中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件09痿病

2023/7/3課件1痿病第一附屬醫(yī)院二內(nèi)科劉友章

2023/7/3課件2【概述】一、定義痿?。?/p>

臟腑內(nèi)傷,肢體筋脈失養(yǎng),

而致肢體筋脈弛緩,軟弱無力,日久不用,甚則肌肉萎縮或癱瘓為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。（1）肌萎縮型2023/7/3課件3（2）肌無力型（肌肉無力也屬于痿病的一種，不一定有肌肉萎縮的表現(xiàn)）2023/7/3課件4痿——指肢體痿弱不用。

辟——指下肢軟弱無力，不能步履。2023/7/3課件5痿病——輕證：見眼瞼下垂

“瞼廢”2023/7/3課件6重證：全身肌肉無力，伴呼吸、吞咽困難。2023/7/3課件7二、源流

1、本病病名首見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問》專設(shè)《痿論》篇論述其病因、病機、證候分類及治療大法。

病理:“肺熱葉焦”,

肺燥不能輸精于五臟,五體失養(yǎng),發(fā)為痿病.

治療:“治痿獨取陽明”

2023/7/3課件8

2、隋唐至北宋時期,將痿列入風(fēng)門,較少進行專題論述。

3、金元時期,張子和強調(diào)火熱,提出“痿病無寒”,

對"風(fēng)、痹、痿、厥"予以鑒別。

《丹溪心法》提出“瀉南方,補北方”即補腎清熱的治療大法,并創(chuàng)名方“虎潛丸”。2023/7/3課件9

4、《丹溪心法》《類證治裁》：瘀血致痿。

5、《臨證指南醫(yī)案·痿》:“肝腎肺胃四經(jīng)之病”。2023/7/3課件10三、范圍

神經(jīng)系統(tǒng)疾病,如多發(fā)性神經(jīng)炎、急性脊髓炎、重癥肌無力、周期性癱瘓、進行性肌營養(yǎng)不良、肌萎縮側(cè)索硬化及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染并發(fā)軟癱后遺癥,或脊髓顱腦損傷。2023/7/3課件11進行性肌營養(yǎng)不良肌萎縮側(cè)索硬化癥2023/7/3課件12感受濕熱毒邪

【病因病機】肺熱津傷外感濕(熱)邪濕熱浸淫熱傷陰津濕熱淫傷筋脈久病勞欲脾胃虛弱肝腎虧虛精血不足飲食不節(jié)筋脈肌肉失養(yǎng)，肢體軟弱無力，足不任地痿病2023/7/3課件13病位：肌肉、筋脈涉及肺、胃、肝、腎病因外因：溫毒、濕熱內(nèi)因：氣血津液不足病機：肌肉筋脈失于濡養(yǎng)病性：外感屬實，內(nèi)傷多虛2023/7/3課件14

1.以下肢或上肢、一側(cè)或雙側(cè)筋脈弛緩，痿軟無力，甚至癱瘓日久，肌肉萎縮為主癥。

2.外感與內(nèi)傷積損的原因，緩慢起病的病史，或突然發(fā)病者。

3.肌電圖、肌活檢、酶學(xué)、MRI等檢查，有助于明確診斷?！驹\斷】2023/7/3課件15

本病當(dāng)與痹證、中風(fēng)相鑒別?！捐b別診斷】2023/7/3課件16痹證病因病位疼痛癥狀外感（溫、毒、濕熱）內(nèi)傷（脾胃、肺、肝、腎虧虛）筋脈、肌肉肢體痿軟不用肌肉萎縮以雙下肢多見不痛痿病中風(fēng)關(guān)節(jié),肌肉,經(jīng)脈外邪(風(fēng)、寒、濕、熱)肌肉、關(guān)節(jié)酸痛，屈伸不利或關(guān)節(jié)強直變形，肌肉萎縮疼痛內(nèi)因為主（風(fēng)、火、痰、瘀）頭部半身不遂，手足拘急或軟弱無力，或口眼歪斜，常有眩暈、頭痛、昏仆史?；蛴新槟咎弁?023/7/3課件17

一、辨證要點

1.辨虛實

起病急,發(fā)展快,病程短,肢體力弱,或拘急麻木,肌肉萎縮不明顯者，屬于肺熱津傷或濕熱浸淫之實證;

病程長,病情漸進,肢體弛緩,肌肉萎縮明顯者，屬于脾胃肝腎虧損之虛證?！颈孀C論治】2023/7/3課件18

2.辨病位

病起發(fā)熱、咽干、嗆咳,或熱病后見肢體痿軟不用者,病位多在肺。四肢痿軟,食少,便溏,腹脹,病位多在脾胃;

下肢痿軟無力,甚則不能站立,兼見腰脊酸軟,頭暈耳鳴,或月經(jīng)不調(diào)者,病位多在肝腎。2023/7/3課件19

二、治療原則

補益后天，即益胃養(yǎng)陰清陽明之熱邪治痿獨取陽明2023/7/3課件20

臨床以調(diào)理脾胃為原則。不可妄用風(fēng)藥,

是治痿的另一原則。

諸痿日久，皆可累及肝腎，故重視補益肝腎為治痿的又一原則。

朱丹溪提出“泄南方、補北方”,即補腎清熱的治療方法,適用于肝腎陰虛有熱者。2023/7/3課件21

總之,

應(yīng)以重視調(diào)理脾胃,補益肝腎,育陰清熱,不妄用風(fēng)藥為基本原則。

注重辨證施治,不可僅僅拘泥于“治痿獨取陽明”之說。同時,配合針灸、推拿和適當(dāng)?shù)闹w功能鍛煉,有助于康復(fù)。2023/7/3課件22

1.肺熱津傷主癥:

病起發(fā)熱,或熱退后突然出現(xiàn)肢體軟弱無力,咽干嗆咳。兼次癥:

皮膚干燥,心煩口渴,小便黃少,

大便干燥。舌象:

舌質(zhì)紅,苔黃。脈象:

細數(shù)。三、分證論治2023/7/3課件23

治法:

清熱潤肺,濡養(yǎng)筋脈。方藥:

清燥救肺湯加減。清燥救肺參草杷,

石膏膠杏麥芝麻,

經(jīng)霜收下冬桑葉,

解郁滋干效可佳.

2023/7/3課件24

2.濕熱浸淫主癥:四肢痿軟,肢體困重,足脛熱蒸,

尿短赤澀。兼次癥:發(fā)熱,胸悶脘痞,肢體麻木、微腫。舌象:

舌質(zhì)紅,苔黃膩。脈象:濡數(shù)。治法:

清熱利濕,通利筋脈。方藥:加味二妙散化裁。2023/7/3課件25二妙散中有蒼柏，再加牛膝名三妙；三妙加薏名四妙，濕熱為患皆可療。2023/7/3課件26

3.脾胃虧虛主癥:肢體痿軟無力,食少,便溏。兼次癥:腹脹,面浮,面色不華,氣短,神疲乏力。舌象:舌質(zhì)淡有齒印,苔薄或膩。脈象:細弱。治法:補脾益氣,健運升清。方藥:參苓白術(shù)散加減。2023/7/3課件27參苓白術(shù)扁豆陳，山藥甘蓮砂苡仁，白術(shù)健脾又滲濕，脾虛濕瀉止瀉功。2023/7/3課件28

4.肝腎虧損主癥:起病緩慢,下肢痿軟無力,腰脊酸軟,

不能久立。兼次癥:

下肢痿軟,甚則步履全廢,

肩腿大肉漸脫,目眩發(fā)落,耳鳴咽干,遺精或遺尿,或見婦女月經(jīng)不調(diào)。舌象:舌質(zhì)紅,少苔。脈象:細數(shù)。2023/7/3課件29

治法:補益肝腎,滋陰清熱。方藥:虎潛丸加減?；撃_痿是神方,虎脛膝陳地鎖陽,龜板姜歸知柏芍,再加羊肉搗丸嘗.

2023/7/3課件30【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】1、起病急，感受外邪為主者，預(yù)后良好；

2、起病緩慢，漸進發(fā)展，病程較長者，需要長期治療；

3、疾病日久，氣血兩虛，陰陽俱虧，肌肉瘦削者，預(yù)后較差。2023/7/3課件31【預(yù)防及護理措施】1、平時注意鍛煉身體，生活有規(guī)律：2、對重病患者注意觀察病情變化；3、行走困難者，要扶拐行走鍛煉，不能隨意活動者，要幫助其活動，防止肌肉萎縮；4、臥床患者經(jīng)常、定時翻身，防止褥瘡；5、飲食以清淡有營養(yǎng)為宜。2023/7/3課件32典型病例：

易某某，男，12歲，湖南安鄉(xiāng)縣安鄉(xiāng)實驗小學(xué)學(xué)生，父母農(nóng)民，2003年4月10日，因重癥肌無力危象在湖南最有名的某大學(xué)附屬醫(yī)院搶救治療38天后，病情未見好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入我院，住院號158344。后經(jīng)我院ICU及二內(nèi)科在鄧鐵濤教授指導(dǎo)下，積極救治，終于起死回生。在整個治療過程中，鄧鐵濤教授還為病人贈送5000元人民幣，香港大公報為病人募捐27000多港幣，出院時二內(nèi)科還為小孩買了一個180多元的健身書包，供小孩上學(xué)用。6月9日，患兒出院。家屬衷心感謝ＩＣＵ以及二內(nèi)科全體醫(yī)務(wù)人員，在他們贈送的錦旗上，用最簡樸的語言寫著：“最好醫(yī)院，救命之恩”。2023/7/3課件332023/7/3課件344月21日，病情好轉(zhuǎn)，神志清楚，體溫下降至37℃，痰涎分泌物減少。中藥仍以上方加減，患兒病情漸趨穩(wěn)定，于5月7日順利拔管。5月12日，危象基本得到控制，轉(zhuǎn)入二內(nèi)科?；純后w質(zhì)非常虛弱，只有18公斤，鄧老認為脾胃后天之本，要讓患兒吃飽飲足，體重輕是由于長期吞咽不下造成，要利用胃管，多鼻飼營養(yǎng)膳食，同時鼓勵患兒自行吞咽?；純后w重在一周內(nèi)增至21公斤，精神好，體力增，可下地行走。5月19日，患兒舉頸無力，構(gòu)音較前轉(zhuǎn)清，可以自行吞咽，眼球運動左轉(zhuǎn)、上翻較差。行走自如，體重明顯增加，10日左右增加5公斤。舌淡苔稍膩，右寸脈浮滑，雙尺脈弱。鄧老認為證屬脾腎虧虛，擬方如下：北芪40g、黨參20g、當(dāng)歸10g、白術(shù)12g、升麻6g、柴胡6g、桑寄生30g、薏苡仁20g、菟絲子12g、狗脊30g、五爪龍30g、楮實子12g、甘草5g，水煎服，日一劑。2023/7/3課件355月29日，呼吸吞咽順暢，四肢有力，聲音響亮，惟眼瞼輕度下垂，而體重已增至24公斤。舌淡苔薄黃，脈弱。證屬脾腎虛損，適當(dāng)活動，避免劇烈運動，癥狀消失后仍需服藥兩年以鞏固療效；繼續(xù)加強營養(yǎng)支持，每餐不要過飽。中藥以健脾益腎為主，守上方加大五爪龍用量至50g。6月9日出院

。2023/7/3課件36入院后呼吸困難漸加重，出現(xiàn)痰阻氣窒、煩躁、口唇紫紺加重等癥狀，急上呼吸機陸某，男，50歲，順德均安鎮(zhèn)人，緣患者兩年前開始出現(xiàn)雙眼瞼下垂，伴有全身乏力，時有吞咽及呼吸困難，3月2日上癥加重，收入二內(nèi)科。中醫(yī)：痿證（脾腎虛損、大氣下陷）西醫(yī)：重癥肌無力危象；并胸腺瘤術(shù)后；并甲狀腺部分切除術(shù)后。2023/7/3課件37強肌健力口服液鼻飼力衡全臨床營養(yǎng)素鼻飼通過胃管鼻飼食物與藥物2023/7/3課件383月17日，患者精神較前佳，拔管后覺咽喉不適，吞咽欠順暢，但無嗆咳，言語尚清，語聲低微嘶啞，時有流涎，痰多，納眠可，四肢肌力正常，可下床行走，二便調(diào)，舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡，苔白微膩，右脈虛，以腎脈為著，重按無力，左脈弦澀。脈象見右腎脈虛，重按無力，為腎陽不足，腎不納氣之象，左脈澀示血少，澀中帶弦，示正氣來復(fù)；時有流涎、痰多，當(dāng)屬氣虛生痰，治療上應(yīng)在生發(fā)脾陽的基礎(chǔ)上輔以補腎納氣。方藥用補中益氣湯加用淫羊藿、巴戟及枸杞子補腎納氣，五爪龍益氣除痰：北芪120g，黨參30g，升麻10g，柴胡10g，當(dāng)歸頭15g，巴戟15g，云苓15g，白術(shù)15g，淫羊藿10g，枸杞子12g，陳皮5g，甘