持續(xù)性室性心動(dòng)過速臨床路徑

持續(xù)性室性心動(dòng)過速臨床路徑一、持續(xù)性室性心動(dòng)過速臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為持續(xù)性室性心動(dòng)過速（ICD-10：I47.203）行經(jīng)導(dǎo)管消融或置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）治療（37.34/37.94））（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范－心電生理和起搏分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）和《ACC/AHA/HRS2006年室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南》(JACC2006,51卷,21期)等國內(nèi)外治療指南1.臨床表現(xiàn)：胸悶、心悸、氣短、頭暈、黑蒙、暈厥等。2.心電圖表現(xiàn)：（1）異位激動(dòng)起源于希氏束分叉以下。（2）至少連續(xù)發(fā)生3次。（3）頻率100-250次/分的心動(dòng)過速。3.持續(xù)性室速是指持續(xù)至少30秒以上或出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙的室速。4.特發(fā)性室速是指經(jīng)過詳細(xì)的病史、體格檢查，并經(jīng)過心電圖、X線、超聲心動(dòng)圖等檢查排除了持續(xù)存在的明顯器質(zhì)性心臟病的患者所發(fā)生的室速。主要包括右心室流出道室速（亦稱為腺苷敏感性室速）、特發(fā)性左心室室速（亦稱為維拉帕米敏感性室速或分支性室速）以及左心室流出道室速。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范－心電生理和起搏分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）和《ACC/AHA/HRS2006年室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南》(JACC2006,51卷,21期)等國內(nèi)外治療指南，治療持續(xù)性室速和預(yù)防心臟性猝死（經(jīng)導(dǎo)管消融或置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）1.查找引起室速的病因，確定治療方案。2.治療誘因（包括缺血、電解質(zhì)異常和藥物中毒等）。3.經(jīng)導(dǎo)管消融（見附件1）。4.置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）的器械治療。5.藥物治療（抗心律失常藥物治療）。6.獲得患者及家屬有關(guān)病情以及相關(guān)搶救的知情同意。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為6-10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合ICD-10：I47.203持續(xù)性室性心動(dòng)過速疾病編碼。2.除外缺血（急性心肌梗死）、電解質(zhì)紊亂和藥物中毒等造成的可逆性室速。3.如同時(shí)患有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）首診處理（急診室）。1.明確持續(xù)性室速的診斷。2.明確患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，確定終止室速的方式（見附件2）：（1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)意識(shí)不清者，立即給予直流電復(fù)律，終止室速；（2）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，但意識(shí)尚清楚者，給予靜脈誘導(dǎo)麻醉后直流電復(fù)律；（3）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，先靜脈給予抗心律失常藥物，如效果不好可擇期麻醉后直流電復(fù)律。3.初步篩查引起室速的基礎(chǔ)疾病，確定治療方案：（1）存在電解質(zhì)紊亂或藥物毒性等誘因的患者，室速終止后給予補(bǔ)充電解質(zhì)、停藥觀察等治療后進(jìn)入“藥物治療流程”；（2）急性心肌梗死導(dǎo)致室速的患者，室速終止后進(jìn)入“急診PCI手術(shù)流程”；（3）一過性缺血導(dǎo)致室速的患者，室速終止后進(jìn)入“擇期PCI手術(shù)流程”；（4）特發(fā)性室速患者進(jìn)入“電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融手術(shù)流程”；（5）伴有心肌病、心力衰竭等有ICD置入指征的室速患者，進(jìn)入“ICD置入術(shù)手術(shù)流程”。（七）術(shù)前準(zhǔn)備（電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)/ICD置入術(shù)）1-2天。必需的檢查項(xiàng)目：1.心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）；2.血常規(guī)＋血型，尿常規(guī)、便常規(guī)；3.肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、血脂（TC、TG、LDL-C、HDL-C）、血?dú)夥治觥⒛δ?、心肌血清生化?biāo)記物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.超聲心動(dòng)檢查、胸片。（八）選擇用藥。1.根據(jù)基礎(chǔ)疾病情況對(duì)癥治療（如合并高血壓病者降壓治療）。2.抗心律失常藥物（包括靜脈和口服）。3.用抗凝藥物者（如華法林）術(shù)前需停用3-4天，改為低分子肝素皮下注射，術(shù)前12小時(shí)停用低分子肝素，控制INR在1.5以下。4.停用抗血小板藥物（如阿司匹林等）7天以上。5.必要時(shí)術(shù)前使用預(yù)防性抗菌藥物（參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）。（九）手術(shù)日為入院第3天（根據(jù)病情需要）。明確患者室速的基礎(chǔ)疾病后，可選擇電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)或ICD置入術(shù)。1.麻醉方式：局部麻醉，全身麻醉（ICD置入術(shù)需要誘發(fā)室顫者）。2.手術(shù)內(nèi)置物：ICD置入術(shù)中需要“置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器”。3.術(shù)中用藥：誘導(dǎo)麻醉藥，局部麻醉藥。（十）術(shù)后恢復(fù)3-7天。1.需復(fù)查心電圖。2.ICD置入術(shù)者出院前，需復(fù)查心電圖、胸片、Holter、起搏器程控。（十一）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.生命體征平穩(wěn)。2.手術(shù)傷口愈合良好。3.置入的ICD工作正常。（十二）變異及原因分析。1.電生理檢查發(fā)現(xiàn)不適于行經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)的嚴(yán)重室性心律失常，需要藥物治療及擇期行ICD置入術(shù)。2.消融術(shù)部分成功，另需藥物治療及ICD置入術(shù)以確?；颊唛L期的安全性。3.置入ICD的患者需要口服抗心律失常藥物，服藥期間出現(xiàn)血壓、心率較大波動(dòng)，需要延長時(shí)間觀察調(diào)整用藥。4.需要口服抗心律失常藥物預(yù)防發(fā)作的患者，因藥物導(dǎo)致心率降低而需行永久起搏器置入以保證遠(yuǎn)期預(yù)后。5.其他情況，包括手術(shù)并發(fā)癥等。二、持續(xù)性室性心動(dòng)過速臨床路徑表單*適用對(duì)象：第一診斷為持續(xù)性室性心動(dòng)過速（ICD-10：I47.203）行電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)（EPS＋RFCA）（ICD-9-CM-3：37.26+（37.34/37.94））患者姓名：性別：年齡：病例號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日6-10天發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分達(dá)急診時(shí)間：年月日時(shí)分時(shí)間到達(dá)急診（0－10分鐘）到達(dá)急診（0－30分鐘）到達(dá)急診（0－24小時(shí)）主要診療工作描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖評(píng)價(jià)心電圖詢問病史檢查生命體征，體格檢查完成血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估根據(jù)患者病情，向家屬交代可能的風(fēng)險(xiǎn)、所需搶救措施（包括直流電轉(zhuǎn)復(fù)及氣管插管、動(dòng)脈深靜脈穿刺等），并獲得家屬的知情同意簽字請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診如患者因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)意識(shí)喪失，則迅速給予直流電復(fù)律如果血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定，未出現(xiàn)意識(shí)喪失，可等待會(huì)診后決定治療措施如患者出現(xiàn)休克癥狀，但意識(shí)尚清可給予鎮(zhèn)靜藥物后電復(fù)律向家屬交代病情，簽署相關(guān)知情同意書評(píng)價(jià)病史及基礎(chǔ)病，分析各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果再次向家屬交代病情和治療措施，簽署相關(guān)知情同意書準(zhǔn)備收入相關(guān)病房AMI/一過性缺血采用“PCI流程表”特發(fā)性室速采用“EPS+RFCA流程表”需要置入ICD采用“ICD置入術(shù)流程表”電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等誘因或無手術(shù)指征采用“藥物治療流程”密切觀察患者心律情況重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：吸氧心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖血清心肌標(biāo)記物測(cè)定血常規(guī)＋電解質(zhì)動(dòng)脈血?dú)夥治瞿δ荛L期醫(yī)囑：特級(jí)護(hù)理每小時(shí)測(cè)量記錄生命體征臥床、禁食水心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：麻醉機(jī)吸氧（如需直流電轉(zhuǎn)復(fù)）靜脈予麻醉藥物（如需直流電復(fù)律）直流電復(fù)律（按需）描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖（轉(zhuǎn)復(fù)后）靜脈應(yīng)用抗心律失常藥（直流電轉(zhuǎn)復(fù)后按需或血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者首選）長期醫(yī)囑：特級(jí)護(hù)理臥床心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)吸氧臨時(shí)醫(yī)囑：口服/靜脈抗心律失常藥物針對(duì)異?；?yàn)指標(biāo)進(jìn)行復(fù)查主要護(hù)理工作協(xié)助患者或家屬完成掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)取血、并建立靜脈通道，記錄患者一般情況和用藥特級(jí)護(hù)理準(zhǔn)確記錄治療過程（時(shí)間、病情變化）特級(jí)護(hù)理準(zhǔn)確記錄治療過程（時(shí)間、病情變化）病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名*注：本流程只適用于需要電生理檢查經(jīng)導(dǎo)管消融以及ICD置入的患者、非危重?fù)尵鹊氖宜倩颊?。如確診為缺血性心臟疾病引起的室速應(yīng)采用急性心肌梗死流程或擇期PCI流程。時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天（術(shù)日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房分析病因、危險(xiǎn)分層、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度、治療效果評(píng)估制訂下一步治療方案完成病歷書寫向家屬交代可能的風(fēng)險(xiǎn)，所需診治方案，并獲得家屬的知情同意簽字確定患者是否需要進(jìn)行ICD置入術(shù)完成術(shù)前準(zhǔn)備調(diào)整抗心律失常藥術(shù)后心電圖術(shù)后傷口觀察。術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖Holter（按需）心臟MRI（按需）抗心律失常藥（按需）長期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：明日局麻下行ICD置入術(shù)（1.如需行除顫閾值測(cè)試，可于術(shù)中行靜脈麻醉；2.如存在特殊情況，可考慮全麻下手術(shù)）術(shù)區(qū)備皮術(shù)前禁食水術(shù)前晚可口服鎮(zhèn)靜藥物調(diào)整抗心律失常藥長期醫(yī)囑：局麻下（或全麻下）ICD置入術(shù)后護(hù)理一級(jí)護(hù)理臥床心電、血壓監(jiān)測(cè)吸氧預(yù)防性使用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：調(diào)整抗心律失常藥心電圖主要護(hù)理工作入院宣教病房設(shè)施及相關(guān)規(guī)定介紹心理及生活護(hù)理心理及生活護(hù)理指導(dǎo)患者相關(guān)治療和檢查活動(dòng)行ICD置入術(shù)者，術(shù)后局部加壓包扎至次日晨，臥床24小時(shí)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天住院第5天住院第6-9天主要診療工作術(shù)后傷口觀察，換藥等相關(guān)治療術(shù)后給予抗菌藥物安排術(shù)后相關(guān)檢查術(shù)后給予抗菌藥物行ICD置入患者進(jìn)行術(shù)后檢查（包括X線胸片、Holter、術(shù)后ICD程控）住院第6天可評(píng)估ICD置入術(shù)的患者是否可以出院術(shù)后檢查評(píng)估向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間將出院記錄的副本交給患者準(zhǔn)備出院帶藥如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：局麻（或全麻）下ICD置入術(shù)后護(hù)理一級(jí)護(hù)理臥床心電、血壓監(jiān)測(cè)預(yù)防性抗菌藥物，局部換藥（1次/日）臨時(shí)醫(yī)囑：換藥一次（行ICD置入者晨起解除加壓包扎，局部換藥）繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥心電圖長期醫(yī)囑：局麻（或全麻）下ICD置入術(shù)后護(hù)理一級(jí)或二級(jí)護(hù)理預(yù)防性抗菌藥物（術(shù)后共用3天）臨時(shí)醫(yī)囑：調(diào)整抗心律失常藥X線胸片Holter術(shù)后ICD程控出院醫(yī)囑：ICD置入術(shù)的患者出院（或術(shù)后第7天拆線后出院）繼續(xù)使用抗心律失常藥術(shù)后第7天傷口拆線、換藥主要護(hù)理工作配合醫(yī)師傷口換藥協(xié)助患者完成相關(guān)檢查辦理出院（住院第7天出院者，囑患者第術(shù)后第9天來院拆線）出院指導(dǎo)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

附件1.室速的EPS+RFCA和ICD植入的常見適應(yīng)證分類電生理診斷處理方法特發(fā)性室速右室流出道室速特發(fā)性左室室速左室流出道室速E