腸系膜靜脈血栓形成

腸系膜靜脈血栓形成Mesentericvenousthrombosis(MVT)篤學(xué)精業(yè)修德厚生腸系膜上、下靜脈平行于相應(yīng)的動脈，同脾靜脈一起匯合成門靜脈，收集來自腹腔內(nèi)胃腸道（直腸下端除外）、脾、胰腺及膽道系統(tǒng)的靜脈血。腸系膜靜脈有大量的側(cè)支循環(huán)，主要是和體靜脈循環(huán)的吻合。腸系膜靜脈血栓形成(MesentericVenousThrombosisMVT)最早的報道見于十六世紀(jì)后半葉，作為一個單獨的疾病直到1935年才得到闡述。由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，往往容易延誤診斷及治療，因而死亡率較高。為改善治療效果，需要臨床醫(yī)師對此病有足夠的認(rèn)識和警惕。流行病學(xué)占全部腸系膜血管缺血性疾患的5%～15%通常累及腸系膜上靜脈好發(fā)年齡30-60歲一般男性略多于女性病因?qū)W

根據(jù)其誘因的有無分為兩類，即繼發(fā)性MVT和原發(fā)性MVT。

繼發(fā)性MVT常繼發(fā)于以下疾病：(1)肝硬化并發(fā)門靜脈高壓癥：由于門靜脈高壓導(dǎo)致腸系膜靜脈血流緩慢，故有時易發(fā)生血栓形成。(2)腹腔臟器的感染：如急性闌尾炎、急性胰腺炎、小腸炎癥性病變、臟器穿孔、腹部手術(shù)后敗血癥、腹腔膿腫或盆腔膿腫等。這些炎癥性病變可直接影響腸系膜靜脈血流或者系細(xì)菌毒素及其釋放的凝血因子的作用而引起MVT。(3)腸系膜靜脈血流變化或血管損傷：包括腹部手術(shù)、腹部外傷和放射性損傷。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)脾切除術(shù)后、門腔靜脈分流術(shù)后均可誘發(fā)MVT。已證實部分病人脾切除術(shù)后有血小板增多現(xiàn)象從而增加了血液的凝固性因素，血液的黏稠度也增加。(4)腹部閉合性損傷偶可損傷腸系膜靜脈而發(fā)生MVT。(5)血液高凝狀態(tài)：有認(rèn)為腹部惡性腫瘤如少數(shù)胰腺癌、結(jié)腸癌患者可伴有血液高凝狀態(tài)，而易發(fā)生MVT。此外，長期服用避孕藥也可引起MVT，其原因也與血流變化有關(guān)。(6)其他少見的原因：包括充血性心力衰竭、真性紅細(xì)胞增多癥、心肌梗死和糖尿病等。病因?qū)W病因?qū)W原發(fā)性MVT

既往對無上述繼發(fā)性因素的MVT患者稱為原發(fā)性或特發(fā)性腸系膜血栓形成。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，約近半數(shù)的原發(fā)性或特發(fā)性MVT患者有周圍靜脈發(fā)生血栓性靜脈炎的既往史或有血栓栓塞家族史，故認(rèn)為MVT可能是血栓性靜脈炎的一個特殊類型。病理生理繼發(fā)于肝硬化、腫瘤或手術(shù)創(chuàng)傷的腸系膜上靜脈血栓,常先在梗阻部位形成血栓,然后向外周蔓延;而由高凝狀態(tài)導(dǎo)致的血栓形成,則由小分支向主干蔓延。當(dāng)側(cè)枝循環(huán)不能充分建立，腸管的靜脈回流受阻時,腸管將會充血、水腫、青紫。腸壁由于出血而增厚,最終累及鄰近腸系膜。早期動脈血管收縮明顯，但仍可觸及動脈搏動。后期發(fā)生透壁梗死時,很難區(qū)分是動脈還是靜脈阻塞所致。大量液體丟失在腸壁和腸腔,導(dǎo)致低血容量和血液濃縮。臨床表現(xiàn)由于MVT的病變范圍及血栓形成的快慢不一，故MVT的臨床表現(xiàn)的輕重因人而異。因此，MVT患者的臨床表現(xiàn)常缺乏特征性。癥狀與體征嚴(yán)重不符！臨基床殘表炮現(xiàn)1.腹痛多數(shù)鋤病例簽先有跟腹部迫不適雕的前豈驅(qū)癥座狀，短繼而該發(fā)生烏腹痛互，并耽逐漸蓄加劇瓦，多舉為陣慌發(fā)性紅絞痛寫，僅陪少數(shù)功病例衰以劇親烈腹喉痛起抄病。強腹痛和的范犬圍因患病變齊輕重天而異棉。輕伙者表脅現(xiàn)為秋局限叉性疼噴痛，蒸重者構(gòu)可為腦全腹比性疼惱痛。機多數(shù)堡患者賽在入般院前勾已有粗較長胳時間赤的腹急痛史聲，少餓者數(shù)殖天，辜多者鬧數(shù)周溝。少央數(shù)腹朗痛劇剃烈的氧患者掃，其舞腹部貍體征凈與腹役痛程雷度常軍不相乖稱。臨妄床潔表懲現(xiàn)2.惡心吉與嘔免吐約半姻數(shù)的MV伍T患者己可發(fā)抽生惡謠心與故嘔吐蜂。3.腹瀉鬼或血痛便少數(shù)生患者散可發(fā)銀生腹處瀉或拐伴有僵稀薄惑血便景。4.發(fā)熱少數(shù)離患者秩可有爪發(fā)熱助，但嘆一般洗不超毒過38賢℃。如聯(lián)有高榆熱多茅提示蓄并發(fā)撞感染兩。臨巨床織表航現(xiàn)5.體征腹部桿可有姿壓痛教、反雄跳痛亡，但程度甘均較對輕且肌猜緊張僻不明籍顯?；蜕贁?shù)改患者勉觸診紋時，區(qū)可觸喂及擴裕張增魚粗的渾腸襻違。腸鼠鳴音云早期個正常至，后搶期常異減弱鳳或消領(lǐng)失。斥腹腔啊穿刺蛾抽出燦淡紅體色血劣性液明體時吊，對妨本病架的診脫斷有彩一定殺的幫雙助。實驗埋室檢盲查實驗歌室檢敗查大投多數(shù)算可呈玩現(xiàn)與浩體征或不相半符的溜血白集細(xì)胞鄭異常儀升高捉，大鞭多高類達(dá)20揮×1狐09助/L以上剪并有籠血濃營縮的鴿現(xiàn)象泳。大幼便潛腳血可阻陽性爹。血漿D一二餃聚體含量夠可能徐是腸雕系膜昨缺血孤的早乖期診則斷指轎標(biāo)。妹研究度發(fā)現(xiàn)刻，腸跌系膜怖缺血筆時間誕愈長歸，血目漿D一二未聚體支含量宵愈高隱。實驗蛛室檢旗查影喊像停學(xué)廣檢淚查腹部冰立位凡平片檢查會可有著小腸科脹氣鳴、腸債壁增題厚及夫腸腔足內(nèi)積匪液、夏不全正梗阻兔征，撓對此燙病診待斷有槍一定誘意義俱。影貸像鹿學(xué)旺檢粥查腹部CT：主榨要檢狡查手牢段，有報眼道其岔對MV貧T診斷杰的正沉確性晝在90鈴%以上返。在AM偶VT診斷軋上甚庫至可革以達(dá)巧到10步0%。能從起以下井幾個溫方面揀支持飼本病派的診蠶斷：影具像偵學(xué)櫻檢怖查(1壁)血栓娃形成訊后常慶引起粘腸系暑膜上劍靜脈褲管徑奸增寬炸，血奶栓形響成區(qū)翠域前赴后管執(zhí)徑不寫成比些例。(2納)腸血跪管內(nèi)毯的血游栓平苦掃時案呈較視高密墾度影附，在彩增強奏后密乳度低恥于周季圍靜浪脈的更密度健。(3怒)腸系東膜因累水腫逢而明吸顯增劃厚、灘密度拆增高揚。(4浩)腸壁篩水腫讀增厚襖。B超因其郵簡單爆、經(jīng)賤濟得碑到臨秩床醫(yī)耀師的觸青睞藝。可甲見腸爛系膜階靜脈貪內(nèi)血亦栓，巨腸壁巖增厚你等表椒現(xiàn)，樣但因延腸氣場影響占對靜鉛脈的窄觀察旦，依毛賴醫(yī)恰師的末經(jīng)驗腔。影舊像港學(xué)芝檢添查選擇瞇性腸鐮系膜巷血管太造影會顯警示位恭于大臭的靜綁脈內(nèi)張的血森栓,或腸嗓系膜拿靜脈依顯影碼延遲舌。其優(yōu)他征甩象有:腸系揀膜靜鑒脈充狡盈缺裳損、鬼動脈享痙攣臥以及尸動脈腎弓顯臟影時戚間延瓣長等并。其冶他診斷稻性腹赴穿：可秤抽出而血性冬液體峽。曾有巡壽報道看使用腹腔酬鏡進綿行探暖查。但據(jù)也有吵人認(rèn)多為腹費腔鏡郵檢查沖中的菊氣腹漆操作循可能伯增加勝腹腔悔內(nèi)壓,減少杰腸系蹤蝶膜血抹流量,應(yīng)避零免使鬧用。一是要次具備緣瑞對MV扮T疾病完的認(rèn)乞識，僑凡腹稠痛且蹦伴有螺誘發(fā)陣因素凱如脾趴切除甩病史險、雅肝硬曲化或宵有血宜栓疾使病病粉史者繞，應(yīng)裹考慮運到MV經(jīng)T可能餅；二是準(zhǔn)沉確判捎定有隆無腸龍壞死豈，把粗握手院術(shù)時育機，溜防止喂大面須積腸浸壞死搬及短糕腸綜渠合征緊。診貧斷治鴿療腸系索膜靜親脈血雨栓的已治療遼包括抗凝戰(zhàn)治療和抗凝勻復(fù)合位手術(shù)培治療兩種。急性板或亞挪急性間腸系嶄膜缺擺血的粱病人揉一經(jīng)止診斷淚即應(yīng)牽馬上啊開始抱給予脫肝素驢治療蠻。腸系換膜靜到脈血爬栓形肯成的鍛病人進不是議都需漲要手潔術(shù)探殲查。執(zhí)有明斜確腹羨膜炎弓體征貞的病膽人須劫緊急商手術(shù)版?？箛魏熃Y(jié)合猾病史南及其是他表疼現(xiàn)提拉示為修本病暈后，融早期棍應(yīng)用耐抗凝震藥物冤及解貌除血櫻管痙吳攣藥朗，可炕采用時肝素平抗凝立，尿炒激酶赴溶栓撲，右挑旋糖謊酐及芬中藥留活血曲化淤建治療士。肝素胳抗凝奸一般5～7天，踐尿激該酶7～10天，扮在停閃用肝制素前2天給趣予華輕法林同，停完用肝偏素后茫華法先林改蠟為維劍持量斯，抗決凝治楚療至果少3～6個月火，可飯以收貿(mào)到較禁好效饅果。在保侍守治擇療期氏間要雖嚴(yán)密釋觀察甜，一梁旦出杏現(xiàn)腸貪壞死搜跡象嶼，需恐及時狡手術(shù)錄。手暑術(shù)掘治帆療切除飲病變維腸段協(xié)、吻測合、嘆二期笨探查奧。血栓屆形成嗚時間偷較短食且局催限于希腸系劉膜上確靜脈,可以設(shè)進行貿(mào)血栓仍切除獻(xiàn)術(shù)。手懶術(shù)增治歇療由于嬌缺血事區(qū)和滅正常扇腸管淡之間克缺乏穿明確民的界覽限,一味搜強調(diào)檔獲得勺正常再的腸能管斷扇端進浴行腸原切除漁可能胖導(dǎo)致墨切除區(qū)過多政有生惰機的沾腸管申。故棕對該逆病實攜施腸耕切除氣的態(tài)舅度應(yīng)勢當(dāng)更勻加謹(jǐn)翼慎,以盡午可能冰保存創(chuàng)有生教機的韻腸管即為原飛則。為避株免切渣除過生多可細(xì)能存果在生溪機的南腸管,近年智來許庭多報犁道主內(nèi)張24碎h~案48板h后二次扇探查的方興法。下列塘情況嗓可考益慮行教二次每探查奔：（1）第特一次瓣手術(shù)損時發(fā)擠現(xiàn)受個累的處腸段糖與正炎常腸慢段間番無明垃顯界道限；（2）廣慈泛小消腸缺宗血改倍變，侍無明婆顯壞傅死區(qū)弟；（3）雖棒切除異病變織小腸過，但駁剩余絲式的小寄腸有蕉可疑苦區(qū)；（4）確省切的秘腸缺虎血類肉型不冠清，略術(shù)后私造影棚確定MV康T者。手勁術(shù)墓治殿療對于講一些姻情況百比較廊差的笨患者仍，可選希擇實險施保鄰守的倘腸切伶除后極不進至行腸庸管一修期吻竹合,而將追斷端衣拖出從腹壁概造口桶的方牧法,將造徐口作沸為觀仙察腸迷管生司機的鋪窗口。手膝術(shù)進治哭療術(shù)奔后方抗份凝岔治遼療一般慨主張在術(shù)蹦中如秩果腸互系膜施靜脈活血栓訴形成摧的診稱斷得津以確落立,即應(yīng)兵開始犧抗凝述治療。抗凝喬治療議的標(biāo)蓋準(zhǔn)尚傻未統(tǒng)車一術(shù)嗽后爹抗挨凝持治戀療首先復(fù)靜注撐肝素50吵00Ｕ達(dá)瞇到負(fù)壺荷量談，然禮后以10飼00Ｕ／振ｈ模連續(xù)云靜滴維持品；調(diào)節(jié)野劑量仗使部歪分活灘化凝豎血酶島時間加（AP善TT）維頃持在新正常踐水平說的２笛倍低分鞭子肝島素40午00～60裹00ＩＵ皮下澆注射２次冷／ｄ普通連肝素50葬00Ｕ，老２次涌／ｄ宣，皮檔下注分射，粒同時礦靜脈姜點滴江尿激多酶50萬Ｕ邁，１次／ｄ燥，７歲～８求ｄ后叛改口米服法謝華令些３～?。秱€怕月靜脈而滴注諷低分繳子右棕旋糖躲酐50霞0ｍＬ穗／ｄ辯，尿總激酶60×104Ｕ／魚ｄ，皮籌下注訊射低突分子暢量肝奸素鈣美注射妨液25吼00～50降00