全身炎癥反應綜合征

全身炎癥(yánzhèng)反應綜合征

systemicinflammatoryresponse

syndrome第一頁，共四十一頁。精選ppt概述臨床上傳統(tǒng)觀點認為，炎癥是由感染引起，控制炎癥反應必須控制感染。困惑1嚴重感染-大劑量抗生素-病菌被殺、培養(yǎng)轉陰-不能阻止惡化-MODS或MOF困惑2各種(ɡèzhǒnɡ)休克-經(jīng)搶救血壓回升-但不能逆轉-繼續(xù)惡化困惑3MODS-無明確感染灶，尸解1/3無感染，有效抗感染不能影響MODS發(fā)展第二頁，共四十一頁。精選ppt免疫功能失調(diào)：過度炎癥反應→代償性抗炎癥介質(zhì)→免疫功能紊亂病理生理特征：高代謝、高循環(huán)動力狀態(tài)。促炎與抗炎表達失衡→血管內(nèi)皮細胞損傷、毛細血管通透性增加、血小板黏附、纖維蛋白沉積、多形核中性粒細胞外逸級脫顆粒、蛋白酶和氧自由基釋放等→局部(júbù)組織及遠隔器官損害概述第三頁，共四十一頁。精選ppt概述

各種(ɡèzhǒnɡ)原因炎癥細胞(xìbāo)的活化和播散炎癥介質(zhì)的失控(shīkònɡ)泛濫惡性循環(huán)→

瀑布效應機體器官功能以及代謝障礙第四頁，共四十一頁。精選ppt全身炎癥反應綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)

指感染或非感染因素作用于機體而引起的一種難以控制的全身性瀑布式炎癥反應綜合征。敗血癥也可以指由感染引起的全身炎癥反應綜合癥。它是機體修復和生存而出現(xiàn)過度應激反應的一種臨床過程。發(fā)展的最終結果是多器官功能障礙綜合征（MODS）1、定義(dìngyì)第五頁，共四十一頁。精選ppt全身(quánshēn)炎癥反應綜合征(SIRS)由以下各種因素引起的系統(tǒng)性炎癥反應：感染、胰腺炎、局部缺血、多發(fā)創(chuàng)傷及組織損傷、失血性休克、免疫介導的器官損害、外源性炎癥介質(zhì)如腫瘤壞死因子的使用，等等。當具以下兩條或以上標準時診斷成立：體溫(tǐwēn)

>38C或<36C心率>90次/min呼吸頻率>20次/min或PaCO2<32mmHg白細胞數(shù)>12.0109/L或<4.0109/L或幼稚細胞>10%。敏感性高，特異性低第六頁，共四十一頁。6精選pptMODS感染(gǎnrǎn)非感染(gǎnrǎn)SIRSMOF應激第七頁，共四十一頁。7精選ppt全身(quánshēn)炎癥反應綜合征的病因

引起SIRS的病因較多，基本上可分為(fēnwéi)以下兩類：1、嚴重感染由各種感染引起的SIRS其含義基本上與全身性感染（sepsis，國內(nèi)原譯名為敗血癥）相似。2、非感染性原因

主要指嚴重創(chuàng)傷、嚴重燒傷、急性胰腺炎、廣泛的組織壞死、嚴重的缺血、缺氧和再灌注損傷及各種原因引起的微循環(huán)障礙等。這類原發(fā)病因本身可并無感染，但病程中容易并發(fā)感染，或者能發(fā)生非感染性的炎癥反應。

第八頁，共四十一頁。精選pptSIRS的發(fā)病(fābìng)機制

1、SIRS的實質(zhì)是機體(jītǐ)過多釋放炎癥介質(zhì)。

SIRS實質(zhì)是機體過多釋放多種炎癥介質(zhì)與細胞因子使許多生理生化及免疫通路被激活，引起炎癥免疫失控和免疫紊亂。其發(fā)生和發(fā)展決定于：①刺激的大小；②機體反應的強弱。第九頁，共四十一頁。精選pptSIRS的發(fā)病(fābìng)機制

2、SIRS是機體對各種刺激失控反應：現(xiàn)已知機體在啟動炎癥反應的同時，抗炎癥反應也同時發(fā)生。正常炎癥反應可防止組織損傷擴大，促進組織修復，對人體有益，但過度炎癥反應對人體有害。據(jù)此認為從炎癥反應、SIRS到多器官(qìguān)功能衰竭（MOF）

體內(nèi)發(fā)生的5種炎癥免疫反應為：1）局部炎癥反應：炎癥反應和抗炎癥反應程度對等，僅形成局部反應。第十頁，共四十一頁。精選pptSIRS的發(fā)病(fābìng)機制

2）有限的全身反應：炎癥反應和抗炎癥反應程度加重形成全身反應，但仍能保持平衡。

3）失控的全身反應：炎癥反應和抗炎癥反應不能保持平衡，形成過度炎癥反應即SIRS。4）過度免疫抑制：形成代償性抗炎癥反應綜合征導致(dǎozhì)免疫功能降低對感染易感性增加引起全身感染。

第十一頁，共四十一頁。精選ppt

SIRS的發(fā)病(fābìng)機制

5）免疫失衡（immunologicdissonance）：即失代償性炎癥反應綜合征（mixedantagonistresponsesyndrome,MARS）造成免疫失衡，導致MODS。上述結果表明SIRS既可能是促炎癥反應的失控，抗炎癥機制受抑，也可能是兩種機制的平衡(pínghéng)失調(diào)。但無論是SIRS，還是CARS、MARS均反映內(nèi)環(huán)境失去穩(wěn)定性，繼續(xù)發(fā)展，最終造成器官功能不全的臨床表現(xiàn)，即發(fā)生了MODS或MOF。第十二頁，共四十一頁。精選pptSIRS是炎癥介質(zhì)增多(zēnɡduō)引發(fā)的介質(zhì)?。?/p>

致病因素炎癥細胞

大量炎癥介質(zhì)和細胞毒素

瀑布效應

第十三頁，共四十一頁。精選ppt持續(xù)高代謝：耗氧量、通氣量增加、高血糖癥、蛋白消耗增多、負氮平衡以及高乳酸血癥等。高動力循環(huán)狀態(tài)：高心輸出量、低外周血管阻力。過度的炎癥反應：除全身炎癥的典型癥狀外，還包括多種炎癥介質(zhì)(jièzhì)和細胞因子的失控性釋放。主要(zhǔyào)臨床特征第十四頁，共四十一頁。精選ppt1）感染性因素

70%左右的SIRS由感染引起，臨床多見繼發(fā)于急性腹膜炎、大面積燒傷等的大腸桿菌(dàchánɡɡǎnjūn)和綠膿桿菌所致的敗血癥。肺部感染也是常見的原因，主要發(fā)生在老年人。2）非感染性因素

嚴重的組織創(chuàng)傷，如多發(fā)性骨折、大面積燒傷、大手術或低血容量性休克等情況下，患者有全身性感染的典型癥狀，但血中檢測不到細菌或內(nèi)毒素，主要是由創(chuàng)傷的直接損害作用和壞死組織介導的炎癥級聯(lián)反應導致的。急性出血性壞死性胰腺炎也是引起SIRS的一個重要原因。病因(bìngyīn)圖1

SIRS的病因(bìngyīn)第十五頁，共四十一頁。精選ppt始動環(huán)節(jié)(huánjié)1、內(nèi)毒素的全面啟動作用2、器官血流量減少和再灌注損傷3、腸屏障功能受損及腸細菌移位第十六頁，共四十一頁。精選ppt腸屏障功能受損及腸細菌移位有些SIRS患者沒有明顯的感染灶，但其血培養(yǎng)中可見到腸道細菌，為什么呢？可能原因(yuányīn)是多種病因造成腸黏膜的機械屏障結構或功能受損，使大量細菌和內(nèi)毒素吸收入血，通過門靜脈系統(tǒng)進入肝，而且危重病人常有單核巨噬細胞系統(tǒng)功能明顯降低，即肝枯否細胞對內(nèi)毒素的濾過滅活能力下降，造成細菌和內(nèi)毒素進入體循環(huán)，繼而激活各處的效應細胞釋放炎癥介質(zhì)，導致SIRS的發(fā)生和發(fā)展。圖4腸屏障(píngzhàng)功能受損及腸細菌移位第十七頁，共四十一頁。精選ppt多器官功能障礙綜合征機體主要(zhǔyào)器官的功能和代謝障礙圖11

MODS發(fā)生時系統(tǒng)器官(qìguān)衰竭的發(fā)生率表5

553例MODS衰竭(shuāijié)器官的數(shù)目與死亡率的關系MODS發(fā)生過程中肺功能不全的發(fā)生率最高，其次是肝，MODS中衰竭器官的數(shù)目越多，死亡率越高。第十八頁，共四十一頁。精選ppt多器官功能(gōngnéng)障礙綜合征機體主要器官的功能(gōngnéng)和代謝障礙1)肺功能(gōngnéng)不全體征：?發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征ARDS

?進行性呼吸困難和紫紺

?PaO2<50mmHg或需要吸入50%以上氧氣才能維持在PaO245mmHg以上

肺損傷機制：①肺是全身靜脈回流的主要濾器，全身組織中回流的許多代謝產(chǎn)物和毒物在這里被吞噬、滅活和轉化。②創(chuàng)傷或感染時的大量壞死組織、內(nèi)毒素等可激活肺巨噬細胞、中性粒細胞及補體系統(tǒng)等，一方面，這些效應細胞可以通過在肺血管(xuèguǎn)內(nèi)淤積阻塞、黏附于內(nèi)皮細胞等對肺造成直接損害；另一方面，它們釋放出多種血管(xuèguǎn)活性物質(zhì)和炎癥介質(zhì)，損傷肺組織，明顯削弱肺防御功能，更利于細菌從呼吸道入侵。第十九頁，共四十一頁。精選ppt多器官功能障礙綜合征機體主要器官的功能和代謝(dàixiè)障礙2)肝功能不全體征：?出現(xiàn)黃疸或肝功能不全

?血清總膽紅素>34.2μmol/L

?ALT、AST、LDH、AKP在正常值上限(shàngxiàn)的2倍以上

肝損傷機制：①創(chuàng)傷、休克和全身感染都可引起肝血流量減少，直接影響肝實質(zhì)細胞和枯否細胞的能量代謝；②各種損傷因素促發(fā)內(nèi)源性細菌與毒素的吸收、遷移，進入血液循環(huán)，細菌或毒素到達肝臟后，可直接損害肝實質(zhì)細胞或通過肝枯否細胞合成并釋放TNF-α、IL-1等多種活性介質(zhì)造成對肝細胞的損害。

第二十頁，共四十一頁。精選ppt體征：急性腎功能衰竭血漿肌酐持續(xù)高于177μmol/L（2mg/dl）尿素氮大于18mmol/L（50mg/ml）腎損傷的機制：①休克、創(chuàng)傷等致傷因素引起血流在體內(nèi)重新分布(fēnbù)，腎血液灌流量減少，先損害腎皮質(zhì)造成腎小球缺血，繼而累及髓質(zhì)造成腎小管缺血；②循環(huán)中的一些有毒物質(zhì)（如肌紅蛋白、內(nèi)毒素等）可損傷已缺血的腎小管，造成急性腎小管壞死。多器官功能障礙綜合征機體(jītǐ)主要器官的功能和代謝障礙3)腎功能不全第二十一頁，共四十一頁。精選ppt器官功能障礙一些普遍使用(shǐyòng)的標準

低血壓狀態(tài),對升壓藥無反應射血分數(shù)(EF)下降,持續(xù)的毛細血管滲出心血管

運動及感覺神經(jīng)聯(lián)合缺陷輕度感覺神經(jīng)異常周圍神經(jīng)

昏迷精神錯亂中樞神經(jīng)

DIC凝血酶原時間≥125%正常值,血小板<50-80×109/L血液系統(tǒng)需輸血的應激性潰瘍,非結石性膽囊炎不能耐受腸道進食>5天胃腸道

需透析少尿(<500ml/d)或血Cr升高(2-3mg/dl)腎

黃疸,膽紅素8-10mg/dl膽紅素2-3mg/dl或其他肝功試驗>2倍正常值,PT升高達2倍正常值肝ARDS要求PEEP≥10cmH2O及FiO2≥0.5低氧/高碳酸血癥需輔助通3-5天肺重度輕度第二十二頁，共四十一頁。22精選ppt防治感染和創(chuàng)傷及時補足血容量，防治休克和缺血-再灌注損傷盡可能由胃腸道進食阻斷炎癥(yánzhèng)瀑布反應代謝支持SIRS防治(fángzhì)原則第二十三頁，共四十一頁。精選ppt治療治療的重點在于預防MODS的發(fā)生對原發(fā)病進行有效的治療是最重要的治療措施(cuòshī)早期認識SIRS，調(diào)控炎癥反應，阻斷炎癥的發(fā)展，可能是治療MODS的關鍵監(jiān)測患者的血乳酸、酮體、混合靜脈氧分壓或氧飽和度、胃腸粘膜pH、心輸出量、氧輸送量和氧耗量等，早期發(fā)現(xiàn)并進行干預第二十四頁，共四十一頁。24精選ppt感染性休克(xiūkè)治療(一)一般治療措施:重點監(jiān)護體溫、脈搏、心率、血壓、呼吸、尿量、血小板計數(shù)等；維持有效血容量、給予輸液、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂；對發(fā)生功能衰竭的器官(qìguān)給予支持療法。第二十五頁，共四十一頁。精選ppt消除病因(bìngyīn)，控制感染抗生素使用的原則：選用強有力、抗菌譜廣、對病原(bìngyuán)微生物敏感的抗生素，應用要及時，劑量要足夠，療程要夠長，聯(lián)合用藥（一般2種以上抗生素同時使用）。在強有力抗菌的同時，應及時處理化膿病灶。第二十六頁，共四十一頁。精選ppt液體(yètǐ)復蘇原則：先晶后膠、先快后慢、糾正酸中毒與保護心功能兼顧呼吸機應用時CVP可達12-15cmH2O若脈壓差過小，建議用膠體液不推薦用林格氏液及低分子右旋糖酐擴容在缺乏出血證據(jù)或創(chuàng)傷性操作，不主張用大量血漿糾正實驗檢查的凝血異常；血液濃縮階段(jiēduàn)不宜輸血；當液體復蘇后CVP達8-12cmH2O，而中心靜脈或混合靜脈血氧飽合度≤70%或血紅蛋白<10g/dl，建議輸注紅細胞使紅細胞壓積>30%；血小板的輸入：血小板<5000/mm3；血小板5000-30000/mm3，有出血傾向；第二十七頁，共四十一頁。精選ppt血管(xuèguǎn)活性藥物使用去甲腎上腺素和多巴胺為首選藥物，對難治性休克可聯(lián)合應用(yìngyòng)多巴胺+去甲腎上腺素去甲腎上腺素:通過血管收縮增加平均動脈壓;多巴胺:通過增加每搏輸出量和心率增加平均動脈壓和心輸出量第二十八頁，共四十一頁。精選ppt血管(xuèguǎn)加壓素(Vasopressin)難治性休克（液體復蘇和高劑量常規(guī)血管活性藥物）病程的24-48小時有相對血管加壓素缺乏成人(chéngrén)劑量為0.01-0.04units/min小兒(Sepsis)0.0001-0.001units/kg.min劑量>0.04units/min有心肌缺血，心輸出量下降和心臟驟停的危險第二十九頁，共四十一頁。精選ppt正性肌力(jīlì)藥物感染性休克病人有低、正常和高心輸出量之分對于低心輸出量病人在適當液體復蘇的同時多巴酚丁胺為首選藥物在無法做心輸出量監(jiān)測，血壓不能維持正常的情況(qíngkuàng)下，推薦正性肌力藥物和血管活性藥物聯(lián)合應用第三十頁，共四十一頁。精選ppt正性肌力(jīlì)藥物超正常劑量的多巴酚丁胺不能增加氧的輸送對腎上腺素抵抗的低心排和體循環(huán)阻力增加的休克，硝普鈉、硝酸甘油為一線(yīxiàn)藥物磷酸二酯酶抑制劑為二線藥物（米力農(nóng)，氨力農(nóng)）第三十一頁，共四十一頁。精選ppt激素(jīsù)的應用休克病人存在相對性皮質(zhì)功能不全激素(jīsù)的用量及療程有爭議.有的主張:大劑量，短療程的激素不能改善嚴重感染及感染性休克的預后;小劑量，長療程的激素應用，氫化考的松3-5mg/kg.dor甲基強的松龍2-3mg/kg.d，分2-3次應用*7天或視臨床而定）;有的主張:早期大劑量、短療程的激素應用，DXM2-6mg/kg.次or甲基強的松龍10-20mg/kg.次，Q12H，應用≤3天后減量。第三十二頁，共四十一頁。精選ppt強化(qiánghuà)胰島素治療大規(guī)模、隨機對照研究證明：血糖控制于4.4-6.1mmol/L（與常規(guī)治療血糖控制于10.0-11.1mmol/L）明顯改善危重病人的預后，監(jiān)護室的死亡率從20.2%降至10.6%病人預后的改善與血糖控制有關，而與胰島素劑量無關（胰島素0.05u/kg/hr始）改善預后的機制還不清楚（高血糖損害白細胞的吞噬功能(gōngnéng)；誘發(fā)細胞凋亡）第三十三頁，共四十一頁。精選ppt應激性潰瘍的預防：采用(cǎiyòng)H2受體阻止劑或質(zhì)子泵抑制劑深靜脈血栓（DVT)的預防：早期小劑量肝素或低分子肝素應用（5~10U/kgIHOrIV)，但下列情況禁用：血栓性血小板減少癥；嚴重凝血障礙；活動性出血；近期顱內(nèi)出血鎮(zhèn)靜及肌松藥物的應用：在機械通氣病人主張應用鎮(zhèn)靜藥物，肌松藥物視病人的情況而定第三十四頁，共四十一頁。精選ppt連續(xù)性血液凈化(jìnghuà)療法（CBP）

連續(xù)性血液凈化(jìnghuà)療法是緩慢、連續(xù)排除水分，模擬尿的排泄方式。更符合生理狀態(tài)，連續(xù)地清除機體過多的水分能較好地維護血流動力學穩(wěn)定，容量波動小溶質(zhì)清除率高能清除細胞因子及炎癥因子有效地糾正電解質(zhì)和酸堿失衡有利于營養(yǎng)改善從而改善危重病癥患者的預后第三十五頁，共四十一頁。精選ppt在MODS的發(fā)展(fāzhǎn)過程中，如能對每個瞬間進行正確的干預，可延緩、終止甚或逆轉病情的進展。如：恢復血液動力學的穩(wěn)定性糾正腎衰或可立即導致死亡的生理紊亂清除炎癥介質(zhì)為治療或預防其他臟器衰竭贏得時間第三十六頁，共四十一頁。精選ppt阻斷(zǔduàn)炎癥瀑布反應

由于MODS是多種炎癥介質(zhì)引起的失控性全身炎癥反應的結果，因此適當應用炎癥介質(zhì)的阻斷劑和拮抗劑在理論上有重要的意義。近年來，阻斷瀑布式炎癥反應重點放在一些重要的炎癥介質(zhì)，如TNF-α和IL-1。但是，如下表所示，隨機的多中心的臨床實驗表明僅僅針對單個炎癥介質(zhì)進行阻斷或拮抗效果并不理想?？赡茉蚴茄装Y介質(zhì)網(wǎng)絡是屬于沒有“蜘蛛”的網(wǎng)絡，應該針對多個靶目標來進行治療。防治(fángzhì)原則表6敗血癥和感染性休克(xiūkè)的免疫治療的隨機對照試驗第三十七頁，共四十一頁。精選ppt全身炎癥反應綜合征（SIRS）