病理生理學 病例討論

關(guān)于病理生理學病例討論第1頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三一、病人的主訴癥狀和現(xiàn)病史二、體征和實驗室檢查結(jié)果三、既往病史四、癥狀、體征、病史與所學病理生理學知識的結(jié)合病例分析的基本思路第2頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三示范病例一：病人男性，64歲。因反復咳嗽、咳痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，10天來因“受涼”癥狀加重，發(fā)熱、咯黃色膿性痰而住院。體格檢查：體溫37.5℃，脈搏104次/min，呼吸32次/min，血壓12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。慢性病容，神志清楚，半坐臥位，呼吸困難，煩躁。唇發(fā)紺，咽部充血，頸靜脈怒張。桶狀胸，肋間隙增寬，兩側(cè)呼吸運動對稱，叩診兩肺反響增強，呈過清音，兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長，兩肺上部可聞及干性羅音，兩肩胛下區(qū)可聞及細濕羅音。劍突下可見搏動，范圍較彌散。心率104次/min,律整，未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋緣下3cm，劍突下5cm，質(zhì)中，肝頸靜脈反流征陽性，脾未觸及。雙下肢小腿以下呈凹陷性水腫。

實驗室檢查：白細胞11×109/L（正常4000-10000/mm3），中性粒細胞0.83（正常0.70），淋巴細胞0.17。pH7.31，PaO26.7kPa(52mmHg)，PaCO28.6kPa（64.8mmHg），BE-2.8mmol/L。胸部X線片：兩肺透亮度增加，紋理增多，肋間隙增寬，右肺下動脈干橫徑18mm（正常值：<15mm），心影大小正常。心電圖：右心室肥大。第3頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三一、病理過程：

1.呼吸功能不全

2.心功能不全

3.水腫

4.缺氧

5.酸堿失衡

6.發(fā)熱第4頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三第5頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三三、防治原則：吸氧、抗感染、利尿、糾酸、強心第6頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三示范病例二：女，36歲，體重50kg，因燒傷入院。燒傷面積85%（Ⅲ度占60%），并有嚴重呼吸道燒傷。入院時神志清楚，但表情淡漠，呼吸困難，血壓10.0/7.3kPa(75/55mmHg)，并有血紅蛋白尿。實驗室檢查：pH7.312,[HCO3-]15.1mmol/L,PaCO27.33kPa(55mmHg),PaO250mmHg,[K+]4.2mmol/L,[Na+]135mmol/L,[Cl-]101mmol/L。立即氣管切開，給氧，靜脈輸液及其他急救處理。傷后24h共補血漿1400ml，右旋糖酐500ml，5%葡萄糖水1400ml，20%甘露醇200ml，10%KCl10ml。病人一般情況好轉(zhuǎn)，血壓12.0/9.3kPa(90/70mmHg),尿量1836ml.24h，pH7.380,[HCO3-]23.4mmol/L,PaCO25.5kPa(41mmHg)。入院第28天發(fā)生創(chuàng)面感染（綠膿桿菌），血壓降至9.3/6.7kPa(70/50mmHg)，出現(xiàn)少尿甚至無尿，pH7.088，[HCO3-]9.8mmol/L,PaCO24.45kPa(33.4mmHg),[K+]5.8mmol/L,[Na+]132mmol/L,[Cl-]102mmol/L。雖經(jīng)積極救治，病情仍無好轉(zhuǎn)，直至死亡。第7頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三一、病理過程：

1.呼吸功能不全

2.休克（低血容量性休克→敗血癥休克）

3.急性腎功能不全

4.水電解質(zhì)平衡紊亂

5.酸堿平衡紊亂第8頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三第9頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三三、防治原則：1、改善通氣：氣管切開，人工通氣；2、搶救休克：補充血容量，提高血壓；3、抗感染；4、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。第10頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三討論病例1

女性，11個月，因嘔吐、腹瀉3天于1982年11月23日入院，起病后每日嘔吐5-6次，進食甚少。腹瀉每日10余次，為不消化蛋花樣稀湯便。低熱、嗜睡、尿少。檢查：體溫38℃（肛），脈搏160次/min，呼吸38次/min，體重8kg。精神萎蘼，神志清楚，皮膚干燥，彈性較差。心音弱。肺正常。肝肋下1cm。實驗室檢查：大便常規(guī)：陰性。血常規(guī)：血紅蛋白9.8克%（正常值12g%），白細胞12000/mm3（正常值4000-10000mm3（摘自“臨床血氣分析”）血氣分析治療前血生化治療前治療后PH7.29血鈉(mmol/L)131142AB(mmol/L)9.8血氯(mmol/L)9498SB(mmlo/L)11.7血鉀(mmol/L)2.264.0BE(mmlo/L)-16.5PaCO2(mmHg)23.4第11頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三有哪些病理過程？發(fā)病機制怎樣？

有哪些防治原則?第12頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三討論病例2

女，38歲。發(fā)作性喘息26年，下肢浮腫10天入院。查：呼吸24次/min，唇甲紫紺，杵狀指，雙肺布滿哮鳴音及濕性羅音，呼氣延長，叩診過清音，雙側(cè)頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征（+），雙下肢凹陷性水腫。ECG示：右室肥厚，心肌缺血。血氣結(jié)果：PH7.29，PaCO277.7mmHg，PaO257.8mmHg。HCO3-37.7mmol/L.

第13頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三有哪些病理過程？發(fā)病機制怎樣？

有哪些防治原則?第14頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三討論病例3

患者男性，24歲，在一次拖拉機翻車事故中，整個右腿遭受嚴重創(chuàng)傷，在車下壓了大約5h才得到救護，立即送往某醫(yī)院。體檢：血壓8.6/5.3Pa(65/40mmHg),脈搏105次/min,呼吸25次/min。傷腿發(fā)冷、發(fā)紺，從腹股溝以下開始往遠端腫脹。膀胱導尿，導出尿液300ml。在其后的30-60min內(nèi)經(jīng)輸液治療，病人循環(huán)狀態(tài)得到顯著改善，右腿循環(huán)也有好轉(zhuǎn)。雖經(jīng)補液和甘露醇使血壓恢復至14.6/9.3kPa(110/70mmHg)，

但仍無尿。入院時血清K+為5.5mmol/L,輸液及外周循環(huán)改善后升至8.6mmol/L，

決定立即行截肢術(shù)。右大腿中段截肢，靜注胰島素、葡萄糖和用離子交換樹脂灌腸后，血清K+暫時降低，高鉀血癥的心臟效應經(jīng)使用葡萄糖酸鈣后得到緩解。傷后72h內(nèi)病人排尿總量為200ml，呈醬油色，內(nèi)含肌紅蛋白。在以后的22天內(nèi)，病人完全無尿，持續(xù)使用腹膜透析。病程中因透析而繼發(fā)腹膜炎，右下肢殘余部分發(fā)生壞死，伴大量胃腸道出血。傷后第23天，平均尿量為50-100ml/24h，尿中有蛋白和顆粒、細胞管型。血小板56×109/L（正常100×109/L），血漿纖維蛋白原1.3g/L（正常1.7g/L），凝血時間顯著延長，3P試驗陽性。BUN17.8mmol/L(50mg%，正常10-15mg%),血清肌酐388.9μmol/L(4.4mg%，正常值<150μmol/L),血K+6.5mmol/L，pH7.18，PaCO23.9kPa(30mmHg)。雖采取多種治療措施，但病人一直少尿或無尿，于入院第41天死亡。第15頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三有哪些病理過程？發(fā)病機制怎樣？

有哪些防治原則?第16頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三討論病例4

男，28歲，因右肋疼、乏力4年，嘔血、便血、昏迷15h急診入院?；颊哂?年前工作后感到十分疲乏無力，休息疲勞不能解除。夜間發(fā)熱、出汗。不思飲食，肝區(qū)疼痛。約半月后，發(fā)現(xiàn)面色及眼球黃染，門診發(fā)現(xiàn)肝大，肝功不正常。診斷“肝炎”，在本單位治療半年。黃染漸退，疲乏無力基本消失，食欲好轉(zhuǎn)。但身體情況較前差，只做些輕工作。1年半前因工作勞累，疲乏漸漸加重，右肋區(qū)也經(jīng)常疼痛，食欲不振，食量減少為每天4-8兩。時有頭昏，不愿活動，不能支持工作而休息。半年前上述癥狀加重，身體日漸消瘦。1個月前繼續(xù)少量嘔血、解黑便。入院前一天晚8時，同事發(fā)現(xiàn)患者勉強呈站立狀，衣服扒亂，褲子墜地，意識欠清楚。地面有一攤黑紅色大便，煩燥不安，晚11時送到我院時，已昏迷。在門診又多次嘔吐咖啡色血液，解暗紅色血便，給以止血、輸液輸血800ml等搶救后收入病房。查體溫36.4℃，P140次/min，Bp12.0/7.5kPa（90/56mmHg），R32次/min。有鼾聲，深度昏迷。營養(yǎng)欠佳。面色晦暗，手背、頸部有多數(shù)蜘蛛痣，肝掌，鞏膜不黃，瞳孔稍散大，角膜反射消失。眼瞼浮腫。有特殊肝臭味。雙肺粗濕羅音。心臟（一），腹部飽滿，肝脾肋下未觸及。腹叩診臍以上稍鼓，無明顯移動性濁音。腹壁反射、提睪反射消失。四肢肌肉松馳，膝反射弱，巴彬斯基征陽性。血象：血色素106g/L，血小板47×109/L（正常100×109/L），WBC20.6×109/L，中性92%，單核2%，淋巴6%。尿蛋白（＋），RBC少許，透明管型和顆粒管型（＋）。大便潛血強陽性。肝功：總膽紅素5mg%（正常值0.1-1.0mg%），GPT220（正常值0-40μ/L），A/G=1.8/3（正常值1.5-2.5/1）。血氨140.3μmol/L（239μg%，正常值<59μmol/L），凝血酶原時間23s（正常值<15s），BUN63.18mmol/L(88.5mg%，正常值：10-15mg%)。第17頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三有哪些病理過程？發(fā)病機制怎樣？

有哪些防治原則?第18頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三討論病例5

患者，男，54歲，因胸悶、大汗1h入急診病房?；颊哂诋斎丈衔?時30分突然心慌，胸悶伴大汗，含服硝酸甘油不緩解，上午9時來診。體檢：血壓65/40mmHg，意識淡漠，雙肺無異常，心率37次/min，律齊。既往有高血壓病史10年，否認冠心病史。心電圖示Ⅲ度房室傳導阻滯。給予阿托品、多巴胺、低分子右旋糖酐等進行擴冠治療。上午10時用尿激酶靜脈溶栓。10時40分出現(xiàn)陣發(fā)性心室顫動（室顫），立即以300J除顫成功，至11時20分反復發(fā)生室性心動過速（室速）、室顫，其中持續(xù)時間最長達3min，共除顫7次（300J5次、360J2次），同時給予利多卡因、小劑量異丙腎上腺素后心律轉(zhuǎn)為竇性，血壓平穩(wěn)，意識清楚。11時30分癥狀消失，心電圖基本恢復正常，冠狀動脈造影證實：右冠狀動脈上段85%狹窄，中段78%狹窄。病人住院治療22天康復出院。第19頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三有哪些病理過程？發(fā)病機制怎樣？

有哪些防治原則?第20頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三一、看pH二、看病史三、看原發(fā)改變四、看AG五、看預測代償公式六、下結(jié)論酸堿失衡試題解題思路第21頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三分析以上5個討論病例解答10道酸堿失衡試題實驗報告內(nèi)容第22頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)病pHHCO3PaCO2Na+Cl-1