持續(xù)性室性心動過速臨床路徑

持續(xù)性室性心動過速臨床路徑一、持續(xù)性室性心動過速臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為持續(xù)性室性心動過速（ICD-10：I47.203）行經(jīng)導管消融或置入型心律轉復除顫器（ICD）治療（37.34/37.94））（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床技術操作規(guī)范－心電生理和起搏分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）和《ACC/AHA/HRS2006年室性心律失常治療和心臟性猝死預防指南》(JACC2006,51卷,21期)等國內(nèi)外治療指南1.臨床表現(xiàn)：胸悶、心悸、氣短、頭暈、黑蒙、暈厥等。2.心電圖表現(xiàn)：（1）異位激動起源于希氏束分叉以下。（2）至少連續(xù)發(fā)生3次。（3）頻率100-250次/分的心動過速。3.持續(xù)性室速是指持續(xù)至少30秒以上或出現(xiàn)血流動力學障礙的室速。4.特發(fā)性室速是指經(jīng)過詳細的病史、體格檢查，并經(jīng)過心電圖、X線、超聲心動圖等檢查排除了持續(xù)存在的明顯器質(zhì)性心臟病的患者所發(fā)生的室速。主要包括右心室流出道室速（亦稱為腺苷敏感性室速）、特發(fā)性左心室室速（亦稱為維拉帕米敏感性室速或分支性室速）以及左心室流出道室速。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床技術操作規(guī)范－心電生理和起搏分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）和《ACC/AHA/HRS2006年室性心律失常治療和心臟性猝死預防指南》(JACC2006,51卷,21期)等國內(nèi)外治療指南，治療持續(xù)性室速和預防心臟性猝死（經(jīng)導管消融或置入型心律轉復除顫器）1.查找引起室速的病因，確定治療方案。2.治療誘因（包括缺血、電解質(zhì)異常和藥物中毒等）。3.經(jīng)導管消融（見附件1）。4.置入型心律轉復除顫器（ICD）的器械治療。5.藥物治療（抗心律失常藥物治療）。6.獲得患者及家屬有關病情以及相關搶救的知情同意。（四）標準住院日為6-10天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷符合ICD-10：I47.203持續(xù)性室性心動過速疾病編碼。2.除外缺血（急性心肌梗死）、電解質(zhì)紊亂和藥物中毒等造成的可逆性室速。3.如同時患有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。（六）首診處理（急診室）。1.明確持續(xù)性室速的診斷。2.明確患者血流動力學狀態(tài)，確定終止室速的方式（見附件2）：（1）血流動力學不穩(wěn)定，出現(xiàn)意識不清者，立即給予直流電復律，終止室速；（2）血流動力學不穩(wěn)定，但意識尚清楚者，給予靜脈誘導麻醉后直流電復律；（3）血流動力學穩(wěn)定者，先靜脈給予抗心律失常藥物，如效果不好可擇期麻醉后直流電復律。3.初步篩查引起室速的基礎疾病，確定治療方案：（1）存在電解質(zhì)紊亂或藥物毒性等誘因的患者，室速終止后給予補充電解質(zhì)、停藥觀察等治療后進入“藥物治療流程”；（2）急性心肌梗死導致室速的患者，室速終止后進入“急診PCI手術流程”；（3）一過性缺血導致室速的患者，室速終止后進入“擇期PCI手術流程”；（4）特發(fā)性室速患者進入“電生理檢查＋經(jīng)導管消融手術流程”；（5）伴有心肌病、心力衰竭等有ICD置入指征的室速患者，進入“ICD置入術手術流程”。（七）術前準備（電生理檢查＋經(jīng)導管消融術/ICD置入術）1-2天。必需的檢查項目：1.心電圖、24小時動態(tài)心電圖（Holter）；2.血常規(guī)＋血型，尿常規(guī)、便常規(guī)；3.肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、血脂（TC、TG、LDL-C、HDL-C）、血氣分析、凝血功能、心肌血清生化標記物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.超聲心動檢查、胸片。（八）選擇用藥。1.根據(jù)基礎疾病情況對癥治療（如合并高血壓病者降壓治療）。2.抗心律失常藥物（包括靜脈和口服）。3.用抗凝藥物者（如華法林）術前需停用3-4天，改為低分子肝素皮下注射，術前12小時停用低分子肝素，控制INR在1.5以下。4.停用抗血小板藥物（如阿司匹林等）7天以上。5.必要時術前使用預防性抗菌藥物（參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）。（九）手術日為入院第3天（根據(jù)病情需要）。明確患者室速的基礎疾病后，可選擇電生理檢查＋經(jīng)導管消融術或ICD置入術。1.麻醉方式：局部麻醉，全身麻醉（ICD置入術需要誘發(fā)室顫者）。2.手術內(nèi)置物：ICD置入術中需要“置入型心律轉復除顫器”。3.術中用藥：誘導麻醉藥，局部麻醉藥。（十）術后恢復3-7天。1.需復查心電圖。2.ICD置入術者出院前，需復查心電圖、胸片、Holter、起搏器程控。（十一）出院標準。1.生命體征平穩(wěn)。2.手術傷口愈合良好。3.置入的ICD工作正常。（十二）變異及原因分析。1.電生理檢查發(fā)現(xiàn)不適于行經(jīng)導管消融術的嚴重室性心律失常，需要藥物治療及擇期行ICD置入術。2.消融術部分成功，另需藥物治療及ICD置入術以確?；颊唛L期的安全性。3.置入ICD的患者需要口服抗心律失常藥物，服藥期間出現(xiàn)血壓、心率較大波動，需要延長時間觀察調(diào)整用藥。4.需要口服抗心律失常藥物預防發(fā)作的患者，因藥物導致心率降低而需行永久起搏器置入以保證遠期預后。5.其他情況，包括手術并發(fā)癥等。二、持續(xù)性室性心動過速臨床路徑表單*適用對象：第一診斷為持續(xù)性室性心動過速（ICD-10：I47.203）行電生理檢查＋經(jīng)導管消融術（EPS＋RFCA）（ICD-9-CM-3：37.26+（37.34/37.94））患者姓名：性別：年齡：病例號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日6-10天發(fā)病時間：年月日時分達急診時間：年月日時分時間到達急診（0－10分鐘）到達急診（0－30分鐘）到達急診（0－24小時）主要診療工作描記12導聯(lián)心電圖評價心電圖詢問病史檢查生命體征，體格檢查完成血流動力學評估根據(jù)患者病情，向家屬交代可能的風險、所需搶救措施（包括直流電轉復及氣管插管、動脈深靜脈穿刺等），并獲得家屬的知情同意簽字請上級醫(yī)師會診如患者因血流動力學不穩(wěn)定，出現(xiàn)意識喪失，則迅速給予直流電復律如果血流動力學尚穩(wěn)定，未出現(xiàn)意識喪失，可等待會診后決定治療措施如患者出現(xiàn)休克癥狀，但意識尚清可給予鎮(zhèn)靜藥物后電復律向家屬交代病情，簽署相關知情同意書評價病史及基礎病，分析各項化驗結果再次向家屬交代病情和治療措施，簽署相關知情同意書準備收入相關病房AMI/一過性缺血采用“PCI流程表”特發(fā)性室速采用“EPS+RFCA流程表”需要置入ICD采用“ICD置入術流程表”電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等誘因或無手術指征采用“藥物治療流程”密切觀察患者心律情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：吸氧心電、血壓和血氧監(jiān)測臨時醫(yī)囑：描記12導聯(lián)心電圖血清心肌標記物測定血常規(guī)＋電解質(zhì)動脈血氣分析凝血功能長期醫(yī)囑：特級護理每小時測量記錄生命體征臥床、禁食水心電、血壓和血氧監(jiān)測臨時醫(yī)囑：麻醉機吸氧（如需直流電轉復）靜脈予麻醉藥物（如需直流電復律）直流電復律（按需）描記12導聯(lián)心電圖（轉復后）靜脈應用抗心律失常藥（直流電轉復后按需或血流動力學穩(wěn)定者首選）長期醫(yī)囑：特級護理臥床心電、血壓和血氧監(jiān)測吸氧臨時醫(yī)囑：口服/靜脈抗心律失常藥物針對異常化驗指標進行復查主要護理工作協(xié)助患者或家屬完成掛號、交費等手續(xù)取血、并建立靜脈通道，記錄患者一般情況和用藥特級護理準確記錄治療過程（時間、病情變化）特級護理準確記錄治療過程（時間、病情變化）病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名*注：本流程只適用于需要電生理檢查經(jīng)導管消融以及ICD置入的患者、非危重搶救的室速患者。如確診為缺血性心臟疾病引起的室速應采用急性心肌梗死流程或擇期PCI流程。時間住院第1天住院第2天住院第3天（術日）主要診療工作上級醫(yī)師查房分析病因、危險分層、監(jiān)護強度、治療效果評估制訂下一步治療方案完成病歷書寫向家屬交代可能的風險，所需診治方案，并獲得家屬的知情同意簽字確定患者是否需要進行ICD置入術完成術前準備調(diào)整抗心律失常藥術后心電圖術后傷口觀察。術后預防性使用抗菌藥物重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：二級護理心電、血壓和血氧監(jiān)測臨時醫(yī)囑：描記12導聯(lián)心電圖Holter（按需）心臟MRI（按需）抗心律失常藥（按需）長期醫(yī)囑：二級護理臨時醫(yī)囑：明日局麻下行ICD置入術（1.如需行除顫閾值測試，可于術中行靜脈麻醉；2.如存在特殊情況，可考慮全麻下手術）術區(qū)備皮術前禁食水術前晚可口服鎮(zhèn)靜藥物調(diào)整抗心律失常藥長期醫(yī)囑：局麻下（或全麻下）ICD置入術后護理一級護理臥床心電、血壓監(jiān)測吸氧預防性使用抗菌藥物臨時醫(yī)囑：調(diào)整抗心律失常藥心電圖主要護理工作入院宣教病房設施及相關規(guī)定介紹心理及生活護理心理及生活護理指導患者相關治療和檢查活動行ICD置入術者，術后局部加壓包扎至次日晨，臥床24小時病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4天住院第5天住院第6-9天主要診療工作術后傷口觀察，換藥等相關治療術后給予抗菌藥物安排術后相關檢查術后給予抗菌藥物行ICD置入患者進行術后檢查（包括X線胸片、Holter、術后ICD程控）住院第6天可評估ICD置入術的患者是否可以出院術后檢查評估向患者及家屬交代出院后注意事項，預約復診時間將出院記錄的副本交給患者準備出院帶藥如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：局麻（或全麻）下ICD置入術后護理一級護理臥床心電、血壓監(jiān)測預防性抗菌藥物，局部換藥（1次/日）臨時醫(yī)囑：換藥一次（行ICD置入者晨起解除加壓包扎，局部換藥）繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥心電圖長期醫(yī)囑：局麻（或全麻）下ICD置入術后護理一級或二級護理預防性抗菌藥物（術后共用3天）臨時醫(yī)囑：調(diào)整抗心律失常藥X線胸片Holter術后ICD程控出院醫(yī)囑：ICD置入術的患者出院（或術后第7天拆線后出院）繼續(xù)使用抗心律失常藥術后第7天傷口拆線、換藥主要護理工作配合醫(yī)師傷口換藥協(xié)助患者完成相關檢查辦理出院（住院第7天出院者，囑患者第術后第9天來院拆線）出院指導病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

附件1.室速的EPS+RFCA和ICD植入的常見適應證分類電生理診斷處理方法特發(fā)性室速右室流出道室速特發(fā)性左室室速左室流出道室速E