探討外傷性脾破裂中保脾術(shù)式的應(yīng)用

探討外傷性脾破裂中保脾術(shù)式的應(yīng)用

摘要：隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和對人體免疫功能的研究日益深入，以及影像技術(shù)的應(yīng)用和不斷提高，對脾破裂的治療觀點發(fā)生了變化，盡可能縮小全脾切除術(shù)的指征，選用不同的治療方式，保脾手術(shù)已成為目前處理外傷性脾破裂的主要方法。

關(guān)鍵詞：外傷性脾破裂;保脾術(shù)式;綜述

1外傷性脾破裂的分類

對于外傷性脾破裂的分類，以及病情的估計有著不同的方法，在臨床中常用的是Gall4級分類和傳統(tǒng)分度。

Gall4級分類［1］:1級:脾包膜小范圍撕裂或外周區(qū)域深度不超過的淺裂傷;2級:淺的脾實質(zhì)破裂，但不遷及脾門;3級:脾實質(zhì)破裂已涉及脾門或脾部分離斷;4級:脾臟廣泛碎裂，脾門區(qū)裂傷，脾蒂血管損傷脾臟供血中斷，脾包膜廣泛剝脫。

脾破裂的傳統(tǒng)分度分為3型［2］，即:①中央型;②包膜下型;③真性。本文主張依據(jù)臨床表現(xiàn)為主結(jié)合B超分3度。Ⅰ度一般情況好，無休克表現(xiàn)，腹穿陰性，B超提示單一性裂傷，脾前有少許液性暗區(qū)，脾周無暗區(qū);Ⅱ度:有休克早期指征，腹穿陽性，B超提示有多處裂傷，脾周出現(xiàn)液性暗區(qū);Ⅲ度:病人入院時有休克，一般情況差，腹穿易抽出不凝固血，即不作B超。通常情況下保脾手術(shù)適合于Gall分級的1、2級或是傳統(tǒng)分度的Ⅰ、Ⅱ度，而且最好結(jié)合病人的生命體征和術(shù)中所見的脾臟破裂程度來決定是否行保脾術(shù)。

2保脾手術(shù)的常用方法

ZT膠治療脾破裂

［3］用紗布塊暫時壓迫損傷處止血，確定能行ZT膠止血法治療后，術(shù)者用左手控制阻斷脾蒂，以減少脾臟血液灌注量。用5ml一次性注射器抽取所需ZT膠，快速移去壓迫損傷處的紗布塊，此時使創(chuàng)面暫時干燥。將針頭對準(zhǔn)創(chuàng)面，距離創(chuàng)面約3cm，快速注噴膠。膠與脾創(chuàng)面接觸2～10s即固化成薄膜，滲血停止。止血成功后，緩慢松開對脾蒂的控制。

規(guī)則性部分脾切除術(shù)

［4］手術(shù)方法:①左上腹經(jīng)腹直肌探查切口或左肋緣下斜切口;②全面系統(tǒng)地探查后游離脾，盡量暴露脾于切口外，如決定保留脾上極者一般不分離脾胃韌帶以保留胃短動脈及脾上極動脈:保留脾上極者，一般保留脾結(jié)腸韌帶以免影響脾下極血供;③小兒腸鉗阻斷脾蒂血供，靠近脾門分離結(jié)扎有關(guān)脾葉段血管，放開腸鉗后，脾即出現(xiàn)明撤的紫暗色缺血區(qū);④自相對無血管平面向血運良好的健側(cè)退縮1cm，用7號絲線行交鎖“u”形縫合，針腳間墊明膠海綿雙層三疊片，在缺血平面上切開脾包膜，用鉗夾法切斷缺血脾，所遇血管切斷后用Ⅰ號絲線結(jié)扎，副脾予保留;脾塊放回脾窩并觀察15min，確認(rèn)無出血后，置管行低位脾窩引流。

脾蒂阻斷轉(zhuǎn)移大網(wǎng)膜包脾行脾破裂修補術(shù)

［5］清除腹腔內(nèi)積血，先用細乳膠管繞過胰尾處阻斷脾蒂，控制脾臟創(chuàng)面出血，仔細清除凝血塊及脾失活組織，然后根據(jù)脾破裂大小、部位以保留胃網(wǎng)膜左動脈為血供裁剪大網(wǎng)膜，將其向左轉(zhuǎn)移，包繞在脾創(chuàng)面周圍，用7號絲線或1號腸線距創(chuàng)緣1～處進出針，行U形或8字形縫合修補，較深的創(chuàng)口或組織缺損較多者用大網(wǎng)膜填塞后再行縫扎，脾門處全層裂口用細絲線縫合修補，修補完畢，松開阻斷之脾蒂，仔細觀察無活動出血后，常規(guī)放置腹腔引流管。

脾切除后自體脾片網(wǎng)膜囊內(nèi)移植

［6］常規(guī)切除破裂的脾臟，排盡血液，去除未挫傷部分的脾包膜，制成長、寬均為3～4cm和厚～大小的脾片6～8片，放于生理鹽水中漂洗備用，然后將大網(wǎng)膜擺平，用剪刀剪開大網(wǎng)膜前層，將脾片置于大網(wǎng)膜前、后層之間的潛在間隙，圓針細絲線將脾片固定2片，關(guān)閉網(wǎng)膜前層，最后將大網(wǎng)膜末端反折固定于胃大彎以減少腸蠕動對移植脾片的影響。

介入治療

［7］采用Seldinger法，平臥位，消毒、局麻后經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺置入導(dǎo)管，在X線透視下導(dǎo)管達腹腔動脈。以6～的速度注入造影劑30～40ml，同時攝電影或錄像動態(tài)顯示腹腔動脈，觀察其形態(tài)位置和肝、胰、胃腸、腎及其血管有無損傷。行選擇性脾動脈造影，觀察脾臟位置大小形態(tài)、血管分布、出血部位和損傷程度，并以此作為選擇栓塞材料和決定栓塞范圍的依據(jù)。先以4%碘化油5～6ml注入脾動脈內(nèi)，動態(tài)觀察可見碘化油到達出血部位，再將1～2塊明膠海綿切成1～2mm大小顆粒，再混入少量76%泛影葡胺后一同緩慢注入所選擇的栓塞血管內(nèi)，從電視屏幕上觀察，直至造影劑在血管中的流速減慢或造影消退為止。再注入少量造影劑觀察出血部位，若無造影劑外溢則栓塞結(jié)束后，退出導(dǎo)管后注入慶大霉毒24萬u。

3討論

隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和對人體免疫功能的研究日益深入，以及影像技術(shù)的應(yīng)用和不斷提高，對脾破裂的治療觀點發(fā)生了變化，盡可能縮小全脾切除術(shù)的指征，選用不同的治療方式。

脾外傷的非手術(shù)治療的選擇必須符合以下3條:明確脾損傷存在且限于兒童和50歲以下;除外合并腹內(nèi)其他臟器的損傷。而且是非開放性腹部外傷;確認(rèn)脾損傷無繼續(xù)活動性出血。按照Gall提出的脾外傷4級分類。僅適用于1、2級的被膜損傷以及脾實質(zhì)的表淺傷。

保脾方法主要有:脾修補術(shù)、部分脾切除術(shù)和介入治療。具體可概括為:脾縫合修補術(shù)，局部粘合止血劑的應(yīng)用，脾網(wǎng)膜網(wǎng)套術(shù)，脾部分切除術(shù)，脾動脈結(jié)扎或栓塞術(shù)，自體脾移植術(shù)等。

【參考文獻】

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