乙肝的防治培訓：熱點-難點-觀點課件

乙肝的防治：熱點難點觀點

HBsAgPrevalence38%-High

2-7%-

Intermediate

<2%-

Low慢性肝炎—21世紀的挑戰(zhàn)2002～2006年病毒性肝炎發(fā)病數(shù)

乙肝丙肝2002～2006年病毒性肝炎死亡人數(shù)

乙肝丙肝

我國慢性病毒性肝炎的危害性HBV感染率：9.09％，HCV感染率：3.2％每年新發(fā)病毒性肝炎：130萬例（HBV:120萬HCV：3.5萬）CHB的5年肝癌發(fā)生率6～15％

CHC的肝癌年發(fā)生率2～7％慢肝失代償期、肝硬化五年病死率14～20％和70～86％每年乙肝相關疾病和肝癌死亡人數(shù)34萬慢性病毒性肝炎的直接經濟損失約500億/年

CHB1.26萬元/年HLC2.28萬元/年HCC1.89萬元/年慢性乙肝難以治愈的原因病毒因素cccDNA宿主因素免疫異常特殊(復雜)的發(fā)病機制缺乏特效的抗病毒藥物

尚未解決的技術問題乙肝動物模型理想的細胞株（HepaRG）cccDNA的檢測特異性免疫指標肝外HBV的檢測目前治療慢性病毒性肝炎的難點一、抗病毒治療不符合“防治指南”適應癥患者的處理治療過程中的不良反應對免疫耐受患者的處理（慢性HBV攜帶者）對HBV耐藥變異的處理對不完全應答患者的處理（HBsAg/HBeAg血清轉換）最佳的療程及劑量優(yōu)化的治療方案（聯(lián)合用藥）不宜應用西醫(yī)抗病毒患者的處理（肝硬化、糖尿病、甲亢等）

關于cccDNAcccDNA是長期持續(xù)HBV慢性感染的關鍵因素cccDNA的半衰期3370天（HBVDNA半衰期1.2天）

cccDNA與肝細胞“共存亡”因此極難被完全清除動物模型試驗表明：抗病毒治療后感染細胞

cccDNA水平不會下降

乙肝自然史各時期肝內均有cccDNA

HBeAg+平均1.4copies/cell

HBeAg-平均0.01copies/cell

HBsAg轉換后0.002copies/cellcccDNA水平與肝內總HBVDNA和血清HBVDNA

水平密切相關血清可檢測出cccDNA？肝炎活動期PBMC內存在cccDNA，HBV肝外復制場所？

徹底清除肝內cccDNA需14-15年

cccDNA的減少與血清HBsAg滴度下降同步，因此HBsAg水平可作為前者的替代性檢測指標

HBsAg自然轉陰率<2%HCV感染者HCV自發(fā)清除率約20-45%

抗病毒治療需要解決的問題Who—什么人需要抗病毒治療(ITS)What—什么藥物治療When—什么時候開始抗病毒治療When—什么時候可以停止治療（Life-LongorLong-term）Wrong—什么是不正確的治療

理想的抗病毒藥物強大且持久的抗病毒效應改善生化、血清學及組織學安全、方便無（低）耐藥產生良好的成本效益比聚乙二醇干擾素的療效HBeAg陰性乙肝經PEGSAYS48周治療后，生化學應答率（59％）和病毒學應答率（41％），并能維持到治療后2年HBeAg+乙肝應用PEG-INF治療48周，HBsAg

血清轉換率9-11%HBeAg-乙肝應用PEG-INF治療48周，HBsAg血清轉換率5%核苷類藥物的應用情況

不同乙肝治療藥物間的療效比較Dienstag

JL,et

al,ClinDrugInvest2007;27(1):35-49

HBeAg陽性患者接受替比夫定和拉米夫定治療52周時的療效比較52周時的應答替比夫定n＝147拉米夫定n=143P值血清HBVDNA與基線值相比下降的log10平均值（copies/ml）-6.3-5.5<0.001HBVDNAPCR檢測不到的患者比例（％）6738<0.001ALT復常率?

（％）87760.015治療應答率8562<0.001HBeAg轉陰率§（％）3120<0.047HBeAg血清轉換率§

（％）25180.137原發(fā)治療失敗率（％）418<0.001?計算基線時血清ALT>1xULN的患者（替比夫定組142例，拉米夫定組135例）§計算基線時HBeAg陽性的患者（兩組均為138例）

具有抑制乙肝病毒復制作用的中成藥（部分）苦參素注射液（片）苦參堿注射液葉下珠制劑雙虎清肝顆粒朝陽丸滅澳靈肝龍膠囊

具有抑制乙肝病毒復制作用的中成藥（部分）華蟾素注射液板藍根注射液乙肝清熱解毒顆粒（片、膠囊）肝毒凈顆粒復肝康顆粒復方樹舌片頤泰清肝解毒片澳泰樂顆粒

具有抑制乙肝病毒復制作用的中成藥（部分）肝必復膠囊金珠肝泰舒膠囊虎駒乙肝膠囊草仙乙肝膠囊健肝靈膠囊樓蓮膠囊茵蓮清肝合劑黃萱益肝散

檢測HBVM的臨床意義HBVDNA①HBV復制狀態(tài)與水平②抗HBV的選擇與預測（應答/變異）③抗病毒療效HBeAg

HBeAb

④影響終點結局的獨立因素HBeAg①HBV復制狀態(tài)與水平②抗病毒治療的療效(動態(tài)/定量)③更改抗病毒方案的依據(jù)HBsAg①乙肝治療的最終目標（HBsAg

HBsAb

）②cccDNA的替代性指標關于拉米呋啶LAM治療4月后HBVDNA水平仍>4logcopies/ml應考慮換藥LAM耐藥者，如HBVDNA高載量（>

109）應加用ADVLAM不適應用于初治肝硬化患者LAM的最短療程應大于30月LAM應答停藥后，如HBVDNA上升1log應加用或改換抗病毒藥物LAM聯(lián)合派羅欣治療可顯著降低HBVDNA和

HBsAg水平（18％v5％）

抗病毒治療耐藥術語病毒學突破----HBVDNA持續(xù)超過治療過程中取得首次應答后濃度最低值1log生化學突破----治療過程中取得首次應答后血清ALT水平持續(xù)升高基因型耐藥----HBV聚合酶變異，對治療敏感性降低表型耐藥----體外藥敏檢測證實的病毒株對藥物敏感度下降核苷類藥物治療的病毒耐藥情況LAM（5年）

69％ADV（5年）29％ETV（4年）<1％（初治）

29％（LAM失敗）L－dT

（2年）22％防治耐藥發(fā)生的建議

強效的抗病毒藥物提高耐藥基因屏障，避免單藥序貫治療治療對象的選擇初治復治失敗提高患者的依從性新的抗病毒藥物HBV替比呋啶（Telbivudine）替諾福韋（Tenofovir）LB80380Maxy-alphaHCVSCH503034（HCV絲氨酸蛋白酶活性抑制劑）Valopicitabine(NM283)(特異性抑制HCVRNA的NS5B聚合酶而阻斷HCV復制)Vertex（蛋白酶抑制劑）Valeant（利巴韋林新制劑）螺旋酶抑制劑？

影響乙肝治療效果的五個“要素”選大長聯(lián)早慢性乙肝的免疫狀態(tài)分期免疫耐受期-----無癥狀ALT正常（5％）HBVDNA高滴度肝細胞炎癥反應極輕

免疫清除期-----臨床癥狀出現(xiàn)ALT（10％）HBeAg

HBeAb免疫控制期-----慢性HBV攜帶者/非活動性HBsAg攜帶者（60％）ALT正常

HBeAg-HBVDNA-免疫逃避期-----HBVDNA低滴度ALT波動（25％）前C區(qū)或核心啟動子區(qū)突變（M&W）方案正確嗎？YesorNo（M&

W&

M

）

方案正確嗎？YesorNo

免疫耐受狀態(tài)患者的處理依據(jù)組織學檢查相當部分為慢性肝炎HBsAg和HBVDNA是影響乙肝預后的獨立因素免疫耐受狀態(tài)不可能永久保持符合中醫(yī)“治未病”的觀點

亞洲HBV感染者約1/3為慢性乙肝ALT水平與肝組織學的不一致性HBVDNA（+）ALT<2ULN的慢乙肝患者肝組織學檢查結果炎癥75%（HbeAg+）----68%(HBeAg‐)纖維化17%（HbeAg+）----11%(HbeAg‐)

中醫(yī)藥治療可能出現(xiàn)的不良反應對HBV變異/耐藥的影響中、西醫(yī)二法治療產生的未知效應需要考慮的問題抗病毒藥物的選擇

HBVDNA<107+ALT>2ULN+GeneB/C—PEGINF短期（<

6月）治療患者（如化療妊娠者）—LVDHBVDNA水平（<106）--ADV/中藥制劑其他——ETV

治療性乙肝疫苗現(xiàn)狀“乙克”上海Ⅱb期試驗多肽疫苗三軍大Ⅱa期試驗高劑量乙肝疫苗（60ug/ml）廣州Ⅱb期試驗雙質粒HBVDNA疫苗廣州申報中小結“積極”的方案-----聚乙二醇干擾素“無奈”的選擇-----核苷類似物耐藥是核苷（酸）類藥物共有的特征，所有這類藥物最終都將出現(xiàn)耐藥未來的希望-----中西醫(yī)結合方案（免疫重建）二、保肝治療難治性黃疸的癥狀處理（重型肝炎、膽汁郁積）治療過程中的轉氨酶反跳失代償期肝病患者的處理（藥物或手術）

三、抗肝纖維化有效的藥物（中、西藥）合適的治療時間療效的評估（肝組織學檢查）

四、其他尚未明確的問題慢性病毒性肝炎的發(fā)病機制乙肝特異性免疫反應的檢測影響慢性肝炎預后的相關因素及其臨床意義有效中成藥的開發(fā)及中藥治療慢性肝炎的療效機理中西醫(yī)結合治療方案的探索

防治病毒性肝炎的幾點認識病毒性肝炎的治療策略應是建立在

免疫調節(jié)基礎上的抗病毒方案影響療效的關鍵因素是患者的免疫狀態(tài)

與疾病的時限干擾素治療病毒性肝炎的主要機理是其免疫調控作用未來防治病毒性肝炎的重點應放在免疫調控環(huán)節(jié)不可能制訂一種適用于所有乙肝患者的通用方案個體化治療將是療效最大化的關鍵尋求最佳方案，變“無期”為“有期”從慢性肝臟病而不是作為傳染病來考慮慢性乙肝的治療策略

病毒性肝炎的研究重點HBV疫苗免疫策略和新型疫苗的研發(fā)乙肝臨床治療方案的研究和優(yōu)化HBV感染自然史及發(fā)病機制的研究新型免疫療法及藥物靶位點的研究預測療效、判斷預后相關的診斷及監(jiān)測的研究建立乙肝實驗室監(jiān)測和研究的技術平臺建立乙肝診治的示范縣、示范區(qū)、示范點研制新一代丙肝診斷試劑和建立HCV流行株建議和對策加強宣傳，正確認識病毒性肝炎（醫(yī)務人員與肝炎患者）合理的治療對象合理的治療方法合理的治療目標聯(lián)合用藥序貫用藥（間斷用藥）

停藥后一年以上，肝功能正常，HBsAg

HBsAb，肝組織學復常治療期間肝功能正常，HBVDNAHBeAg

HBeAb“發(fā)達”“小康”“溫飽”“貧困”治療期間肝功能正常HBVDNAHBeAg－－＋－－未接受正規(guī)治療或治療無效或失敗HBVDNAHBeAg－－建議和對策學習、掌握和執(zhí)行《病毒性肝炎防治指南》提倡綜合治療抗病毒為主—保肝—調控免疫抓“關鍵”分“階段”求“全效”

中醫(yī)藥可以干預的情況單純的中醫(yī)藥治療（EBM）西醫(yī)的協(xié)同治療（增效/減毒）不宜接受西醫(yī)治療者西醫(yī)治療失敗者（無效/復發(fā)）免疫耐受期患者HBV發(fā)生變異/耐藥者不愿/無力接受西醫(yī)治療者肝移植術前后的輔治

中、西醫(yī)藥物治療乙肝的市場調查（2006年2月、6月、8月）中醫(yī)藥的認知度：89％91％93％

國內九大城市調查結果

2月6月8月西藥25％29.77％40％中藥42％29％26％中西藥26％25％29％中、西醫(yī)藥物治療乙肝的市場調查（2006年2月、6月、8月）

國內九大城市調查結果

中藥治療肝炎效果評價比較

安全性63%接受性32%性價比29%ALT復常率22%組織學改善21%肝癌發(fā)生率20%持續(xù)應答率20%血清轉換率15%耐藥性12%抑制HBVDNA10%中藥治療肝炎效果評價比較

慢性病毒性肝炎的治療策略

建立在免疫調控基礎上的可持久抑制病毒、提高生活質量、改善最終結局的個體化方案。借鑒、運用循證醫(yī)學的原則和方法、正確評估療效、設計方案優(yōu)勢互補、有機結合、提高療效多靶點、分階段的原則，根據(jù)慢肝的病情、病性和個體特點采用不同作用方式和機理的治療措施、重視整體療效，組織“聯(lián)合艦隊”攻克難關中西醫(yī)結合治療慢性肝炎的設想

優(yōu)化方案、分清主次、先后、合理用藥如抗病毒＋抗病毒（W+W）；抗病毒＋保肝（W+E）；抗病毒＋免疫調控（W+W或W+E）；抗病毒＋抗纖維（W+E）中西醫(yī)結合治療慢性肝炎的設想

加強科研、探討機理、多學科合作攻關（臨床、生化、免疫、微生物、病理、藥理等），從不同角度對有效制劑作用機理進行研究，有利于從理論上、學術上提高和發(fā)展。中西醫(yī)結合治療慢性肝炎的設想

作為一種侵犯全球五億以上人群的疾病，世界衛(wèi)生組織認為，世界上所有決策者包括醫(yī)師、政府和非政府組織，其首要的緊急任務是：在提高對乙型肝炎和并行肝炎的認知，以及終止現(xiàn)在人類造成極大威脅的這一疾病的傳播方面做更多工作。肝炎無國界。控制肝炎是21世紀的重大挑戰(zhàn)?！澜缧l(wèi)生組織歐洲辦事處主任MarcDanzon在第三屆世界肝炎認知日新聞發(fā)布會上的講話

部分觀點純屬己見僅供參考

曙光醫(yī)院肝病大樓外景培訓該怎么做？——快速入門篇TraintheTrainer什么是培訓?培訓技巧培訓實施培訓評估TraintheTrainer什么是培訓?培訓準備培訓技巧培訓評估什么是培訓?破冰游戲培訓師的角色培訓流程成人學習的模式破冰游戲的目的集中學員注意力打破僵局,讓學員有歸屬感消除學員間陌生感了解學員，為開始培訓做鋪墊破冰游戲領導者診斷者咨詢家主持人觀察者專家監(jiān)督員演員輔導者組織者培訓師的角色培訓需求分析培訓設計培訓實施培訓評估培訓跟蹤培訓流程

成人學習的特點經驗導向自我導向成果導向成人學習的模式

成人學習的障礙工作經驗的影響自我中心/習慣難改實用主義成人學習的模式成人學習的方法讓他自己愿意改變在親自操作中學習調整思考的角度成人學習的模式成人學習的原則通過感官來學習重復加深印象多互動和參與，避免枯燥輕松的環(huán)境更易學TraintheTrainer什么是培訓?培訓準備培訓技巧培訓評估培訓前的準備

場地布置物料準備設備檢查自我準備培訓前的準備

場地布置物料準備設備檢查自我準備培訓前---場地布置魚骨式馬蹄形課桌式會議式桌椅的擺放

魚骨式講臺以學員為中心,互動性強容易形成小團體培訓前---場地布置

馬蹄形嚴肅認真很正式，須有很好的技巧打破僵局不利于小組討論與互動培訓前---場地布置講臺

課桌式講臺坐位角度比較統(tǒng)一

以講師為中心不利于小組討論與互動培訓前---場地布置

會議式講臺正式

以講師為中心氣氛嚴肅培訓前---場地布置合理安排桌椅擺放重要性

確保以學員為中心

確保培訓效果達到最佳確保學員在培訓過程中感覺舒適,集中精神培訓前---場地布置培訓前的準備

場地布置物料準備設備檢查自我準備

簽到表學員手冊課程評估表白板紙計時器。。。。。。

培訓所需書面資料課程所需練習紙以及培訓道具白板筆、鉛筆、橡皮培訓小禮物樣品。。。。。。培訓前---物料準備培訓前的準備

場地布置物料準備設備檢查自我準備測試投影儀（清晰度，屏幕大小等）

空調的溫度視聽器材（DVD,音箱，光碟）茶點或其它

電腦調試（電腦接線，網線是否連接好）

室內的燈光明暗度培訓前---設備檢查

器架培訓前的準備

場地布置物料準備設備檢查自我準備培訓前---自我準備

熟悉培訓內容和流程形象-著裝/面貌/發(fā)型振作精神,消除緊張情緒TraintheTrainer什么是培訓?培訓準備培訓技巧培訓評估培訓中

各類培訓技巧

有效培訓方法培訓中

各類培訓技巧

有效培訓方法

演講技巧身體語言和語言表達技巧提問技巧培訓中－各類培訓技巧

演講技巧身體語言和語言表達技巧提問技巧培訓中－各類培訓技巧演講技巧條理性實際性可信性生動性

明確的順序：一是一，二是二如第一、第二、第三……，不能“還有一點……”、“然后……”

有技巧的轉換詞、游戲、故事如“剛剛我們……

現(xiàn)在……”演講技巧－條理性GreetingSelf-introTopictimeAgendaQ&A問候聽眾自我介紹介紹主題議程時間分配提問時間演講技巧－條理性－開場白

了解店鋪貨品情況；聯(lián)系觀眾經歷；說明好處。演講技巧－實際性分享真實案例提供實物做試驗提供證明等多方信息演講技巧－可信性提問；圖片,影音資料；故事,案例；通過非口頭形式進行強調；用語音語調闡述重要性。演講技巧－生動性

演講技巧身體語言和語言表達技巧提問技巧培訓中－各類培訓技巧身體語言

55%語言7%語調38%身體語言技巧身體語言技巧動作手勢姿勢姿態(tài)面部表情身體移動目光交流身體語言技巧－關鍵詞面部表情自然真誠，面帶微笑目光交流自信友好，照顧全場姿勢姿態(tài)站姿平穩(wěn)、精神抖擻動作手勢自然大方、運用得當位置移動合理適度，活躍氣氛語音語調語氣語速語言表達技巧語音快慢得當，適度停頓抑揚頓挫，富于感情語速語氣堅定自信，詳略有別語調聲音宏亮，吐字清晰語言表達技巧－關鍵詞

演講技巧身體語言和語言表達技巧提問技巧培訓中－各類培訓技巧

提問的好處使學員積極參與,增加互動，活躍氣氛集思廣益，啟發(fā)思維突出重點了解學員掌握程度提問技巧封閉式:回答者只需回答“是與否”開放式:讓回答者更詳細的陳述所要表達的內容泛問式:詢問的對象廣泛,希望得到更多答案指定式:指定固定人員回答

提問的方式提問技巧提問后學員沒有回答回答的是錯誤答案回答的答案不清晰，很模糊學員所問的問題自己不知道答案喜歡爭辯的學員

提問的尷尬提問技巧“提問后學員沒有回答”重復所提問的問題對所提問題給予提示指定某人回答提問技巧“回答的是錯誤答案”肯定該學員的發(fā)言行為詢問其他學員是否有不同的答案給予適當?shù)奶崾荆俅翁釂柼釂柤记伞盎卮鸬拇鸢覆磺逦?，很模糊”肯定贊揚其回答重復模糊部分的答案，再次詢問其他學員意見提問技巧“學員所問的問題自己不知道答案”把問題轉給大家，從中尋找答案需要再查閱資料后給回復坦白說不知道提問技巧“喜歡爭辯的學員”保持冷靜，肯定其提問的價值告訴其時間有限，愿意課后私下交談提問技巧培訓中

各類培訓技巧

有效培訓方法知識技巧態(tài)度有效的培訓促成學員什么改變？能力有效培訓方法講授法頭腦風暴小組討論角色扮演案例分享多媒體店鋪實地有效培訓方法講授法講授法目的系統(tǒng)的向學員傳遞知識,觀點或信息適用解釋科技、產品概念，總結其好處，優(yōu)點，強調賣點講授法的實施技巧條理清晰提問總結生動豐富講授法

學員學習被動效果受培訓員的水平影響

有利于學員系統(tǒng)地接受新知識容易掌握和控制學習的進度同時對許多人進行培訓頭腦風暴頭腦風暴目的通過集思廣益尋求答案適用沒有一個統(tǒng)一的原則或者固定的答案、標準的課題頭腦風暴的實施過程明確闡述問題提出見解會后總結記錄頭腦風暴的實施技巧隨時記錄思維發(fā)散，但主題不發(fā)散鼓勵發(fā)言限制時間不許評價！討論評價支持宣揚提問皺眉咳嗽冷漠嘆氣規(guī)則一創(chuàng)造性見解評價異想天開！——說出能想到的任何主意規(guī)則二規(guī)則三越多越好！——重數(shù)量而非質量見解無專利！——鼓勵綜合數(shù)種見解或在他人見解上進行發(fā)揮規(guī)則四集思廣益，團隊的疊加性！頭腦風暴

點子生成機會多氣氛活躍

往往量多而質不高時間難控制小組討論小組討論目的讓學員通過交流自己找到答案，說服自己適用有明確的答案和觀點生成小組討論的方法方法：一般為4-6人，要有一名組長及一名記錄員。時間為10-30分鐘注意事項：注意背景資料圍繞主題觀察指導鼓勵不愛講話的人發(fā)言不要讓1和2個學員控制討論總結/補充/評價小組討論是否成功在于是否是工作中常發(fā)生的？是否具有思考性？是否能讓全員參與討論？小組討論

給學員提供相互交流機會鼓勵學員發(fā)表自己的觀點