靜脈輸液新進(jìn)展

靜脈輸液新進(jìn)展銅陵市第二人民醫(yī)院

.1、假如您感冒了，您會選擇什么樣方式去應(yīng)對？2、您有過輸液的經(jīng)歷嗎？3、在輸液過程中您會發(fā)現(xiàn)什么問題？.靜脈治療（infusiontherapy）將各種藥物（包括血液制品）以及血液，通過靜脈注入血液循環(huán)的治療方法，包括靜脈注射、靜脈輸液和靜脈輸血；常用工具包括：注射器、輸液（血）器、一次性靜脈輸液鋼針、外周靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管、輸液港以及輸液附加裝置等。2014.5.1《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》.靜脈輸液（intravenousinfusion）是將一定量的無菌溶液或藥液直接輸入靜脈的方法。遵醫(yī)囑建立靜脈通道監(jiān)測輸液過程輸液完畢的處理

護(hù)士的主要職責(zé)治療的目的輸入藥物的種類和作用預(yù)期效果可能發(fā)生的不良反應(yīng)及處理方法.學(xué)習(xí)內(nèi)容靜脈輸液的發(fā)展史輸液護(hù)理新進(jìn)展靜脈輸液的現(xiàn)狀.靜脈輸液的發(fā)展史

十七世紀(jì)--靜脈內(nèi)治療實踐的開始1628年，英國醫(yī)生哈維發(fā)現(xiàn)了血液循環(huán)，認(rèn)識到血液的運輸作用，從而奠定了靜脈輸液的基礎(chǔ)。1656年，英國醫(yī)生克里斯朵夫(ChristopherWren)和羅伯特用羽毛管針頭，把藥物注入狗的靜脈，為歷史上首例注入血流的行為。后人把克里斯朵夫稱為輸液之父。1662年，德國一名叫約翰的醫(yī)師，首次將藥物注入人體，但由于感染病人未被救活。.十九世紀(jì)

--靜脈內(nèi)治療發(fā)展較快的一個階段1832年，歐洲的一次霍亂流行，蘇格蘭醫(yī)生托馬斯(ThomasLatta)成功將鹽類物質(zhì)輸入。成功奠定靜脈輸液治療模式。19世紀(jì)后半葉，靜脈輸液安全得到保證：

英國醫(yī)生李斯特創(chuàng)立了無菌的理論和方法。

法國巴斯德借助顯微鏡發(fā)現(xiàn)微生物感染。

佛洛倫斯發(fā)現(xiàn)熱源。1900年科學(xué)家發(fā)現(xiàn)人體血液的分型。.20世紀(jì)40年代以前，靜脈輸液只是危重疾病的一種額外治療手段，僅有醫(yī)生操作，護(hù)士只協(xié)助做相關(guān)物品準(zhǔn)備工作。20世紀(jì)40年代以后，由于第二次世界大戰(zhàn)，朝鮮戰(zhàn)爭和越南戰(zhàn)爭的爆發(fā)，靜脈輸液技術(shù)迅速發(fā)展。由于醫(yī)生不在有充分的時間完成靜脈輸液治療，護(hù)理責(zé)任范圍得以擴展。護(hù)士才被允許負(fù)責(zé)靜脈輸液治療，第一位被允許負(fù)責(zé)靜脈輸液治療的護(hù)士是波士頓麻省總醫(yī)院的AdaPlumer,她后來成立了第一個靜脈輸液小組。1973年1月25日，美國成立靜脈輸液護(hù)士學(xué)會（INS）。.從1920年世界上誕生了第一瓶玻璃瓶裝的靜脈輸液起，至今已近一個世紀(jì)。20世紀(jì)初，研制出更安全的靜脈注射液體----葡萄糖、生理鹽水、碳水化合物、鉀、鈉等。50年代，一次性物品誕生。1957年，發(fā)明一次性頭皮針。在此前，輸液工具為羽毛卷片，動物靜脈，動物膀胱，塑料橡膠制品及注射器針頭。

.60年代，是靜脈輸液治療迅速發(fā)展的里程碑。

----靜脈輸注液體超過200多種

----靜脈輸液給藥方式多樣化

----靜脈輸液工具不斷改進(jìn)70年代，開始精尖技術(shù)在臨床應(yīng)用。

----如移動式輸液裝置，輸液泵，自控式麻醉泵等。靜脈輸液作為一個專業(yè)學(xué)科得到認(rèn)可。80年代，醫(yī)療中心的成立。--靜脈輸液工具材料更安全。90年代，靜脈輸液工具更先進(jìn)。

.1999年12月，中國靜脈輸液學(xué)會在北京成立。2013年4月，安徽省靜脈治療護(hù)理專業(yè)委員會在合肥成立。.輸液容器的演變?yōu)榱藬U大與提高治療效果和提高靜脈輸注給藥安全性，靜脈輸液無論從輸注內(nèi)容和輸注形式上都發(fā)生了巨大的變化，從形式上分，靜脈輸液經(jīng)歷了三代：開放式、半開放式、全密閉式。

第一代:開放式

第二代：半開放式

第三代：全密閉式

給藥的不安全性大，很快被淘汰開放式重量重，體積大，不利于運輸和存放；半開放式輸注系統(tǒng)，輸注時懸掛的時間越長，被空氣污染的可能性越大；設(shè)備的老化，膠塞顆粒、玻璃顆粒的危害都顯著增加。半開放式重量輕、體積?。豪谶\輸和存放；透明度高：利于可見異物的檢查；可直接加壓輸液；無需導(dǎo)入管引入外界空氣，避免空氣中微粒及微生物的污染。密閉式.

歐洲靜脈輸液形式的轉(zhuǎn)變年份：

上世紀(jì)20年代至30年代開放式

上世紀(jì)30年代至50年代玻璃瓶半開放式

上世紀(jì)50年代全密閉式血袋問世促進(jìn)封閉式問世

上世紀(jì)60-70年代大量輸液事件出現(xiàn)，世界范圍內(nèi)開展了對半開放式廣泛評價（1965-1978）

上世紀(jì)70年代后封閉式確立了臨床地位.靜脈藥物配置中心（PIVAS）

1969年，世界上第一所PIVAS建立于美國俄亥俄州州立大學(xué)醫(yī)院。隨后，美國及歐洲各國的醫(yī)院紛紛建立起自己的PIVAS。1999年我國第一個PIVAS在上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院建立。此后，廣州、上海及其他省市也相繼建立PIVAS。2010年4月20日衛(wèi)生部辦公廳制定并印發(fā)《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》?！兑?guī)范》要求PIVAS采用空氣凈化系統(tǒng)，有效控制室內(nèi)的溫度、濕度、微生物和塵埃含量。在符合國際標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計的操作環(huán)境下，由受過培訓(xùn)的藥技人員嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行包括全靜脈營養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物和抗生素等藥物配置，提供給病人正確的輸液、正確的濃度、正確的給藥持續(xù)時間。為臨床醫(yī)療提供優(yōu)質(zhì)服務(wù).輸液瓶塞的演變天然膠塞

多由天然橡膠制成。因為天然橡膠在割膠和加工過程中，不可避免地受到細(xì)菌、植物枝葉、花粉等的污染，造成其成分復(fù)雜，存在異性蛋白等雜質(zhì)，從而引起注射劑的熱原、澄清度和不溶性微粒等方面的質(zhì)量問題，給用藥安全留下了嚴(yán)重的隱患，對人體有危害。由于天然膠塞的上述缺點，2005年1月，國家食品藥品監(jiān)督管理局的國食藥監(jiān)注【2005】13號文件中要求全面淘汰普通天然膠塞，要求從2005年7月1日起，所有大輸液禁止使用天然膠塞。.丁基膠塞

是目前透氣性最低的一種羥基橡膠高分子材料。以特有的化學(xué)穩(wěn)定性、較強的惰性、更高的潔凈度和安全的生物特性，大大地提高了用藥的安全性。由于丁基膠塞的特性決定了其結(jié)構(gòu)是致密結(jié)實的不容易穿刺，在同一部位反復(fù)穿刺容易出現(xiàn)脫屑和漏液；低溫環(huán)境下，丁基膠塞的硬度會增加，也會加速穿刺脫屑現(xiàn)象。它的彈性沒有天然膠塞好，穿刺后的針孔處不能及時復(fù)原而出現(xiàn)漏液現(xiàn)象。所以，微粒的產(chǎn)生和漏液也就成了丁基膠塞影響輸液質(zhì)量的關(guān)鍵因素。

.聚異戊二烯膠塞

兼具了丁基膠塞與藥液接觸的安全性和天然膠塞的及時復(fù)原性。用它作為輸液瓶塞更具安全性。目前國內(nèi)外的高檔輸液容器已經(jīng)基本采用它制作一體式易拉環(huán)整體膠塞。.輸液器的發(fā)展原始階段的輸液器此階段的輸液器，穿刺器具和容器是不分離的。輸液器構(gòu)件一般為羽毛針管、動物膀胱等。成熟階段的輸液器自1931年美國生產(chǎn)出世界上第1瓶商用的葡萄糖注射液開始，輸液器具則正式宣告于容器分離而成為獨立的器具，該階段的輸液器構(gòu)件由金屬針頭、橡膠管和玻璃容器組成.完善階段的輸液器

它具備了穿刺、過濾、觀察三大性能。墨菲氏滴管具有兩方面的性能：①通過擠壓實現(xiàn)管路的排氣；②觀察輸液速度，為滴速的調(diào)節(jié)提供數(shù)據(jù)化的依據(jù)。輸液速度調(diào)節(jié)裝置的使用使輸液速度得到準(zhǔn)確的控制。.分化階段的輸液器

在這個階段，各種型號的輸液器不斷涌現(xiàn)。2005年我國修改采用ISO標(biāo)準(zhǔn)而頒布一次性使用輸液器GB8368—2005的正式使用，標(biāo)志著我國輸液器的制造和應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)正式與國際接軌。第一類：以性能分類:普通常規(guī)輸液器；精密過濾輸液器；泵式及重力輸液器；袋式或吊瓶式輸液器。第二類：以容器配套分類。第三類：以材料應(yīng)用分類:普通PVC輸液器；改性PVC（不含二噁英）輸液器；超低密度聚乙烯輸液器。第四類：以藥物配合分類:微量輸液器；超低密度聚乙烯輸液器；避光輸液器。.

.精密輸液器適用人群

對空氣和藥液精密過濾，有自動排氣功能的一種新型結(jié)構(gòu)的一次性精密輸液器。適應(yīng)化療、嬰幼兒、危重病人、SARS、傳染病房使用，當(dāng)然亦適用于普通病人。適用藥物中藥、抗生素、營養(yǎng)液、氯化鉀、果糖、甘露醇、脂肪乳、化療藥物等精量輸液器是一種能夠精確控制輸液速度的機械裝置，該裝置可以精確控制連續(xù)流出的液體的量?？蓪υ?00ml/h（1-70滴/分鐘）范圍內(nèi)的流量進(jìn)行任意微調(diào)，適用高級病房營養(yǎng)液滴注及一些特殊藥物的靜脈滴注。.輸液穿刺用具發(fā)展頭皮針套管留置針中心靜脈導(dǎo)管（CVC）外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）靜脈輸液港(PORT).靜脈輸液港的位置-植入皮下.輸液附加裝置三通延長管肝素帽無針接頭過濾器.輸液護(hù)理新進(jìn)展靜脈輸液護(hù)理的目標(biāo)成功穿刺安全留置血管保護(hù).中國標(biāo)準(zhǔn)的制定20032009.國際標(biāo)準(zhǔn)的制定

2011年INS隆重推出了新的操作標(biāo)準(zhǔn)2003年

2006年

2011年

2011年INS國際參會國多達(dá)13個國家和地區(qū)

(2011年INS在肯塔基州路易維爾市).

國內(nèi)國外靜脈輸液委員會INS（美國輸液護(hù)理學(xué)會）沒有IV

TEAM（靜脈輸液小組）

任何注冊護(hù)士都可以操作靜療護(hù)士不戴帶手套操作個別醫(yī)院使用螺旋式連接對病人算經(jīng)濟帳，替病人做決定觀念：保護(hù)病人及醫(yī)護(hù)人員無選擇性使用合理選擇輸液工具半密閉式輸液完全密閉式輸液并發(fā)癥多并發(fā)癥少國內(nèi)外靜脈輸液現(xiàn)狀比較.靜脈輸液理念的變化選擇血管與輸液工具的基本原則

根據(jù)病人的病情、療程的長短、輸液的速度、藥物的特性滿足輸液需求的前提下，選擇最小、最細(xì)、最少腔的導(dǎo)管。安全輸液

對接受輸液者無害，且不使醫(yī)務(wù)人員意外事故增加，不使廢棄物對他人造成危害。輸液對象護(hù)士.鋼針“零容忍”靜脈輸液排氣方法穿刺前靜脈充盈方法穿刺時無痛技術(shù)扎止血帶時讓病人手臂下垂；止血帶扎的位置距穿刺點10—15cm;扎止血帶的時間在40—120秒;扎2根止血帶法：即在穿刺點上下關(guān)節(jié)處或與穿刺點上下相距15cm左右扎2根止血帶，可代替病人握拳，同時局部血管充盈滿意，尤其實用于兒童、血管不固定、不充盈、無力握拳的病人；使用袖帶法靜脈充盈的效果優(yōu)于止血帶法;對于長期輸液且血管條件差的病人，輸液前局部熱敷或涂1%的硝酸甘油、阿托品、2%的山莨菪堿等藥物可有效充盈血管。為減輕靜脈穿刺時疼痛，近年來，研究靜脈穿刺時增大針頭與皮膚之間的進(jìn)針角度，約60°角時，無痛、微痛者占94.5%，而用傳統(tǒng)進(jìn)針角度，約30°角（本科基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)靜脈注射穿刺角度15—30°），無痛、微痛占76.71%;

穿刺深度也顯著影響患者痛覺;護(hù)士的技術(shù)是影響患者疼痛程度、穿刺成功率的重要因素將莫菲氏管倒置，擠壓數(shù)下，待液面充滿莫菲氏管1/3時，再擠壓滴管一下或兩下。然后將莫菲氏管與水平面緩慢形成45度角，使液面流入下段輸液管內(nèi)，當(dāng)看到液面降到下段之后，即將輸液管完全垂直，此時莫菲氏管內(nèi)液體快速流入下方，從而完成一次性排氣。.靜脈輸液穿刺工具的變化新的輸液工具的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不再以功能為主，而是以人體的舒適、損傷最小，安全性能最好為目的輸液工具的選擇

滿足輸液治療的需要穿刺次數(shù)最少留置時間最長對病人損傷最小風(fēng)險最小.基于安全目的的輸液產(chǎn)品靜脈輸液無針系統(tǒng)可來福接頭等具有安全保護(hù)性裝置的產(chǎn)品可收縮針頭的注射器帶保護(hù)性針頭護(hù)套的注射器針頭可自動變鈍的注射器自毀型注射器各種安全型套管針.

當(dāng)注射器拔下時，會產(chǎn)生一個正壓自動把連接管內(nèi)的液體向前推，這個獨特的設(shè)計可防止血液回流到留置針內(nèi)。可來福接頭.可來福（CLAVE）無針密閉輸液接頭可收縮針頭的注射器.帶保護(hù)性針頭護(hù)套的注射器自毀型注射器.各種安全型套管針123有自動激活的安全夾，拔出針芯時針尖自動收納于保護(hù)套，并無法復(fù)原，表面不留殘血。不需要額外操作，有效減少意外針刺傷，避免忘記啟動安全裝置所帶來的危險。.導(dǎo)管的選擇護(hù)士應(yīng)該根據(jù)治療方案、治療時間（通常為少于1周的治療）、可用的外周血管通路置管的位置、輸液裝置已知的并發(fā)癥和置管人員的經(jīng)驗來選擇外周靜脈-短導(dǎo)管；對預(yù)期持續(xù)1-4周的治療，護(hù)士應(yīng)該考慮選擇外周靜脈-中長導(dǎo)管；使用中心血管通路裝置（中心靜脈導(dǎo)管CVC、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管PICC）來給予短期的或者長期、連續(xù)或者間歇的靜脈輸液給藥（如抗腫瘤藥物、持續(xù)腐蝕性藥物或已知刺激性藥物、胃腸外營養(yǎng)，各種抗生素、以及許多PH值小于5或者大于9的液體或藥物，以及滲透壓超過600mOsm/L的液體或藥物）。

2014.5.1《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》.（一）PH值

界限值：4.1<PH<8超過、低于界限值，將嚴(yán)重破壞組織細(xì)胞，并且損傷靜脈內(nèi)膜。例舉部分藥物PH值5%GS、10%GS、50%GS的PH=3.2—5.50.9%NS、PH=4.5—7.05%GSNSPH=3.5---5.5復(fù)方氯化鈉PH=4.5—7.55%NaHC03PH=7.5—8.520%甘露醇PH=4.5—6.5低分子右旋糖苷GSPH=3.5—6.0

多巴胺PH=2.5—4.5

10%KCLPH=4

氨芐PPH=10.（二）滲透壓

臨床常用藥物的滲透壓

藥物滲透壓

阿奇霉素2800.9%鹽水308

環(huán)磷酰胺3525%葡萄糖352

長春新堿6105-FU6503%氯化鈉1030甘露醇10985%碳酸氫鈉1190TPN140050%葡萄糖2526正常值：280-320mosM/L

大于500mosM/L，會引起中度靜脈炎大于600mosM/L，則24小時后必定引起靜脈炎.靜脈輸液治療評估分析圖病人情況的評估

年齡性別

穿刺部位病人活動狀況皮膚狀況病人的配合程度病程治療方案的評估

輸液目的輸液療程輸液速度藥液性質(zhì)

PH值滲透壓溶質(zhì)性穿刺工具的選擇穿刺部位的評估

穿刺部位

靜脈彈性

靜脈直徑、長短

靜脈能見度

靜脈瓣

穿刺難易度執(zhí)行穿刺者

普通醫(yī)護(hù)人員

專業(yè)靜脈輸液護(hù)士皮膚準(zhǔn)備護(hù)理與維護(hù)成果1、程序化操作2、減少穿刺次數(shù)3、減少并發(fā)癥4、減少病人費用5、減少勞動強度6、提高病人滿意度7、減少針刺傷8、安全操作要點止血帶的應(yīng)用

持針方法

穿刺角度

穿刺