《藥物應(yīng)用護(hù)理》教學(xué)PPT課件：第六章 社區(qū)慢性病病人的管理與護(hù)理

第六章社區(qū)慢性病患者的

護(hù)理與管理

第一節(jié)社區(qū)慢性病概述第二節(jié)高血壓患者的社區(qū)護(hù)理與管理第三節(jié)糖尿病患者的社區(qū)護(hù)理與管理第一節(jié)概述一、概念與分類二、特點與高危因素三、慢性病社區(qū)管理四、慢性病的自我管理一、概念與分類（一）概念慢性病是慢性非傳染性疾病的簡稱，是對一類起病隱匿、病程長且遷延不愈、缺乏明確的傳染性生物病因證據(jù)、病因復(fù)發(fā)或病因未完全確認(rèn)的疾病的概括性總稱。1.按國際疾病系統(tǒng)分類法（UCD-10）標(biāo)準(zhǔn)分類（1）精神和行為障礙

（2）呼吸系統(tǒng)疾?。?）循環(huán)系統(tǒng)疾病

（4）消化系統(tǒng)疾?。?）內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝疾?。?）肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾?。?）惡性腫瘤

（二）分類

（二）分類

慢性病分類致命性慢性病可能威脅生命的慢性病非致命性慢性病2.根據(jù)慢性病對機(jī)體的影響程度不同分類二、特點與高危因素慢性病特點發(fā)病隱匿病因復(fù)雜病程遷延不可治愈可預(yù)防并發(fā)癥多（一）特點（二）高危因素

1.不良的生活方式2.環(huán)境因素3.生物學(xué)遺傳因素4.心理因素

二、特點與高危因素三、慢性病社區(qū)管理（一）概念慢性病社區(qū)管理是以社區(qū)為單位，以社區(qū)內(nèi)具有危險因素、亞健康狀態(tài)人群及慢性病病人為對象，通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員實施包括健康咨詢、周期性健康檢查、健康危險因素評價、健康生活行為指導(dǎo)、健康促進(jìn)診療管理和疾病管理等干預(yù)措施，以達(dá)到促進(jìn)健康、延緩慢性病進(jìn)程，減少并發(fā)癥，降低傷殘率，延長壽命，提高生命質(zhì)量同時減低醫(yī)藥費用為目的的科學(xué)健康管理方法。三、慢性病社區(qū)管理（二）慢性病社區(qū)管理原則與策略1.原則（1）WHO防治慢性病的行動框架中要考慮原則（2）《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012～2015）》基本原則

WHO制定的慢性病防治行動計劃策略主要包含三個方面：（1）環(huán)境方面：通過政策和監(jiān)管干預(yù)措施。（2）共同和中間危險因素方面：通過人群生活方式進(jìn)行干預(yù)。（3）疾病早期和已確診階段方面：通過對全人群（篩查）、高危個體（改變危險因素）和病人（健康促進(jìn)診療管理）進(jìn)行臨床干預(yù)。（二）慢性病社區(qū)管理原則與策略2.策略根據(jù)《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017-2025年）》中指出，我國慢性病防治工作開展具體策略如下：（1）加強(qiáng)健康教育，提升全民健康素質(zhì)；（2）實施早診早治，降低高危人群發(fā)病風(fēng)險；（3）強(qiáng)化規(guī)范診療，提高治療效果；（4）促進(jìn)醫(yī)防協(xié)同，實現(xiàn)全流程健康管理；（5）完善保障政策，切實減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)；（6）控制危險因素，營造健康支持性環(huán)境；（7）統(tǒng)籌社會資源，創(chuàng)新驅(qū)動健康服務(wù)業(yè)發(fā)展；（8）增強(qiáng)科技支撐，促進(jìn)監(jiān)測評價和研發(fā)創(chuàng)新。（二）慢性病社區(qū)管理原則與策略2.策略（三）慢性病社區(qū)管理工作任務(wù)和模式1.慢性病社區(qū)管理工作任務(wù)慢性病社區(qū)管理的工作任務(wù)由健康調(diào)查、健康評價和健康干預(yù)三方面組成。健康調(diào)查是指收集社區(qū)居民的健康資料；健康評價是指根據(jù)所收集的健康信息，評估與分析居民的健康狀況及危險因素；健康干預(yù)是指根據(jù)居民的健康狀況和危險因素，制訂實施合理的健康改善計劃，以達(dá)到控制危險因素、促進(jìn)健康的目的。三、慢性病社區(qū)管理（三）慢性病社區(qū)管理工作任務(wù)和模式2.慢性病社區(qū)管理模式目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展的慢性病社區(qū)管理模式多為全科團(tuán)隊模式，一般由全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師等共同組成專業(yè)團(tuán)隊為服務(wù)對象提供衛(wèi)生保健服務(wù)。此模式可以充分發(fā)揮團(tuán)隊成員在慢性病社區(qū)管理中各自的優(yōu)勢和特點。三、慢性病社區(qū)管理（四）社區(qū)護(hù)士在慢性病防控中的作用社區(qū)護(hù)士的作用相互協(xié)作、共同開展工作擴(kuò)展社區(qū)護(hù)理服務(wù)范圍滿足社區(qū)居民多方面的健康保健需求發(fā)揮橋梁和紐帶作用提高社區(qū)護(hù)理科研水平三、慢性病社區(qū)管理四、慢性病的自我管理

（一）概念

慢性病自我管理是指通過一系列健康教育課程教給病人自我管理所需知識、技能以及交流的技巧，幫助慢性病人在得到有效的支持下，主要依靠自己解決慢性病給日常生活帶來的各種軀體和情緒方面的問題。因為慢性病病人長期與疾病作斗爭，熟悉疾病的診療、自我保健等全過程，決定了他們自己才是慢性病控制與管理的最佳人選。四、慢性病的自我管理

（二）理論基礎(chǔ)

自我效能理論是慢性病自我管理的主要理論基礎(chǔ)。自我效能是指個體對自己執(zhí)行某一特定行為能力的主觀判斷，即個體對自己執(zhí)行某一特定行為并達(dá)到預(yù)期結(jié)果能力的自信心。自我效能是人類行為動機(jī)、健康和個體成就的基礎(chǔ)。由于絕大多數(shù)慢性病都無法通過臨床治療而治愈，需要病人長期承擔(dān)對自己所患慢性病的自我管理、自我保健任務(wù)。病人要能較好地完成此任務(wù)，必須首先具備自我管理的知識、技能和信心，三者缺一不可。四、慢性病的自我管理

（三）任務(wù)1.醫(yī)療或行為管理

2.角色管理

3.情緒管理

。4.技能

完成上述管理任務(wù)所必須掌握的五項核心技能。（1）解決問題的技能（2）制訂決策的技能（3）獲取和利用資源的技能（4）與衛(wèi)生服務(wù)提供者建立伙伴關(guān)系（5）采取行動的技能第二節(jié)高血壓病人的社區(qū)管理與護(hù)理一、高血壓概述世界衛(wèi)生組織認(rèn)為：18歲以上的成年人，無論性別，只要收縮壓≥140㎜Hg和/或舒張壓≥90㎜Hg，就可以診斷高血壓。高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的“心血管綜合征”，常伴有其他危險因素、靶器官損害或臨床疾病，是腦卒中、冠心病的主要危險因素。一、高血壓概述（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類1.診斷有下列情形之一即可診斷為高血壓。（1）在未服用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg(18.7kPa)和(或)舒張壓≥90mmHg(12.0kPa)。

（2）既往有高血壓病史，現(xiàn)正在服用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg。（3）還應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢查排除繼發(fā)性高血壓。級別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓正常高值1級高血壓（輕度）＜120120～139140～159＜8080～8990～992級高血壓（中度）160～179100～1093級高血壓（重度）單純收縮期高血壓≥180≥140≥110＜90高血壓分級一、高血壓概述2.分類與分級臨床根據(jù)病因不同，將高血壓分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性高血壓又稱高血壓病，占高血壓總數(shù)的95％以上，是社區(qū)居民中最常見的高血壓類型，高血壓的社區(qū)預(yù)防和管理主要是針對原發(fā)性高血壓；另有不足5%的病人，其血壓升高是因某些疾病而導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)，稱為繼發(fā)性高血壓。（二）高血壓的流行病學(xué)特點及危險因素1.流行病學(xué)特點目前我國高血壓的流行病學(xué)特點呈現(xiàn)“三高三低”的趨勢。“三高”，即患病率高、致殘率高、死亡率高；

“三低”，即知曉率低、治療率低、控制率低。截至2012年，全國18歲及以上成人高血壓患病率已超25.2%，其中，高血壓的知曉率只有46.5%、治療率為41.1%、控制率僅為13.8%。（二）高血壓的流行病學(xué)特點及危險因素2.危險因素（1）不可改變危險因素（2）可改變危險因素①吸煙②飲酒③高鈉低鉀飲食④超重和肥胖⑤身體活動不足⑥心理因素一、高血壓概述（3）高血壓心血管危險水平分層高血壓患者在治療前，應(yīng)作綜合評估，確定高血壓分層。根據(jù)患者血壓水平、現(xiàn)存的危險因素、靶器官損害、并存的臨床情況對心血管危險，將高血壓患者分為低危、中危、高危和很高危4個層次。高血壓病人的血管危險水平分層其他危險因素和病史高血壓分級1級2級3級無其他危險因素低危中危高危1～2個危險因素中危中危極高?！?個危險因素高危高危極高危靶器官損害高危高危極高危并存臨床情況極高危極高危極高危二、高血壓的社區(qū)管理與護(hù)理（一）健康人群1.建立健康檔案3.倡導(dǎo)健康生活方式2.開展社區(qū)健康教育二、高血壓的社區(qū)管理與護(hù)理（二）高血壓高危人群1.認(rèn)真篩查3.采取預(yù)防措施

2.定期監(jiān)測危險因素二、高血壓的社區(qū)管理與護(hù)理（三）高血壓病人1.篩查2.隨訪評估3.分類干預(yù)

4.健康體檢高血壓篩查流程圖高血壓病人隨訪流程圖二、高血壓的社區(qū)管理與護(hù)理（四）高血壓病人的社區(qū)護(hù)理1.健康生活方式指導(dǎo)2.安全用藥指導(dǎo)3.血壓監(jiān)測指導(dǎo)

4.預(yù)防體位性低血壓的預(yù)防指導(dǎo)5.心理護(hù)理第三節(jié)糖尿病病人的社區(qū)管理與護(hù)理一、糖尿病概述糖尿?。╠iabetesmellitus,DM）是一種慢性、終身性疾病，是社區(qū)常見病、多發(fā)病。是以高血糖為共同特征的常見綜合征，由胰島素分泌絕對或相對不足和/或胰島素抵抗引起的一種代謝性疾病。常見癥狀有多飲、多尿、多食、消瘦等。一、糖尿病概述（一）糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與分類1.診斷標(biāo)準(zhǔn)尿糖陽性和血糖水平增高，空腹血漿葡萄糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)和/或餐后2小時血漿血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)是診斷主要標(biāo)準(zhǔn)。一、糖尿病概述（一）糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與分類2.分類糖尿病分為1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊類型和妊娠糖尿病四大類。2型糖尿病占糖尿病病人90%以上妊娠糖尿病病人分娩后可能恢復(fù)正常，但大部分以后可發(fā)展為2型糖尿病。糖尿病的社區(qū)預(yù)防和管理主要針對的是2型糖尿病。二、糖尿病病人的社區(qū)管理與護(hù)理（二）糖尿病的危險因素1．不可控制因素（1）遺傳因素（2）年齡（3）先天子宮內(nèi)營養(yǎng)環(huán)境不良2．可控制因素（1）不良生活行為方式（2）生物源環(huán)境因素二、糖尿病的社區(qū)管理與護(hù)理（一）健康人群通過健康教育加強(qiáng)宣傳糖尿病知識，提高社區(qū)人群對其危害性的認(rèn)識；提倡健康的生活方式，如生活有規(guī)律、戒煙限酒，參加體育鍛煉，平衡膳食，預(yù)防肥胖，維持合適體重；保持良好的健康情緒，防止過度緊張，注意保持個人衛(wèi)生，預(yù)防各種感染等；定期體檢，一旦發(fā)現(xiàn)糖耐量或空腹血糖受損，應(yīng)及早實施干預(yù)。二、糖尿病的社區(qū)管理與護(hù)理（二）糖尿病高危人群1.通過健康教育，提高人群對糖尿病危害的認(rèn)識，使人們認(rèn)識到糖尿病是終身疾病，難以治愈，預(yù)防的效果大于治療；2.加強(qiáng)監(jiān)測，通過定期體檢和篩查血糖，早期發(fā)現(xiàn)代謝綜合征，及時給予干預(yù)，通過控制血壓達(dá)標(biāo)、調(diào)整血脂、保證體重正常等綜合管理才能避免代謝綜合征，避免糖尿病發(fā)生。二、糖尿病的社區(qū)管理與護(hù)理（三）糖