社區(qū)常見(jiàn)慢性病管理PPT

社區(qū)常見(jiàn)慢性病管理

培訓(xùn)PPT模板匯報(bào)人:xxx匯報(bào)時(shí)間:20XX疾病管理在此處添加標(biāo)題01建立社區(qū)臨床信息系統(tǒng)在此處添加標(biāo)題02疾病管理責(zé)任師的崗位設(shè)置在此處添加標(biāo)題03疾病管理過(guò)程與步驟在此處添加標(biāo)題04疾病管理的干預(yù)方式在此處添加標(biāo)題05/Contents目錄單擊此處輸入你的正文，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅的闡述觀(guān)點(diǎn)，以便觀(guān)者可以準(zhǔn)確理解您所傳達(dá)的信息。疾病管理傳統(tǒng)的衛(wèi)生保?。A段式的衛(wèi)生保?。╊A(yù)防與治療脫節(jié),不強(qiáng)調(diào)預(yù)防衛(wèi)生保健的資源主要放在疾病治療上，缺乏長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮。醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展預(yù)防無(wú)激勵(lì)機(jī)制各醫(yī)療部門(mén)脫節(jié)，各自獨(dú)立，沒(méi)有整體的聯(lián)系，雙向轉(zhuǎn)診困難無(wú)共享的信息系統(tǒng)缺乏家庭康復(fù)和護(hù)理,病人得不到連續(xù)性服務(wù)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式不包括家庭保健、預(yù)防性服務(wù)（如病人教育）不包括慢病的長(zhǎng)期護(hù)理保健按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，造成過(guò)度消費(fèi)定義以疾病發(fā)展的自然過(guò)程為基礎(chǔ)的綜合的、一體化的保健和費(fèi)用支付體系特點(diǎn)以人群為基礎(chǔ)，重視疾病發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程（高危的管理、患病后的臨床診治、康復(fù)、并發(fā)癥的預(yù)防與治療等）；強(qiáng)調(diào)預(yù)防、保健、醫(yī)療等多學(xué)科的合作；提倡資源的早利用，減少非必需的發(fā)病之后的醫(yī)療花費(fèi)，提高衛(wèi)生資源和資金的使用效率。控制局部經(jīng)費(fèi),不以疾病全過(guò)程經(jīng)費(fèi)為基礎(chǔ),最終會(huì)引起總費(fèi)用的增加.什麼是疾病管理疾病管理是產(chǎn)業(yè)。大多數(shù)國(guó)家疾病管理是提供服務(wù)的產(chǎn)業(yè)。疾病管理又是不同于其他醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的實(shí)踐，即通過(guò)確定目標(biāo)人群，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，進(jìn)行臨床綜合分析，協(xié)調(diào)保健服務(wù)，提供醫(yī)療支持。疾病管理發(fā)展背景早在60年代Dr.KerrWhite在NewEnglandJournalofMedicine(1961)發(fā)表一篇文章“TheEcologyofMedicalCare”講述在有健康危險(xiǎn)的人群中，醫(yī)療服務(wù)的利用是可以預(yù)測(cè)的。1000有危險(xiǎn)的人群，一個(gè)月期間內(nèi)750人患過(guò)病或傷害250人看門(mén)診9人住院1人轉(zhuǎn)到醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院這種預(yù)測(cè)直到今天還一樣一是病例管理針對(duì)病情嚴(yán)重的患者二是利用管理診斷檢查利用的管理醫(yī)院管理急診管理藥品管理80年代到90年代醫(yī)療保險(xiǎn)工業(yè)開(kāi)始感興趣，引入了兩個(gè)管理系統(tǒng)。目的（goal)通過(guò)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的低成本高效益的疾病管理和相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制，減低醫(yī)療費(fèi)用，提高衛(wèi)生保健的質(zhì)量。發(fā)展疾病管理的要素建立各部門(mén)的協(xié)作醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診通路信息系統(tǒng)醫(yī)生培訓(xùn)貫徹實(shí)施指南病例管理病人的健康教育初級(jí)保健團(tuán)隊(duì)建設(shè)IntegratedHealthCaredeliverySystem

一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)體系

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站PrimaryHealthStation社區(qū)健康教育CommunityHealthEducation社區(qū)護(hù)理與康復(fù)Communitynursingcare&rehabilitationMedicalCenter醫(yī)院全科專(zhuān)科共享信息系統(tǒng)Informationsystem質(zhì)量控制系統(tǒng)(CQI)建立各部門(mén)的協(xié)作形成

一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)體系社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站三級(jí)醫(yī)院CDC醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作基礎(chǔ)：共享風(fēng)險(xiǎn)、共享收益和共享信息管理式醫(yī)療保健模式醫(yī)療提供與保險(xiǎn)兩項(xiàng)功能整合成為利益共同體保險(xiǎn)公司參股醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用包干模式FFS按項(xiàng)目付費(fèi)、后付費(fèi)Capitation按人頭付費(fèi)預(yù)付費(fèi)國(guó)家政策支持商報(bào)和社保區(qū)分降低過(guò)度醫(yī)療消耗的醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制醫(yī)療保險(xiǎn)與疾病管理

第一階段以護(hù)理和社會(huì)工作為基礎(chǔ)的病例管理，無(wú)組織機(jī)構(gòu)，松散的醫(yī)生團(tuán)體，醫(yī)保主要是FFS。有限的疾病控制第二階段松散的組織結(jié)構(gòu)，橫向聯(lián)系，有不連續(xù)的管理保健，有組織的醫(yī)生團(tuán)體，醫(yī)保人頭總付20%，PPO80%。第三階段有組織，縱向聯(lián)系，強(qiáng)有力的管理保健，醫(yī)生支持，醫(yī)保人頭總付20%-30%。第四階段管理保健競(jìng)爭(zhēng)，有組織系統(tǒng)，主要是人頭總付，保險(xiǎn)與保健提供者密切結(jié)合。醫(yī)療保健利用管理生命管理以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的疾病管理以人群為基礎(chǔ)的健康管理三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、中心雙向轉(zhuǎn)診由社區(qū)轉(zhuǎn)三級(jí)醫(yī)院全科轉(zhuǎn)專(zhuān)科、住院、急診由三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行機(jī)制信息系統(tǒng)臨床信息系統(tǒng)是基礎(chǔ)疾病管理信息系統(tǒng)評(píng)價(jià)、制定保健計(jì)劃注意信息系統(tǒng)應(yīng)能共用，節(jié)省人力和經(jīng)費(fèi)確定轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件：合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害；患者年齡小于30歲且血壓水平達(dá)3級(jí)；懷疑繼發(fā)性高血壓的患者；妊娠和哺乳期婦女；可能有“白大衣高血壓”的存在，需明確診斷者；因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件按治療方案用藥2～3個(gè)月，血壓仍不能達(dá)標(biāo)；血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；血壓波動(dòng)較大，臨床處理有困難者；隨訪(fǎng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況或靶器官損害；患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)或合并癥。冠心病的轉(zhuǎn)診1．首次發(fā)生心絞痛2．無(wú)典型胸痛發(fā)作，但心電圖ST-T有動(dòng)態(tài)異常改變3．首次發(fā)現(xiàn)的陳舊性心肌梗死4．可疑心肌梗死

5．不穩(wěn)定心絞痛6．有新近發(fā)生的心力衰竭7．正在惡化的慢性心力衰竭8．需要調(diào)整治療方案者9．需要作進(jìn)一步檢查者需要做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、核素成像檢查、超聲心動(dòng)圖檢查、多層螺旋CT或冠狀動(dòng)脈造影檢查等。10.病情穩(wěn)定的患者，定期到專(zhuān)科的常規(guī)隨訪(fǎng)11.病人要求轉(zhuǎn)診急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征社區(qū)醫(yī)療中心的處理原則應(yīng)是：早期正確識(shí)別、積極處理、盡快轉(zhuǎn)送至上級(jí)醫(yī)院。含服1片硝酸甘油不緩解，繼續(xù)服藥的同時(shí)就應(yīng)呼叫急救系統(tǒng)。疾病管理者的協(xié)調(diào)作用協(xié)調(diào)健康服務(wù)轉(zhuǎn)診、急診通道與全科醫(yī)生的交流協(xié)調(diào)護(hù)理服務(wù)單擊此處輸入你的正文，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅的闡述觀(guān)點(diǎn)，以便觀(guān)者可以準(zhǔn)確理解您所傳達(dá)的信息。建立社區(qū)臨床

信息系統(tǒng)建立信息系統(tǒng)的重要性發(fā)展中的國(guó)家衛(wèi)生保健服務(wù)缺乏電子信息系統(tǒng)是最大的障礙，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)就更加缺乏。很難獲得連續(xù)的患者信息，實(shí)行連續(xù)性衛(wèi)生保健服務(wù)很難實(shí)施綜合的一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)及時(shí)地評(píng)價(jià)真實(shí)的管理效果存在困難浪費(fèi)衛(wèi)生資源不能反映疾病的費(fèi)用，醫(yī)保部門(mén)難以做到監(jiān)督和管理資料收集測(cè)量臨床結(jié)果（Clinicaloutcome）測(cè)量質(zhì)量結(jié)果（Qualityoutcome）行為改變結(jié)果測(cè)量費(fèi)用結(jié)果（Economicoutcome）疾病管理的策略--病種的選擇選擇的疾病是高醫(yī)療費(fèi)用的通過(guò)教育項(xiàng)目和臨床項(xiàng)目能提高患者的生活質(zhì)量和健康水平了解疾病發(fā)展的自然史、病因、主要經(jīng)費(fèi)特點(diǎn)、和患病發(fā)病率選擇高醫(yī)療費(fèi)用的疾病，這可通過(guò)分析住院患者和門(mén)診患者的費(fèi)用作參考。了解目前這種疾病的保健過(guò)程和實(shí)踐方式目前這種疾病管理上的障礙分析治療和其他干預(yù)方式采用后的收益通常選擇的疾病管理病種高血壓——已知率、治療率、控制率低，通過(guò)病人教育和醫(yī)生培訓(xùn)會(huì)大大提高治療效果，提高依從性減少并發(fā)癥和死亡糖尿病哮喘抑郁癥等等社區(qū)團(tuán)隊(duì)保健傳統(tǒng)的概念：一個(gè)病人來(lái)到診所經(jīng)過(guò)醫(yī)生、藥房人員、收款人員等，大家面對(duì)一個(gè)病人，但相互從不交流。新的概念：每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員知道共享責(zé)任、信任和服務(wù)質(zhì)量理解各自的角色、責(zé)任和如何傳遞病人每個(gè)人都有共同的目標(biāo)，了解保健計(jì)劃和如何提高質(zhì)量常規(guī)的會(huì)議和工作程序疾病管理責(zé)任師的重要性EROACTION項(xiàng)目：是歐洲最大預(yù)防性心臟病研究：8個(gè)國(guó)家24家醫(yī)院和全科診所。隨機(jī)化設(shè)對(duì)照的臨床試驗(yàn)研究。對(duì)象：10，000名冠心病和高危病人。策略：護(hù)士（疾病管理責(zé)任師）領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)，以家庭為對(duì)象，干預(yù)生活方式和心血管病總危險(xiǎn)。序號(hào)干預(yù)對(duì)照飽和脂肪酸55%達(dá)標(biāo)40%戒煙58%47%運(yùn)動(dòng)54%20%備注

英國(guó)伯明翰項(xiàng)目（RJlWellhruts

）

伯明翰南部的8個(gè)全科醫(yī)生診所，441例

血壓水平為控制在140/85mmHg以上的高血壓患者。用隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的方法分為兩組隨訪(fǎng)1年。策略：疾病管理責(zé)任師教授病人自我管理，患者自己掌握降壓治療目標(biāo),有測(cè)量血壓的工具

,如患者的血壓水平多次高于目標(biāo)值

,他們可以去請(qǐng)教疾病管理責(zé)任師和全科醫(yī)生

結(jié)果：

進(jìn)行血壓自我監(jiān)測(cè)的患者在

6個(gè)月后血壓輕度降低

,并達(dá)到了顯著性差異。我國(guó)浙江：6個(gè)月

服藥率90%，控制率64.7%，服藥率上升21.6%，控制率上升81.2%。

戒煙17/800，戒酒17/800，血壓控制率60%以上，對(duì)照30%。什麼樣的人從事疾病管理責(zé)任師？美國(guó)：90%的疾病管理責(zé)任師是注冊(cè)護(hù)士10%是營(yíng)養(yǎng)師、藥師、呼吸治療師、健康教育工作者浙江：來(lái)源退休醫(yī)生、退休護(hù)士、大學(xué)畢業(yè)生疾病管理責(zé)任師的職責(zé)制定病人的保健計(jì)劃提供最新的循證醫(yī)學(xué)信息對(duì)病人及家人提供干預(yù)指導(dǎo)臨床評(píng)價(jià)與保健隊(duì)伍其他人員溝通，必要時(shí)轉(zhuǎn)診疾病管理者應(yīng)具備的技能疾病管理的知識(shí)和原則有關(guān)疾病的基本知識(shí)對(duì)成人開(kāi)展健康教育的經(jīng)驗(yàn)溝通能力與全科醫(yī)生、病人家屬等計(jì)算機(jī)使用技能臨床信息系統(tǒng)對(duì)多變的環(huán)境的適應(yīng)能力單擊此處輸入你的正文，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅的闡述觀(guān)點(diǎn)，以便觀(guān)者可以準(zhǔn)確理解您所傳達(dá)的信息。疾病管理過(guò)程與步驟病人的篩查篩查方式健康檔案社區(qū)建立居民檔案，檔案的基本內(nèi)容包括個(gè)人一般情況、家族史、現(xiàn)病史、生活方式等，并可結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況進(jìn)行增補(bǔ)。將健康檔案與社區(qū)常規(guī)的診療信息系統(tǒng)連接起來(lái)，開(kāi)展持續(xù)性保健服務(wù)。體檢體檢發(fā)現(xiàn)屬于管理范圍的病人門(mén)診就診常規(guī)門(mén)診就診的屬于管理范圍的病人進(jìn)行登記或輸機(jī)。其他途徑的機(jī)會(huì)篩查如流行病調(diào)查等目標(biāo)人群高血壓患者一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：3千人冠心病患者一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：500人疾病管理的策略--確定干預(yù)受益的目標(biāo)人群

最有效率的措施是對(duì)高消費(fèi)的人群開(kāi)展早期預(yù)防和治療的措施。

45%

60%

5%50%37%3%消耗醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)%人群衛(wèi)生保健服務(wù)利用百分比單擊此處輸入你的正文，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅的闡述觀(guān)點(diǎn)，以便觀(guān)者可以準(zhǔn)確理解您所傳達(dá)的信息。疾病管理的干預(yù)方式病人分層單擊此處添加文本具體內(nèi)容，簡(jiǎn)明扼要的闡述您的觀(guān)點(diǎn)。分層目的：確定隨訪(fǎng)的頻率、干預(yù)的方式和干預(yù)的強(qiáng)度分層原則：

確定病人個(gè)體危險(xiǎn)確定病人自我保健意識(shí)預(yù)達(dá)到的目標(biāo)值一般分3-5層常用的疾病管理干預(yù)方式—————————————————————————干預(yù)方式經(jīng)費(fèi)效果—————————————————————————電話(huà)咨詢(xún)中中-高郵寄文字材料低低-中或上網(wǎng)閱讀門(mén)診或家訪(fǎng)高高——————————————————————————疾病管理電話(huà)干預(yù)疾病管理很大程度上是用電話(huà)來(lái)完成的。首次電話(huà)銷(xiāo)售技巧、確?；救丝趯W(xué)資料二次電話(huà)