病案首頁(yè)規(guī)范化填寫(xiě)

關(guān)于病案首頁(yè)規(guī)范化填寫(xiě)第1頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三病案首頁(yè)的重要性1、為臨床醫(yī)師診治病人時(shí)提供簡(jiǎn)要的診療信息；2、為醫(yī)療管理、醫(yī)療付款、臨床研究等方面提供重要數(shù)據(jù)來(lái)源；3、牽涉醫(yī)療糾紛時(shí)作為重要的法律書(shū)證；4、為患者了解自身的病情和所接受的醫(yī)療服務(wù)情況而提供說(shuō)明和證明；第2頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三

我院病案首頁(yè)共有二頁(yè)，包括患者基本情況、診斷治療情況、手術(shù)情況、其它情況、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)和住院費(fèi)用情況6個(gè)組成部分，近100個(gè)信息點(diǎn)。第3頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三我院病案首頁(yè)第4頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三我院病案首頁(yè)第5頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三頁(yè)眉欄1、醫(yī)療付費(fèi)方式1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療4.貧困救助5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6.全公費(fèi)

7.全自費(fèi)8.其他社會(huì)保險(xiǎn)9.其他

2、第

次住院

根據(jù)患者基本信息，如實(shí)填寫(xiě)患者住院次數(shù)即將啟動(dòng)的一人一號(hào)制將嚴(yán)格控制此欄信息的填寫(xiě)第6頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、患者基本情況1、姓名（1）按患者有效證件（身份證、戶(hù)口本、醫(yī)?？?、駕駛證等）如實(shí)填寫(xiě)；（2）若為患者口述姓名，注意同音字、相近字。

姓名的錯(cuò)誤填寫(xiě)為今后姓名檢索病案造成困難，患者出院醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)時(shí)產(chǎn)生不便，最嚴(yán)重的是患者在以后的復(fù)印病案時(shí)對(duì)病案的真實(shí)可靠性產(chǎn)生懷疑，容易引發(fā)糾紛等問(wèn)題。第7頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、患者基本情況2、性別患者性別為男，出院科室為婦科、產(chǎn)科的情況時(shí)有發(fā)生，要求我們?cè)诨颊咝詣e序號(hào)填寫(xiě)的時(shí)候要認(rèn)真仔細(xì)。3、出生日期出生日期要與身份證號(hào)相一致，與年齡相一致。4、國(guó)籍中國(guó)第8頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、患者基本情況5、新生兒情況填寫(xiě)產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱(chēng)得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱(chēng)得的重量，要求精確到10克。注：注意重量單位克，3800克√

3.8克×第9頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、患者基本情況6、出生地指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)；7、籍貫指患者祖居地或原籍，應(yīng)寫(xiě)到市、縣；8、現(xiàn)住地址指患者來(lái)院前近期的常住地址，應(yīng)具體到村組，社區(qū)，街道；9、戶(hù)口地址指患者戶(hù)籍登記所在地址，按戶(hù)口所在地填寫(xiě)；10、工作單位指患者在就診前的工作單位及地址；盡量詳細(xì)第10頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、患者基本情況11、聯(lián)系人“關(guān)系”

指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照《家庭關(guān)系代碼》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）填寫(xiě)：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫(xiě)，如：孫子。對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說(shuō)明，如：同事。12、電話(huà)患者本人和聯(lián)系人的電話(huà)都應(yīng)該如實(shí)填寫(xiě)。第11頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、患者基本情況13、身份證（1）按照患者有效證件或口述如實(shí)填寫(xiě)，注意與出生日期的核對(duì)；（2）若患者此次住院未攜帶有效證件，醫(yī)師需口頭詢(xún)問(wèn)，患者自身不能確定的填“不祥”；注：除無(wú)身份證號(hào)或因其他特殊原因無(wú)法采集外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫(xiě)18位身份證號(hào)，不能空項(xiàng)！第12頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、患者基本情況14、職業(yè)

按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基本信息分類(lèi)與代碼》（GB/T2261.0）要求填寫(xiě)，共13種職業(yè)：

11.國(guó)家公務(wù)員13.專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員17.職員

21.企業(yè)管理員24.工人27.農(nóng)民

31.學(xué)生

37.現(xiàn)役軍人51.自由職業(yè)者

54.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者70.無(wú)業(yè)人80.退（離）休人員

90.其他第13頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、患者基本情況15、婚姻（1）指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應(yīng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。（2）兒童一律填1未婚，不能填寫(xiě)9其他。16、入院途徑指患者收治入院治療的來(lái)源本院急診、門(mén)診診療后入院;其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院;其他途徑入院注：當(dāng)為從它院轉(zhuǎn)入時(shí)要填3其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入，不能填9其他。

第14頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、患者基本情況16、轉(zhuǎn)科科別（1）有轉(zhuǎn)科，用“→”表示轉(zhuǎn)接，寫(xiě)清楚轉(zhuǎn)科科別；（2）沒(méi)有轉(zhuǎn)科的情況下轉(zhuǎn)科科別填無(wú)。17、實(shí)際住院（1）實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天；（2）入院時(shí)間不能大于出院時(shí)間。第15頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、診斷治療情況出院診斷入院病情出院情況疾病編碼主要診斷對(duì)健康危害最大花費(fèi)醫(yī)療資源最多住院時(shí)間最長(zhǎng)有臨床未確定情況不明無(wú)治愈好轉(zhuǎn)未愈死亡9.其他ICD-10系統(tǒng)自動(dòng)生成其他診斷此次來(lái)院進(jìn)行治療,產(chǎn)生費(fèi)用（本次未做治療的可以不填）有臨床未確定情況不明無(wú)治愈好轉(zhuǎn)未愈死亡9.其他第16頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、診斷治療情況1、入院病情

有：對(duì)應(yīng)本次出院診斷在入院時(shí)就已明確；

臨床未確定：對(duì)應(yīng)本次出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷；

情況不明：對(duì)應(yīng)本次出院診斷在入院時(shí)情況不明；

無(wú)：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本次出院診斷的診斷條目。第17頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、診斷符合情況需要填寫(xiě)診斷符合的項(xiàng)目：

1.門(mén)診與出院

2.入院與出院

3.術(shù)前與術(shù)后

4.臨床與病理

5.放射與病理0.未做1.符合2.不符合3.不肯定4.未做二、診斷治療情況第18頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、診斷治療情況3、“出院情況”是4.死亡的

（1）主要診斷填寫(xiě)導(dǎo)致死亡最根本的原因；例：患者慢支-肺氣腫-肺心病-心力衰竭-死亡導(dǎo)致死亡最根本的原因應(yīng)為：慢性支氣管炎（2）出院情況一律填寫(xiě)“4”死亡；（3）離院方式填寫(xiě)“5”死亡；第19頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、手術(shù)情況手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作日期

手術(shù)級(jí)別手術(shù)及操作名稱(chēng)手術(shù)及操作醫(yī)師傷口愈合等級(jí)麻醉方式麻醉醫(yī)師術(shù)者I助II助ICD-9-CM-3編碼介于入院日期和出院日期之間

按照手術(shù)分類(lèi)級(jí)別正確填寫(xiě)只要是產(chǎn)生費(fèi)用的手術(shù)操作都應(yīng)編入首頁(yè)必填按實(shí)際情況填寫(xiě)按實(shí)際情況填寫(xiě)準(zhǔn)確的分類(lèi)手術(shù)切口必填必填注：上述信息在手術(shù)記錄上要填寫(xiě)完整，否則信息無(wú)法提??！第20頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、手術(shù)情況1、準(zhǔn)確的分類(lèi)手術(shù)切口

不同切口的感染率有顯著不同：據(jù)統(tǒng)計(jì)清潔切口感染發(fā)生率為1％，清潔-污染切口為7％，污染切口為20％，污穢-感染切口為40％。因此，切口分類(lèi)是決定是否需進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)。第21頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三切口分組切口等級(jí)/愈合類(lèi)別內(nèi)涵0類(lèi)切口有手術(shù)，但體表無(wú)切口或腔鏡手術(shù)切口Ⅰ類(lèi)切口Ⅰ/甲無(wú)菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無(wú)菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無(wú)菌切口/切口化膿Ⅰ/其他無(wú)菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定Ⅱ類(lèi)切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其他沾染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定Ⅲ類(lèi)切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其他感染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定第22頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、手術(shù)情況2、只要是產(chǎn)生費(fèi)用的手術(shù)操作都應(yīng)編入首頁(yè)。

隨著單病種和臨床路徑的推行，按病種付費(fèi)勢(shì)在必行。手術(shù)信息填寫(xiě)的完整與否對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)是爭(zhēng)取最大限額費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的有力數(shù)據(jù)。第23頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、手術(shù)情況3、主要手術(shù)及操作的選擇

主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對(duì)應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對(duì)主要診斷的病癥而施行的。

一般是風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)和操作。

第24頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、手術(shù)情況4、手術(shù)編碼的書(shū)寫(xiě)順序

例如：患者因子宮頸鱗狀上皮典型增生入院，先行手

術(shù)為子宮頸錐形切除術(shù)，病理報(bào)告為子宮頸鱗

狀細(xì)胞癌，再進(jìn)行根治性子宮切除術(shù)。

1、經(jīng)腹根治性子宮切除術(shù)68.6，

2、子宮頸錐形切除術(shù)67.2。

按規(guī)定選擇主要手術(shù)或操作雖然打亂了疾病的自然因果順序，但對(duì)科研、管理、醫(yī)療付費(fèi)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)等卻十分有用。第25頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、手術(shù)情況5、一個(gè)相符合

手術(shù)欄手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表中手術(shù)切口等級(jí)手術(shù)切口清潔程度

第26頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三四、其他情況1、損傷、中毒（ST碼）在國(guó)際疾病分類(lèi)中，作為損傷、中毒和其他有害效應(yīng)的原因?qū)Νh(huán)境時(shí)間和情況進(jìn)行分類(lèi).適用于流行病學(xué)對(duì)影響人類(lèi)健康的社會(huì)環(huán)境和性質(zhì)等因素進(jìn)行分析。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：受傷者的境況、發(fā)生場(chǎng)所、進(jìn)行的活動(dòng)等。它直接反映了患者損傷或者中毒的根本原因。第27頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三四、其他情況根本原因包括一、意外二、故意自害三、加害四、意圖不確定事件五、依法處置和作戰(zhàn)行動(dòng)六、醫(yī)療和手術(shù)并發(fā)癥七、外因的后遺癥導(dǎo)致的疾病和死亡

要求首診醫(yī)生在接診時(shí)詳細(xì)尋問(wèn)患者受傷、中毒的原因、地點(diǎn)。第28頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三四、其他情況2、病理診斷

（1）主要診斷是惡性腫瘤的（C/D碼），病理診斷

必填；編碼一定為（M/）碼；病理號(hào)必填；

（2）做了病理檢查的非惡性腫瘤患者，病理號(hào)必填；

注：病理號(hào)正確填寫(xiě)格式2014-18181病理號(hào)錯(cuò)誤填寫(xiě)格式18181

201418181第29頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三四、其他情況3、藥物過(guò)敏

按實(shí)際情況填寫(xiě)“有”或“無(wú)”；若是有藥物過(guò)敏則要寫(xiě)清楚過(guò)敏的藥物4、死亡者尸檢

死亡患者，家屬簽署尸體解剖申請(qǐng)單，填寫(xiě)清楚是否同意尸檢，同意并進(jìn)行尸檢此項(xiàng)填“1”；不同意則填“2”；患者未死亡寫(xiě)“-”。第30頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三四、其他情況5、血型、Rh（1）本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB5.不詳；6.未查。（2）如果患者無(wú)既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查則按照“6.未查”填寫(xiě)?！癛h”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫(xiě)。（3）遵照對(duì)應(yīng)原則，即“6”、“4”對(duì)應(yīng)；“5”、“3”對(duì)應(yīng)；6、簽名醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。首頁(yè)上各級(jí)醫(yī)師要及時(shí)簽字。第31頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三四、其他情況7、離院方式（1）醫(yī)囑離院（代碼為1）：指本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院。

（2）醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，若接收的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)。（3）醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，若接收的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱(chēng)。（4）非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院。(自動(dòng)出院告知書(shū)要有患者簽字)（5）死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。（6）其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。第32頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三四、其他情況8、是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫(xiě)目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)。9、顱腦損傷患者昏迷時(shí)間指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫(xiě)各段昏迷時(shí)間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫(xiě)昏迷時(shí)間，無(wú)顱腦損傷的情況寫(xiě)“-”。第33頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三四、其他情況10、搶救搶救搶救次，成功次有搶救此項(xiàng)必填

第34頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三病案首頁(yè)填寫(xiě)中存在的問(wèn)題1，1、基本信息填寫(xiě)不完整：常見(jiàn)的基本信息漏填項(xiàng)目有身份證號(hào)碼、郵政編碼、電話(huà)號(hào)碼、住址不詳細(xì)；未填寫(xiě)血型或輸血品。第35頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三病案首頁(yè)填寫(xiě)中存在的問(wèn)題1，2、主次針對(duì)選擇錯(cuò)誤：主要診斷選擇原則：本次醫(yī)療過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。疾病診斷填寫(xiě)應(yīng)嚴(yán)格遵守以下原則第36頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三病案首頁(yè)填寫(xiě)中存在的問(wèn)題1，2，1主要疾病放在前，次要診斷放在后1，2，2本科疾病放在前，他科疾病放在后1，2，3原發(fā)疾病放在前，繼發(fā)疾病放在后1，2，4急性疾病放在前，慢性疾病放在后1，2，5損傷與中毒疾病放在前，非此類(lèi)疾病放在后1，2，6傳染疾病放在前，非傳染疾病放在后第37頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三病案首頁(yè)填寫(xiě)中存在的問(wèn)題1，2，7危及生命的疾病放在前，非嚴(yán)重疾病放在后1，2，8已治療的疾病放在前，未治療的疾病放在后1，2，9花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用、精力多的及時(shí)間長(zhǎng)的放在前，少的短的放在后1，2，10癥狀、體征、術(shù)后狀態(tài)、疾病終末情況均不能做主要診斷。1，2，11腫瘤患者第一次確診，主要診斷是腫瘤；再次入院以并發(fā)癥為主要診斷；死亡時(shí)仍以腫瘤為主要診斷第38頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三病案首頁(yè)填寫(xiě)中存在的問(wèn)題1.3內(nèi)科診斷或治療性操作漏填如：深靜脈穿刺術(shù)及纖維鏡（胃鏡等）檢查漏填。原因：

是由于醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案首頁(yè)內(nèi)容填寫(xiě)的不重視、不認(rèn)真