版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡(jiǎn)介
關(guān)于病歷書寫的法律法規(guī)第1頁(yè),講稿共24頁(yè),2023年5月2日,星期三
病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的綜合反應(yīng),醫(yī)師書寫病歷是職務(wù)行為,按時(shí)按質(zhì)完成病歷是我們的職責(zé),也是最好的自我保護(hù)。每個(gè)人的工作質(zhì)量都直接或間接影響病案質(zhì)量,非臨床科室所出的每一張化驗(yàn)單,每一條記錄都是醫(yī)院對(duì)病人診療過程的記錄,是病人病案資料的有機(jī)組成部分。我們要從基礎(chǔ)環(huán)節(jié)做起,在病歷形成過程中強(qiáng)調(diào)個(gè)人的自我質(zhì)控,本著對(duì)患者高度負(fù)責(zé)的精神,把自己負(fù)責(zé)的病案完成好,讓患者放心,讓自己安心。第2頁(yè),講稿共24頁(yè),2023年5月2日,星期三前言病歷的功能主要在以下幾方面擴(kuò)展:1.刑事或民事傷害案件中的證據(jù)2.商業(yè)保險(xiǎn)理賠的依據(jù)3.勞動(dòng)鑒定的依據(jù)4.醫(yī)保付費(fèi)的依據(jù)5.醫(yī)療鑒定的依據(jù)6.醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)第3頁(yè),講稿共24頁(yè),2023年5月2日,星期三病歷書寫相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例(1994.9.1)中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法(1999.5.1)最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定(2002.4.1)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例(2002.9.1)醫(yī)院投訴管理辦法(試行)(2009.11.26)浙江省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理辦法(2010.3.1)病歷書寫基本規(guī)范(2010.4.1)中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范(2010.7.1)電子病歷基本規(guī)范(試行)(2010.4.1)中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)(2010.5.1)中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法(2010.7.1)浙江省高級(jí)人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療糾紛案件若干問題的意見(試行)(2010.7.1)浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分標(biāo)準(zhǔn)(2010.12.29)第4頁(yè),講稿共24頁(yè),2023年5月2日,星期三《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》1994.2.26由國(guó)務(wù)院頒布,自1994.9.1施行(國(guó)務(wù)院令149號(hào))《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》于1994.8.29由衛(wèi)生部發(fā)布,1994.9.1施行第三十二條未經(jīng)醫(yī)師(士)親自診查病人,醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得出具疾病診斷書、健康證明或者死亡證明等證明文件;未經(jīng)醫(yī)師(士)、助產(chǎn)人員親自接產(chǎn),醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得出具出生證明書或者死產(chǎn)報(bào)告書。第三十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí),必須征得患者同意,并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字;無法取得患者意見時(shí),應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字;無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場(chǎng),或者遇到其他特殊情況時(shí),經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案,在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員批準(zhǔn)后實(shí)施。
第5頁(yè),講稿共24頁(yè),2023年5月2日,星期三《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實(shí)施細(xì)則》第五十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診病歷的保存期不得少于十五年,住院病歷的保存期不得少于三十年。第六十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)為死因不明者出具的《死亡醫(yī)學(xué)證明書》只作為是否死亡的診斷,不作死亡原因的診斷。如有關(guān)方面要求進(jìn)行死亡原因診斷,醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須指派醫(yī)師對(duì)尸體進(jìn)行解剖和有關(guān)死因檢查后方能作出死因診斷。
第6頁(yè),講稿共24頁(yè),2023年5月2日,星期三《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》1998.6.26由第九屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第三次會(huì)議通過,自1999.5.1起施行。第二十三條醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施,簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件,必須親自診查、調(diào)查,并按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書,不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。第三十七條醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中,違反本法規(guī)定,有下列行為之一的,由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng);情節(jié)嚴(yán)重的,吊銷其執(zhí)業(yè)證書;構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任:(四)未經(jīng)親自診查、調(diào)查,簽署診斷、治療、流行病學(xué)等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件的。(五)隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的。第7頁(yè),講稿共24頁(yè),2023年5月2日,星期三《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》于2001.12.6由最高人民法院審判會(huì)員會(huì)第1201次會(huì)議通過,自2002.4.1起施行。第四條下列侵權(quán)訴訟按照以下規(guī)定承擔(dān)舉證責(zé)任:(八)因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。第8頁(yè),講稿共24頁(yè),2023年5月2日,星期三《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》于2002.2.20由國(guó)務(wù)院第55次常務(wù)會(huì)議通過,自2002.9.1起施行第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求,書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急?;颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。第九條嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。第十條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)和麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí),應(yīng)當(dāng)有患者在場(chǎng)。第十六條發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí),死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。第9頁(yè),講稿共24頁(yè),2023年5月2日,星期三《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十一條在醫(yī)療活動(dòng)中,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者,及時(shí)解答其咨詢;但是應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。第二十八條進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定時(shí),醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)提供病歷資料應(yīng)當(dāng)包括:(一)住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷資料原件;(二)住院患者的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)和麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等病歷資料原件;(三)搶救急?;颊?,在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記的病歷資料原件;醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有建立門診病歷檔案的,由患方提供。負(fù)有提供病歷義務(wù)的一方,如果不能履行義務(wù),影響鑒定,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。第10頁(yè),講稿共24頁(yè),2023年5月2日,星期三《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第五十六、五十八條對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反病歷管理規(guī)定的行政處罰(一)未如實(shí)告知患者病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的;(二)沒有正當(dāng)理由,拒絕為患者提供復(fù)印或復(fù)制病歷資料服務(wù)的;(三)未按要求書寫和妥善保管病歷資料的;(四)未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)搶救工作病歷內(nèi)容的;(五)涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的第11頁(yè),講稿共24頁(yè),2023年5月2日,星期三《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》于2002.8.2由衛(wèi)生部制定,自2002.9.1起施行明確病歷管理住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管保證病歷的完整性和真實(shí)性加強(qiáng)病歷保管工作病歷閱讀與使用規(guī)定病歷查閱、封存、復(fù)制規(guī)定第12頁(yè),講稿共24頁(yè),2023年5月2日,星期三《病歷書寫基本規(guī)范》《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》2010.2.4和2010.6.11由衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥發(fā)布,2010.3.1和2010.7.1起施行《電子病歷基本規(guī)范(試行)》《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)》2010.2.22和2010.4.21由衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布,2010.4.1和2010.5.1施行發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí),在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存第13頁(yè),講稿共24頁(yè),2023年5月2日,星期三《醫(yī)院投訴管理辦法(試行)》《醫(yī)院投訴管理辦法(試行)》由衛(wèi)生部2009.11.26發(fā)布并施行第十五條醫(yī)患溝通中有關(guān)診療情況的重要內(nèi)容應(yīng)當(dāng)及時(shí)、完整、準(zhǔn)確地記入病歷,并由患者或其家屬簽字確認(rèn)第14頁(yè),講稿共24頁(yè),2023年5月2日,星期三浙江省高級(jí)人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療糾紛案件若干問題的意見(試行)》第十二條涉及病歷資料存在下列瑕疵的,人民法院應(yīng)當(dāng)區(qū)分情況做出處理:(一)當(dāng)事人以偽造、篡改、銷毀或其它不當(dāng)方式改變病歷資料內(nèi)容,致使無法認(rèn)定醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系及有無過錯(cuò)的,應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)不利的手術(shù)后果;(二)病歷資料內(nèi)容存在明顯矛盾或錯(cuò)誤,制作方不能做出合理解釋的,應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)不利的訴訟后果;(三)病歷書寫僅存在錯(cuò)別字、未按病歷規(guī)范格式書寫等形式瑕疵的,不影響對(duì)病歷資料真實(shí)性的認(rèn)定。第15頁(yè),講稿共24頁(yè),2023年5月2日,星期三《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》于2009.12.26第十一屆全國(guó)人大代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十二次會(huì)議通過,自2010.7.1起施行。侵權(quán)責(zé)任法是一部解釋侵權(quán)內(nèi)涵和應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的法律。我國(guó)歷史上第一次把醫(yī)療損害賠償責(zé)任設(shè)立一個(gè)專章進(jìn)行規(guī)范,明確了醫(yī)療損害賠償責(zé)任。立法層面減輕了醫(yī)方?jīng)Q定的負(fù)擔(dān)減輕舉證倒置的規(guī)定規(guī)范醫(yī)院管理提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療糾紛相關(guān)的最高位階的法律與醫(yī)療事故條例相比,有關(guān)民事賠償部分由新法替代,衛(wèi)生行政管理部分依然有效。第16頁(yè),講稿共24頁(yè),2023年5月2日,星期三《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第七章醫(yī)療損害責(zé)任(第54~64條)共11條,其中:第54條有責(zé)任損害的賠償責(zé)任第55條知情告知,未盡到義務(wù),造成損害,承擔(dān)賠償責(zé)任第56條緊急情況處置第57條未盡到診療義務(wù),造成患者損害的賠償責(zé)任第58條推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)的情形:(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料第61條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料?;颊咭蟛殚?、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。第17頁(yè),講稿共24頁(yè),2023年5月2日,星期三規(guī)范書寫并妥善保管的,系主觀病歷和客觀病歷;可以查閱和復(fù)制的只限客觀病歷?!夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第16條:主觀病歷包括會(huì)診記錄、上級(jí)查房記錄、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、病程記錄《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條,把病程記錄由原來的15種增加至23種,把手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄歸類于病程記錄,和法規(guī)、條例規(guī)定不一致。順應(yīng)形勢(shì)的發(fā)展,適應(yīng)新出臺(tái)的侵權(quán)責(zé)任法,應(yīng)該把所謂的主觀病歷給患者,這就要求一線人員增強(qiáng)病歷書寫的意識(shí),規(guī)范病歷格式。重新整理病歷應(yīng)該被嚴(yán)格禁止,破壞了原始資料的真實(shí)性,違反了侵權(quán)責(zé)任法第58條規(guī)定,涉嫌篡改和銷毀。第18頁(yè),講稿共24頁(yè),2023年5月2日,星期三糾紛病歷中常見問題糾紛病歷完整性及時(shí)性真實(shí)性患方權(quán)益規(guī)范性涂改、偽造未按規(guī)定時(shí)限完成知情同意書缺失缺頁(yè)、缺報(bào)告單有醫(yī)囑無記錄、記錄不準(zhǔn)確、關(guān)鍵字錯(cuò)誤第19頁(yè),講稿共24頁(yè),2023年5月2日,星期三溫嶺市第四人民醫(yī)院住院病案質(zhì)量管理和獎(jiǎng)罰
規(guī)定(病歷單項(xiàng)否決缺陷項(xiàng)目)1、缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷依據(jù)、必要的鑒別診斷及診療計(jì)劃。2、病危通知后24小時(shí)內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。3、缺手術(shù)記錄。4、未嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)準(zhǔn)入制度。
5、新開展的手術(shù)或大型手術(shù)缺科主任或由科室主任授權(quán)的醫(yī)師簽名。
6、缺主治醫(yī)師或高級(jí)職稱醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案。7、死亡病歷缺死亡前搶救記錄或死亡記錄或死亡病例討論記錄。第20頁(yè),講稿共24頁(yè),2023年5月2日,星期三病歷單項(xiàng)否決缺陷項(xiàng)目8、缺有創(chuàng)檢查(治療)、手術(shù)、輸血、放化療、大劑量或療程大于5天的激素治療、72小時(shí)談話等知情同意書或缺患者(監(jiān)護(hù)人或近親屬)簽字。9、缺出院記錄或出院記錄缺執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。10、缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單。11、缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整。12
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫(kù)網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 2025版苗圃苗木線上線下銷售渠道合作協(xié)議4篇
- 2025年度個(gè)人房產(chǎn)抵押貸款還款協(xié)議書模板4篇
- 2025年度航空航天模具研發(fā)制造合同4篇
- 二零二五版豪華車型購(gòu)車指標(biāo)使用權(quán)租賃協(xié)議3篇
- 2025年物業(yè)廣告位租賃與環(huán)保理念推廣合作協(xié)議3篇
- 2025版企業(yè)內(nèi)部員工技能培訓(xùn)學(xué)員協(xié)議3篇
- 2025年環(huán)保打印機(jī)購(gòu)銷合同綠色環(huán)保版4篇
- 個(gè)人招標(biāo)工作心得:2024年實(shí)踐與思考3篇
- 二零二五年度航空器租賃合同租賃期限與維護(hù)保養(yǎng)責(zé)任4篇
- 2025年農(nóng)業(yè)大棚租賃與智能灌溉系統(tǒng)安裝合同4篇
- 開展課外讀物負(fù)面清單管理的具體實(shí)施舉措方案
- 2025年云南中煙工業(yè)限責(zé)任公司招聘420人高頻重點(diǎn)提升(共500題)附帶答案詳解
- 2025-2030年中國(guó)洗衣液市場(chǎng)未來發(fā)展趨勢(shì)及前景調(diào)研分析報(bào)告
- 2024解析:第三章物態(tài)變化-基礎(chǔ)練(解析版)
- 2023年江蘇省南京市中考化學(xué)真題
- 供電副所長(zhǎng)述職報(bào)告
- 校園欺凌問題成因及對(duì)策分析研究論文
- 技術(shù)支持資料投標(biāo)書
- 老年人意外事件與與預(yù)防
- 預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播轉(zhuǎn)介服務(wù)制度
- 《高速鐵路客運(yùn)安全與應(yīng)急處理》課程標(biāo)準(zhǔn)
評(píng)論
0/150
提交評(píng)論