，死亡9例，植物生存3例，重殘7例，中殘4例，輕殘5例，良好4例。結(jié)論：提高對顱腦損傷后急性腦膨出的認(rèn)識，快速診斷和治療，有助于改善患者的預(yù)后，提高生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞急性腦膨出；開顱手術(shù)；遲發(fā)血腫

雖然腦外傷后繼發(fā)急性腦膨出的發(fā)病率并不高，但重型顱腦損傷病人急性腦膨出的病人病情極其兇險，隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的不斷提高和完善，臨床上日益受到人們的重視，我院自1996年～2006年10年中收治256例GCS3分～8分重型顱腦損傷病人，其中開顱術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的32例，作者分析其病因及救治體會。

1臨床資料

一般資料本組男24例，女8例，年齡18歲～55歲，平均年齡歲，致傷原因：車禍傷16例，高處墜落傷8例，打擊傷6例，酒醉后跌傷2例。所有病例均有意識障礙，術(shù)前GCS評分在3分～8分，其中GCS3分者10例，單側(cè)瞳孔散大者19例，雙側(cè)瞳孔散大者11例，瞳孔無變化者2例。一側(cè)肢體偏癱者12例，病理征陽性者18例。

血腫分類32例開顱術(shù)中急性腦膨出，其中22例術(shù)后急診復(fù)查頭顱CT均顯示遠(yuǎn)隔部位的遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，硬膜外血腫8例，硬膜下血腫11例，腦內(nèi)血腫合并硬膜下血腫3例。其余10例行CT、MRI檢查均有彌漫性腦水腫表現(xiàn)。

術(shù)中表現(xiàn)32例術(shù)中發(fā)生急性“腦膨出”，表現(xiàn)為開顱血腫清除術(shù)中，腦博動微弱或消失，腦張力高，腦組織迅速膨出，最高者高出骨窗4cm，腦表面靜脈淤血或有血栓形成，所有病例均行大骨瓣減壓、額極及顳極切除。其中22例遲發(fā)血腫再次清除，并切除相應(yīng)的額極、顳極。

2結(jié)果

本組32例死亡9例，植物生存3例，重殘7例，中殘4例，輕殘5例，良好4例。9例得到隨訪，隨訪時間為1年～3年，其中有4例能維持正常生活和一般工作，1例死亡于其它并發(fā)癥。

3討論

腦外傷開顱術(shù)中急性腦膨出，則常被認(rèn)為是急性腦腫脹，極少考慮遠(yuǎn)隔部位的再出血。急性腦腫脹與遲發(fā)性遠(yuǎn)隔部位血腫引起的腦膨出預(yù)后不同，前者死亡率幾乎達(dá)100%，而遠(yuǎn)隔部位遲發(fā)性血腫只要處理及時，預(yù)后良好。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫其產(chǎn)生的機(jī)制尚不清楚，Diac認(rèn)為遲發(fā)性顱內(nèi)血腫是外傷直接作用于血管引起血管壁的壞死、破裂和出血的結(jié)果，破裂的病理生理則是血管舒縮功能障礙。Evan和Sehenken認(rèn)為頭部外傷使局部二氧化碳和酸性物質(zhì)堆積導(dǎo)致血管擴(kuò)張，血細(xì)胞滲出形成周圍血腫或由于血管痙攣使局部組織缺血、軟化血管破裂出血，最后融合成血腫。Tenda強(qiáng)調(diào)手術(shù)減壓可加速腦內(nèi)血腫形成，遲發(fā)性血腫的產(chǎn)生主要與手術(shù)減壓有關(guān)，可能由于血栓從損傷組織的血管內(nèi)驅(qū)出，或原損血管堵塞作用的解除，或由于腦組織的迅速移位引起腦實質(zhì)的血管損傷以及減壓術(shù)后使腦內(nèi)血腫更有余地。Ninchoil則認(rèn)為低氧血癥可使動脈血增加，轉(zhuǎn)輸至靜脈，局部自主調(diào)節(jié)喪失，有利于血細(xì)胞外滲而形成血腫［1］。本組32例均為減壓術(shù)中發(fā)生腦膨出，其中20例有顱骨骨折及硬腦膜中動脈破裂，5例術(shù)區(qū)繼發(fā)血腫，10例遲發(fā)性血腫發(fā)生在顱骨骨折部位，可能與強(qiáng)力脫水、腦脊液漏、血腫清除后顱壓迅速下降對出血部位的壓迫解除、骨折線滲血加速有關(guān)，提示對顱骨骨折的顱內(nèi)血腫患者，如原發(fā)血腫不在骨折線附近，特別是對沖損傷引起的血腫位于骨折線的另一端，原發(fā)血腫清除后，顱內(nèi)壓仍高，或腦膨出者，首先應(yīng)排除遠(yuǎn)隔部位骨折線附近遲發(fā)血腫的可能。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫可能發(fā)生在腦內(nèi)、硬膜外、硬膜下，起病方式可為急性，亞急性或慢性。文獻(xiàn)報道遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生時間為傷后3h～7d，傷后72h內(nèi)為發(fā)病高峰罕有超過1W［２］。本組除4例在受傷后7h發(fā)生外，其余18例均在6h內(nèi)，與文獻(xiàn)報道吻合。國內(nèi)報道遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的死亡率為30%左右［2］，本組死亡率為28％，低于國內(nèi)報道，可能與發(fā)現(xiàn)早和處理及時有關(guān)。因此有必要重新認(rèn)識急性顱腦損傷術(shù)中急性腦腫脹的成因問題，尤其應(yīng)注意遠(yuǎn)隔部位遲發(fā)血腫的可能。

參考文獻(xiàn)

［１］張延