合理選擇核苷(酸)類似物降低抗乙肝病毒治療失敗風(fēng)險(xiǎn)課件

合理選擇核苷（酸）類似物降低抗乙肝病毒治療失敗風(fēng)險(xiǎn)46、寓形宇內(nèi)復(fù)幾時(shí)，曷不委心任去留。47、采菊東籬下，悠然見南山。48、嘯傲東軒下，聊復(fù)得此生。49、勤學(xué)如春起之苗，不見其增，日有所長。50、環(huán)堵蕭然，不蔽風(fēng)日；短褐穿結(jié)，簞瓢屢空，晏如也。合理選擇核苷（酸）類似物降低抗乙肝病毒治療失敗風(fēng)險(xiǎn)合理選擇核苷（酸）類似物降低抗乙肝病毒治療失敗風(fēng)險(xiǎn)46、寓形宇內(nèi)復(fù)幾時(shí)，曷不委心任去留。47、采菊東籬下，悠然見南山。48、嘯傲東軒下，聊復(fù)得此生。49、勤學(xué)如春起之苗，不見其增，日有所長。50、環(huán)堵蕭然，不蔽風(fēng)日；短褐穿結(jié)，簞瓢屢空，晏如也。合理選擇核苷（酸）類似物

降低抗乙肝病毒治療失敗風(fēng)險(xiǎn)

docin/sundae_meng美國消化協(xié)會(huì)最新乙肝治療規(guī)范：

首要治療目標(biāo)和最終治療目標(biāo)持續(xù)的HBVDNA抑制組織學(xué)改善和ALT正?；乐垢尾∵M(jìn)展為肝硬化、肝衰竭或肝癌減少死亡或進(jìn)行肝移植首要治療目標(biāo)最終的治療目標(biāo)Keeffe

EB,elat.,ATreatmentAlgorithmfortheManagementofChronicHepatitisBVirusInfectionintheUnitedStates:AnUpdate,16July2006;ClinicalGastroenterologyandHepatology2006;4:936–962長期治療治療目標(biāo)預(yù)防肝硬化預(yù)防肝衰竭預(yù)防肝癌提高生存率改善生活質(zhì)量創(chuàng)造力的一個(gè)重要表現(xiàn)即是以不循常規(guī)的思維方式去考慮問題，進(jìn)而提出更加高效更加科學(xué)的解決問題的方案。中學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)除了傳授基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能外，更應(yīng)集中精力在培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造力和創(chuàng)新思維上。而恰巧創(chuàng)造性又是數(shù)學(xué)思維最根本和核心的內(nèi)涵品質(zhì)。本文將探討初中學(xué)生數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)表現(xiàn)出的創(chuàng)造力不足的原因，及就如何培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造力給出自己的看法，以便更好的促進(jìn)初中學(xué)生數(shù)學(xué)能力的培養(yǎng)。一、農(nóng)村初中生數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)中創(chuàng)造力不足的原因1．應(yīng)試教育的導(dǎo)向誤差使得學(xué)生創(chuàng)造力不足這個(gè)問題的存在是無法避免的。在現(xiàn)階段條件下，我國教育資源與人口數(shù)量不相稱的局面短時(shí)間內(nèi)無法得到根本改觀。除了采取考試這一相對能實(shí)現(xiàn)公平分配教育資源的方法，沒有更好的方法能予以替代。所以應(yīng)試教育是一種不得已而為之的無奈之選。但應(yīng)試教育的弊端是明顯的，其中之一就是使我們的教育一切以考試為風(fēng)向標(biāo)，考試成績的好壞決定著學(xué)生能否進(jìn)入更高的學(xué)業(yè)殿堂、能否進(jìn)入更好的學(xué)府。這對創(chuàng)造力的摧殘是巨大且明顯的，基本上能考上高中、進(jìn)人大學(xué)的學(xué)生都已是標(biāo)準(zhǔn)化思維的教育“產(chǎn)品”了。我國以13億人口的巨大人力資源，數(shù)十年而未能培養(yǎng)出一位純“國產(chǎn)”的諾貝爾獎(jiǎng)獲得者，這不得不促使我們反思我們的應(yīng)試教育體系。2．傳統(tǒng)文化也對學(xué)生的創(chuàng)造力有負(fù)面影響在我國的傳統(tǒng)文化中對教育是相當(dāng)?shù)闹匾暤模鬃拥摹坝薪虩o類”及其廣收門徒的事跡千百年來流傳在大江南北，并且先人們的教育思想為我們所繼承并發(fā)揚(yáng)廣大。但我們同時(shí)應(yīng)看到，傳統(tǒng)文化中的“師道尊嚴(yán)”及為尊者諱等思想對學(xué)生創(chuàng)造性思維形成具有不利影響，學(xué)生往往出于對教師的敬畏而不敢或者不想提出與老師不同的意見。即使有學(xué)生有勇氣與教師探討問題，但初中生與教師的知識(shí)儲(chǔ)備差距較大，無法與老師抗衡，所以，學(xué)生理所當(dāng)然是“錯(cuò)誤的”。而且基于傳統(tǒng)的教學(xué)模式，教師對于學(xué)生的錯(cuò)誤多數(shù)會(huì)予以批評，并加以指正，以自己的“正確意見”對之加以糾正。長此以往學(xué)生也就失去了最可貴的創(chuàng)新意識(shí)。二、農(nóng)村初中數(shù)學(xué)教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)造力的途徑1．培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)造力反映在任課老師的工作上，就是要激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)在初中數(shù)學(xué)教學(xué)過程中教師需要為學(xué)生樹立正確的創(chuàng)新觀認(rèn)知，即創(chuàng)新是二十一世紀(jì)的發(fā)展動(dòng)力，同學(xué)們應(yīng)具備創(chuàng)新的勇氣。有了老師的鼓勵(lì)，學(xué)生才會(huì)解除大膽創(chuàng)新的后顧之憂。除此之外，還需要運(yùn)用興趣教學(xué)，激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新思維。著名教育學(xué)家烏申斯基說：“沒有任何興趣，而被迫進(jìn)行的學(xué)習(xí)，會(huì)扼殺學(xué)生掌握知識(shí)的意愿?！笨鬃釉唬骸爸?，不如好之者，好之者不如樂之者?！边@些教育先驅(qū)提出的理論在新世紀(jì)仍然適用于我們的教學(xué)工作，即，沒有學(xué)習(xí)的意愿而完全是壓迫性的被動(dòng)學(xué)習(xí)，不用說創(chuàng)造力，可能連最基本的知識(shí)傳授任務(wù)都無法完成。2．設(shè)置輕松自如的教學(xué)環(huán)境可激勵(lì)學(xué)生的創(chuàng)造性在數(shù)學(xué)教學(xué)的課堂上，教師應(yīng)將學(xué)生視為一個(gè)個(gè)能夠獨(dú)立思考的個(gè)人，這也是養(yǎng)成學(xué)生獨(dú)立思考習(xí)慣的前提。在這種寬松愉悅的環(huán)境中，學(xué)生才能足夠的放松，進(jìn)而才可以真正地全身心投入到學(xué)習(xí)中。只有充分發(fā)揮學(xué)生的主動(dòng)性和積極性，才能使其思想自由奔放。創(chuàng)造力的靈感火花才會(huì)不斷迸現(xiàn)。其次要給學(xué)生足夠的思考時(shí)間，為其創(chuàng)造性思維提供便利。如在講授“正方形的一條對角線把正方形面積分成相等的兩部分”這節(jié)課時(shí)，可先給出問題：正方形的一條對角線把一個(gè)平行四邊形分成兩部分。這兩部分的面積有什么關(guān)系？同學(xué)們回答說這兩部分的面積相等。接下來再次提出問題：幼兒園有一塊正方形的蛋糕要平均的分配給四個(gè)小朋友，a、b、c和d，請問大家發(fā)揮一下想象力有幾種分割的方法？短短數(shù)句話就會(huì)使沉悶的課程變得生動(dòng)有趣，使課堂氣氛得到活躍，同學(xué)們也會(huì)比較熱情地投入到課程的學(xué)習(xí)中。輕松愉悅的學(xué)習(xí)環(huán)境有利于學(xué)生的創(chuàng)造性思維的形成，教師在活潑輕快地節(jié)奏下完成教學(xué)任務(wù)，可謂一舉兩得。3．允許學(xué)生打破思維定式，培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)造性的思維能力。具有創(chuàng)造性的人一般都不喜歡盲目跟從他人、重復(fù)他人，他們具有自己獨(dú)一無二的思維風(fēng)格。他們經(jīng)常打破陳規(guī)，提出自己的不同意見。而我們的初中生普遍缺乏的創(chuàng)造性思維則正是這樣一種不循常規(guī)，尋求突破，向往自主獨(dú)立的思維形式。創(chuàng)造力所表現(xiàn)出的重要特征即新穎、獨(dú)一無二和與實(shí)踐的貼合是這種思維的普遍優(yōu)點(diǎn)。中國傳統(tǒng)的數(shù)學(xué)課堂模式是教師常常按照自己的思維方式習(xí)慣，預(yù)定教案進(jìn)行授課，對學(xué)生的“另類”想法通常置之不理，學(xué)生的“異想天開”往往會(huì)招致批評。在這種情況下，學(xué)生只能按照老師的思維習(xí)慣來改變自已的思維方式，這對學(xué)生的創(chuàng)造性思維是一種扼殺。因此在初中數(shù)學(xué)教學(xué)中，有必要允許學(xué)生打破思維定式，允許其出格犯錯(cuò)，盡管打破常規(guī)不一定是創(chuàng)新，但要想有所突破，則前提是對不遵常規(guī)的寬容。我們數(shù)學(xué)教學(xué)作為培養(yǎng)學(xué)生思維能力的主力軍。在學(xué)生創(chuàng)造力發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期――也就是初中階段，它正處于學(xué)生思維能力、創(chuàng)造力大發(fā)展的前夜，必須承擔(dān)起為學(xué)生打下良好的思維能力基礎(chǔ)的重?fù)?dān)。在這一過程中我們教師應(yīng)鼓勵(lì)學(xué)生大膽思考，培養(yǎng)其獨(dú)立思考的習(xí)慣。這樣才能為我們的和諧社會(huì)建設(shè)輸送更多的創(chuàng)新性人才?？梢?，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造力，是數(shù)學(xué)教學(xué)的關(guān)鍵所在，面對農(nóng)村教育發(fā)展的相對落后，農(nóng)村教學(xué)設(shè)備的缺乏及師資力量的不足，導(dǎo)致了農(nóng)村初中生創(chuàng)造性培養(yǎng)的難度，數(shù)學(xué)教師必須通過對學(xué)生的正確了解，加強(qiáng)對學(xué)生的創(chuàng)造力培養(yǎng)，這樣有利于更好地培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性思維，縮小城鄉(xiāng)差距，提高學(xué)生的綜合水平。農(nóng)村小學(xué)是我國教育的最基層單位。它肩負(fù)著普及我國農(nóng)村九年義務(wù)教育，提高農(nóng)村人口素質(zhì)的使命。然而，其教育現(xiàn)狀令人堪憂。一、教育現(xiàn)狀1撤消鄉(xiāng)(鎮(zhèn))教育站，設(shè)置了中心學(xué)校。中心學(xué)校的角色模糊，在管理中有不少的疑難問題幾年前，全國農(nóng)村普遍進(jìn)行了義務(wù)教育管理體制改革，撤消了鄉(xiāng)(鎮(zhèn))教育管理機(jī)構(gòu)――教育站，設(shè)置了鄉(xiāng)(鎮(zhèn))中心學(xué)校。這一改革，使許多中心學(xué)校角色模糊，認(rèn)識(shí)不清。比如，鄉(xiāng)(鎮(zhèn))中心學(xué)校應(yīng)該是怎樣的學(xué)校，中心學(xué)校應(yīng)當(dāng)如何實(shí)施管理，中心學(xué)校的管理職能、職責(zé)是什么。同時(shí)在管理中也存在著不少的疑難的問題：中心學(xué)校的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)如何保障?縣財(cái)政每個(gè)月?lián)芙o中心學(xué)校辦公費(fèi)1000元。這點(diǎn)經(jīng)費(fèi)只能夠開支電費(fèi)和電話費(fèi)，而中心學(xué)校的工作量非常多。沒有經(jīng)費(fèi)，如何完成這么大的工作量，如何實(shí)施管理?2教學(xué)點(diǎn)規(guī)模小，布局不合理近幾年來，農(nóng)村小學(xué)生源大幅度減少，村完小以下的教學(xué)點(diǎn)規(guī)模很小，而且布局不合理。如我縣的古零鎮(zhèn)1996年有115個(gè)教學(xué)點(diǎn)，由于生源的減少，自然撒并了一半，現(xiàn)在只剩下55個(gè)教學(xué)點(diǎn)。已經(jīng)自然撤并了的教學(xué)點(diǎn)剩下的幾個(gè)學(xué)生要走一兩個(gè)鐘頭才到現(xiàn)在的學(xué)校就讀，給他們的生活、學(xué)習(xí)帶來了困難，導(dǎo)致了厭學(xué)思想。3教師素質(zhì)低下，教育觀念陳舊在農(nóng)村尤其是像我鎮(zhèn)這樣經(jīng)濟(jì)落后的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，老師年紀(jì)偏大，老殘病弱的很多，而且水平參差不齊。全鎮(zhèn)有小學(xué)教職工273人，平均年齡是41歲，其中30歲以下的有57人，51―60歲的有81人(其中55歲以上的有45人)。長期請病假的有18人，他們都是重病在身，無法上班。41歲以上的教師中95％是從民辦教師轉(zhuǎn)為公辦教師的。273名教師中有80名是代課教師。由于教職工的年齡偏大，思想相對保守，接受新鮮事物的能力差，加上各獨(dú)立的教學(xué)點(diǎn)信息閉塞，又缺乏交流，觀念陳舊，教師們?nèi)匝赜脗鹘y(tǒng)的教學(xué)方法和模式，教學(xué)仍是一潭死水。4學(xué)校經(jīng)費(fèi)的不足，給管理帶來難題實(shí)行稅費(fèi)改革以后，農(nóng)村停止集資和征收教育附加費(fèi)，原來籌措經(jīng)費(fèi)的體制被打破了，本來就是地方教育投入嚴(yán)重不足的農(nóng)村學(xué)校資金更加緊缺。現(xiàn)在實(shí)行“兩免一補(bǔ)”政策后，政府給學(xué)校的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助是每個(gè)學(xué)生70元(雜費(fèi)補(bǔ)助65元，公用辦公經(jīng)費(fèi)5元)。規(guī)模小的教學(xué)點(diǎn)10來個(gè)學(xué)生一個(gè)學(xué)期就1000塊錢的經(jīng)費(fèi)，有的甚至是幾百元。這些經(jīng)費(fèi)，只能維持正常的教學(xué)活動(dòng)，學(xué)校無法舉行豐富多彩的課外活動(dòng)。5校長責(zé)任大，壓力重，有厭倦情緒農(nóng)村小學(xué)校長責(zé)任大，特別實(shí)行了責(zé)任追究制后，校長感覺身上的壓力很重，學(xué)校的學(xué)生安全、收費(fèi)、經(jīng)費(fèi)管理、教學(xué)質(zhì)量、完成黨委和政府的中心工作等等都唯校長是問。一出事，就要處分，處分就意味著降一級工資。當(dāng)校長與不當(dāng)校長工資是不一樣的，何必去承擔(dān)責(zé)任，所以很多校長是不愿意擔(dān)當(dāng)這個(gè)工作的。這樣，中心學(xué)校對全鎮(zhèn)學(xué)校的管理就增加了困難。6農(nóng)村小學(xué)缺乏先進(jìn)的管理體制目前，國家雖然正在進(jìn)行事業(yè)單位人事制度改革，但是在農(nóng)村學(xué)校還沒打破傳統(tǒng)的管理，仍是吃“大鍋飯”搞平均主義。責(zé)任心強(qiáng)的教師，服從學(xué)校管理，工作積極肯干；沒有責(zé)任心的教師，得過且過，做一天和尚敲一天鐘，無病裝病，小病裝大病，學(xué)校的制度制約不了他們。學(xué)校的管理缺乏導(dǎo)向機(jī)制，不能通過管理來體現(xiàn)學(xué)校的發(fā)展方向和主流。二、應(yīng)有的對策為了縮小城鄉(xiāng)學(xué)校差距，讓農(nóng)村的孩子和城市孩子享受同樣教育，鞏固和提高“普九”成果，筆者以為應(yīng)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行調(diào)整。1建設(shè)寄宿制學(xué)校，調(diào)整學(xué)校布局(1)政府制定規(guī)劃，加大投入，增加后勤編制，將村級完小建設(shè)為寄宿制學(xué)校；撤并學(xué)生不足20人的規(guī)模極小的教學(xué)點(diǎn)，讓這些學(xué)校的學(xué)生到寄宿制學(xué)校就讀，也便于對“留守學(xué)生”的管理。(2)建立校舍維護(hù)、改造和校園建設(shè)保障機(jī)制，盡快建立農(nóng)村義務(wù)教育寄宿制學(xué)校經(jīng)費(fèi)投入機(jī)制，確保農(nóng)村義務(wù)教育經(jīng)費(fèi)投入逐年增長。徹底清除C、D級危房，綠化美化學(xué)校，建設(shè)良好的校園文化，創(chuàng)設(shè)優(yōu)美的學(xué)習(xí)環(huán)境，為學(xué)生提供良好的學(xué)習(xí)條件。2確定中心學(xué)校的角色，建立健全管理機(jī)構(gòu)，完善管理體系中心學(xué)校是獨(dú)立的管理實(shí)體，是個(gè)“小教育局”，不應(yīng)該把它歸并人某所學(xué)校，有其獨(dú)立的法人代表，而且其編制要有5人(其中校長1人，副校長1人，辦公室主任1人，業(yè)務(wù)輔導(dǎo)員2人)，肩負(fù)著管理本鄉(xiāng)鎮(zhèn)各小學(xué)的人事、財(cái)務(wù)、教育教學(xué)教研業(yè)務(wù)等各項(xiàng)工作任務(wù)。各學(xué)校在校長全面負(fù)責(zé)制下設(shè)置教導(dǎo)處、德育處、總務(wù)處三個(gè)中層機(jī)構(gòu)，在中層機(jī)構(gòu)下面分設(shè)若干個(gè)組。通過這一系列的管理體系，加強(qiáng)學(xué)校常規(guī)管理。發(fā)揮家長學(xué)校的作用，構(gòu)建社會(huì)參與管理系統(tǒng)。各學(xué)校要通過家長學(xué)校定期或不定期召開家長會(huì)，并加強(qiáng)與村委會(huì)聯(lián)系，通過村委會(huì)這個(gè)平臺(tái)，溝通社會(huì)、家庭、學(xué)校之間的聯(lián)系，讓他們共同參與學(xué)校的管理。3加強(qiáng)師資培訓(xùn)，為學(xué)校提供人力資源首先，要加大農(nóng)村小學(xué)校長的培訓(xùn)力度。常言道：“一個(gè)好的校長，能帶出一個(gè)好的學(xué)校?！睂W(xué)校工作的好壞，取決于校長的管理水平。只有加大對校長的培訓(xùn)力度，提升校長對學(xué)校的管理能力，才能保證學(xué)校各項(xiàng)工作有條不紊地順利開展。其次，要加強(qiáng)對教師的培訓(xùn)，提高教師素質(zhì)，為學(xué)校管理工作的展開提供一個(gè)必要的能力保障。要改變教師隊(duì)伍水平低的現(xiàn)狀，學(xué)校管理者必須舍得花大力氣，組織教師參加各類培訓(xùn)，使教師系統(tǒng)地學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，盡快達(dá)到國家的學(xué)歷標(biāo)準(zhǔn)。此外，還要通過校本培訓(xùn)，提高教師的業(yè)務(wù)水平。4建立考核評價(jià)機(jī)制，促進(jìn)學(xué)校全面發(fā)展以《廣西壯族自治區(qū)中小學(xué)常規(guī)管理?xiàng)l例》等為依據(jù)，中心學(xué)校組織富有敬業(yè)精神、熟悉業(yè)務(wù)工作、能力和原則性強(qiáng)的業(yè)務(wù)骨干專門隊(duì)伍，對各學(xué)校進(jìn)行評估考核，在具體評估考核辦法上針對不同的指標(biāo)內(nèi)容，或聽匯報(bào)，或召開座談會(huì)，或查資料，或個(gè)別訪談，形式各不相同。對在檢查評估中，發(fā)現(xiàn)的問題，要限期整改，嚴(yán)重的給予黃牌警告。檢查評估的結(jié)果要上榜公布，給予通報(bào)。乙肝抗病毒治療失敗的主要原因藥物治療方案不合理劑量不足療程不足給藥途徑隨意更改乙肝抗病毒治療失敗的主要原因患者的因素性別、年齡、病程、病情感染途徑：垂直傳播合并其他肝病合并其他疾病不良生活習(xí)慣依從性不良乙肝抗病毒治療失敗的主要原因病毒的因素不同病毒基因型對藥物的反應(yīng)不同病毒高載量“天然”耐藥株：天然變異？變異株感染病毒基因組或基因片斷整合至宿主染色體核苷類似物治療失敗的原因中需要重視的有以下三點(diǎn)：1.原發(fā)（初始）治療失??；2.發(fā)生耐藥突變；3.初始治療方案（用藥選擇）欠妥。

“良好的開端是成功的一半，”治病如此，抗乙肝病毒治療亦如此。普遍認(rèn)為，如何處理核苷類似物治療后出現(xiàn)的病毒耐藥是一種藝術(shù)，那么最初的合理選藥是藝術(shù)的序曲。對初治患者選擇核苷類似物的建議

快速強(qiáng)效抑制病毒病毒耐藥發(fā)生率低安全性好患者依從性好價(jià)格合適快速強(qiáng)效的結(jié)局使用ETV和ADV后病毒動(dòng)力學(xué)的模型用藥天數(shù)HBVDNA(log10copies/mL)020406080

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678910ADVETV345678910DifferenceatDay10(*95%CI)

-0.655(-1.30,-0.01)LeungN,etal.Hepatology2006;44(Suppl1):554A(Abstract982).Significantdifferencebetween

ETVandADVasearlyasDay10.*Collationofcurrentlyavailabledata–notfromhead-to-headstudiesLaiCL,etal.Hepatology2005;42(Suppl1):748A(AbstractLB01);LauG,etal.NEnglJMed2005;352:2882–2695;ChangT-T,etal.NEnglJMed2006;354:1000–1010;LaiCL,etal.NEnglJMed2006;354:1011–1020;MarcellinP,etal.NEnglJMed2003;348:808–816;MarcellinP,etal.NEnglJMed2004;348:1206–1217;HadziyannisSJ,etal.NEnglJMed2003;348:800–807.抗病毒藥物在初治患者抑制病毒復(fù)制

HBeAg(-)0204060801006372519088PegIFN#

Lamivudine*Adefovir#

Telbivudine*Entecavir**Undetectable<300copies/mL#

Undetectable<400copies/mL%Patients2136256760020406080HBeAg(+)HBeAg(+)*Collationofcurrentlyavailabledata–notfromhead-to-headstudies4860396877020406080PegIFN48wkLamivudine48wkAdefovir

48wkTelbivudine52wkEntecavir48wk53623872651218242122ALT<1xULNHistologicimprovementHBeAgseroconversion**Biopsytakenat72weeks.LokASF&McMahonB.Hepatology2007;45(2):507–539.Proportionofpatients(%)抗病毒藥物在初治患者的其他療效HBeAg(-)*Collationofcurrentlyavailabledata–notfromhead-to-headstudiesProportionofpatients(%)020406080PegIFN48wkLamivudine48wkAdefovir

48wkTelbivudine52wkEntecavir48wkALT<1xULN384872717874646167*Histologicimprovement70LokASF&McMahonB.Hepatology2007;45(2):507–539.*Biopsytakenat72weeks.抗病毒藥物在初治患者的其他療效1年耐藥(%)24周HBVDNAHBeAg(+)HBeAg(–)LaiCL,etal.Hepatology2005;42(suppl1):232A–233A(Abstract92)GLOBE研究20%7%6%0%7%5%0%1%39%25%13%1%13%10%7%2%05101520253035404550<LOQLOQ–3log3–4log>4log<LOQLOQ–3log3–4log>4log替比夫定拉米夫定快速強(qiáng)效抑制病毒可以減少耐藥發(fā)生抗病毒治療后病毒耐藥對比核苷類藥物初治患者耐藥發(fā)生率比較<基因型耐藥或耐藥導(dǎo)致的病毒學(xué)反彈*拉米夫定,阿德福韋,恩替卡韋為基因型耐藥發(fā)生率,替比夫定為因耐藥發(fā)生的病毒學(xué)反彈發(fā)生率<<<核苷類藥物累計(jì)基因耐藥分析比較

研究Year1Year2Year3Year4其它拉米夫定TTChang例數(shù)58?5145該研究被2007AASLD指南引用,耐藥計(jì)算是ITT人群,第二年的樣本數(shù)原文未提供耐藥17%40%57%67%AnnaLok回顧性研究例數(shù)998796688592該研究為對多個(gè)研究的回顧性分析,耐藥的發(fā)生率為K-M分析預(yù)計(jì)耐藥的發(fā)生率耐藥16%36%56%75%阿德福韋StephanosJ.Hadziyannis例70僅對HBeAg-患者的分析，也是用累計(jì)發(fā)生率公式計(jì)算的。耐藥03%11%18%恩替卡韋Colonno例數(shù)663278149120第一/二年達(dá)到完全應(yīng)答的患者停止治療,進(jìn)入到下一年的耐藥分析的是僅病毒學(xué)應(yīng)答和無應(yīng)答的患者耐藥<1%<1%<1%1.2%替比夫定例數(shù)680680?耐藥分析在ITT人群中進(jìn)行，沒有第1年和第2年在治療中具體患者數(shù).另外第二年沒有公布基因耐藥的比例,*是因耐藥導(dǎo)致的病毒學(xué)反彈%

耐藥5.3-11.38.6-21.6*NANAETV四年統(tǒng)計(jì)病例數(shù)從663到120的釋疑1.獲得持久應(yīng)答而停藥；2.原發(fā)治療失敗；3.耐藥病例；4.“脫落”病例;5.日本Omata的研究結(jié)果。病毒對核苷類似物耐藥后處理上的困難Addon？Onwhatandhow？Switchto？Towhat？初始使用ETV后基因型耐藥率和

病毒學(xué)突破核苷初治患者Percent100806040200Yr1(n=663)Yr2(n=278)Yr3(n=149)Yr4(n=120)<1%<1%<1%<1%由于ETVr發(fā)生病毒學(xué)突破的累計(jì)發(fā)生率*ETVr=LVDr(M204V&L180M)

+T184,S202和/或M250置換ETVr+病毒學(xué)突破(從最低點(diǎn)上升≥1log)MillerRGJr,SurvivalAnalysis;NewYorkJohnWiley&SonsInc.1981耐LVD者換用ETV的結(jié)果拉米夫定失效患者百分比100806040200Yr1(n=187)Yr2(n=146)Yr3(n=80)Yr4(n=53)由于ETVr發(fā)生病毒學(xué)突破的累計(jì)發(fā)生率*1%11%27%39%68199101615ETVr=LVDr(M204V&L180M)

+T184,S202和/或M250置換ETVr+病毒學(xué)突破(從最低點(diǎn)上升≥1log)*MillerRGJr,SurvivalAnalysis;NewYorkJohnWiley&SonsInc.19811USPrescribingInformationforEpivir-HBV?(2004),Hepsera?(Aug2006),Baraclude?(July2006)

ColonnoR,etal.Hepatology2006;44(Suppl.1):Abstract110選擇高耐藥基因屏障的藥物ADV-耐藥株ETV-耐藥株野生型LVD-耐藥株ADV236+/or181LVD204,or204+180LVD184or202or250204180thenETV?

恩替卡韋至今未發(fā)現(xiàn)耐藥重視和觀察核苷類似物的不良反應(yīng)核苷類似物幾個(gè)潛在的或已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)致畸、致癌：永遠(yuǎn)回避不了的問題關(guān)于乳酸酸中毒關(guān)于腎毒性如何提高患者的依從性依從性不良的表現(xiàn)：不規(guī)則服藥自動(dòng)停藥自動(dòng)換藥依從性不良的原因：患者自身的原因：忽視、輕視、經(jīng)濟(jì)條件受限藥物的原因：不良反應(yīng)制藥企業(yè)的原因：不正當(dāng)競爭、價(jià)格過于昂貴醫(yī)生的原因：沒有充分告知宣傳的誤導(dǎo)如何提高患者的依從性藥物的耐受性和給藥方便是提高患者依從性的關(guān)鍵，特別是需要長期治療的患者教育患者充分認(rèn)識(shí)依從性不良的危害醫(yī)生和患者充分交流和溝通，還病人的知情權(quán)選擇拉米夫定起始治療核苷初治患者70%的患者5年內(nèi)發(fā)生基因型耐藥，