神經(jīng)外科病情觀察

關(guān)于神經(jīng)外科病情觀察第1頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三一、病情觀察的重要性和必要性衛(wèi)生部號(hào)召：要求護(hù)士在基礎(chǔ)護(hù)理中及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化的征象?！蹲o(hù)士條例》中明確規(guī)定：護(hù)士要依法履行職責(zé)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并在緊急情況下采取救治措施。第2頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三

二、重點(diǎn)觀察對(duì)象1、危重患者（病情變化快，如觀察不及時(shí)將錯(cuò)失搶救時(shí)機(jī)）2、新入院患者（通過觀察，了解病情）3、未確診患者（病情復(fù)雜，尚未掌握其發(fā)生發(fā)展規(guī)律，在未確診前就著進(jìn)行嚴(yán)密觀察，以利于早診斷、早治療）4、手術(shù)前后患者（對(duì)術(shù)前患者進(jìn)行觀察可有助于醫(yī)師盡快制定手術(shù)方案，并為術(shù)中可能發(fā)生的情況及預(yù)后提供一定的參考依據(jù)。對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行觀察可有助于早期發(fā)現(xiàn)病情變化，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。）第3頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三

5、進(jìn)行特殊檢查和治療的患者(重點(diǎn)觀察治療或檢查后的效果及不良反應(yīng))6、老年患者及嬰幼兒(因其解剖生理上的特點(diǎn)，自體抵抗力差，病情變化快)7、保守治療期間患者（如：動(dòng)脈瘤、復(fù)查CT出血增加、慢性硬膜下血腫、）二、重點(diǎn)觀察對(duì)象第4頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三直接觀察法:利用感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診間接觀察法

:醫(yī)生、家屬交流、交接班閱讀病歷、檢驗(yàn)報(bào)告借助儀器，如心電監(jiān)護(hù)儀,血糖檢測儀等三、病情觀察方法第5頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三神經(jīng)外科病情觀察內(nèi)容意識(shí)狀態(tài)瞳孔一般情況四、病情觀察主要內(nèi)容生命體征肢體活動(dòng)顱內(nèi)壓第6頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三四、1、一般情況的觀察1面容與表情2皮膚與粘膜3姿勢與體位4排泄物、嘔吐物及引流液第7頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三皮膚粘膜觀察的內(nèi)容：皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等。皮膚蒼白、四肢濕冷→休克→建立靜脈通路皮膚和口唇甲床紫紺提→缺氧皮膚粘膜黃染→可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致皮膚粘膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙→

DIC全身彌漫性血管內(nèi)凝血患肢腫脹、皮溫升高、局部劇痛、壓痛、Homans征陽性、淺靜脈擴(kuò)張→深靜脈血栓紅疹→出汗、大小便刺激藥疹→過敏第8頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三腹脹原因：藥物抑制腸蠕動(dòng)炎癥反應(yīng)：腹內(nèi)炎癥（潰瘍、穿孔)代謝障礙：水電解質(zhì)酸堿失衡護(hù)理：1、機(jī)械通氣患者氣囊的管理2、改善胃腸功能（促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)肛門排氣、變換體位,遵醫(yī)囑用藥）腹腔加溫3、腸內(nèi)營養(yǎng)：測定胃殘留量第9頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三下丘腦損傷、顳葉、額葉損傷者：注意胃腸功能第10頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三尿液＜25ml/h(尿少)、＜5ml/h(無尿)

→血透血尿→泌尿系統(tǒng)疾病如：炎癥、結(jié)石、損傷、腫瘤躁動(dòng)患者拔尿管尿液混濁→尿培養(yǎng)、增加飲水量、拔除尿管第11頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三尿液尿崩癥→補(bǔ)液（以尿量為標(biāo)準(zhǔn)、進(jìn)出量平衡為原則）表現(xiàn)：①口渴、多飲②>5000ml/24h或>200~300ml/h持續(xù)2小時(shí)③電解質(zhì)紊亂④尿比重＜1.005低鈉血癥→補(bǔ)鈉速度一般80-100ml/h表現(xiàn)：皮膚干燥、眼窩下陷、軟弱、萎靡、厭食、無口渴、脈搏細(xì)速、血壓不穩(wěn)定或下降第12頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三意識(shí)的觀察1、清楚2、嗜睡（醒后能正確回答）3、朦朧（回答對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙）4、淺昏迷5、深昏迷GCS評(píng)分的運(yùn)用（睜眼、語言、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)）第13頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三意識(shí)的觀察由安靜突然轉(zhuǎn)入煩躁→顱內(nèi)高壓、呼吸道梗阻由躁動(dòng)突然轉(zhuǎn)入安靜→即將發(fā)生昏迷昏迷→清楚→昏迷（硬膜外血腫）如深昏迷病人出現(xiàn)吞咽反射、躲避動(dòng)作→病情好轉(zhuǎn)由昏迷狀態(tài)轉(zhuǎn)為躁動(dòng)→病情好轉(zhuǎn)第14頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三兒童(<4歲)GCS評(píng)分運(yùn)動(dòng)同語言 5-微笑，聲音定位，注視物體，互動(dòng) 4-哭鬧，但可以安慰；不正確的互動(dòng) 3-對(duì)安慰異常反應(yīng)，呻吟 2-無法安慰 1-無語言反應(yīng)睜眼同第15頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三瞳孔如何觀察瞳孔？聚光手電筒，先對(duì)準(zhǔn)雙眼的中間照射，對(duì)比觀察雙側(cè)瞳孔大小、形狀是否等大等圓，再將光源分別移向左右側(cè)瞳孔中央，觀察瞳孔的直接與間接對(duì)光反射是否靈敏。觀察哪些？對(duì)光反應(yīng)、瞳孔大小、兩側(cè)是否對(duì)稱、等圓直接反應(yīng)、間接反應(yīng)要連續(xù)觀察其動(dòng)態(tài)變化第16頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三瞳孔1、小腦幕切跡疝：早期：先有短暫時(shí)間的瞳孔縮小，繼而患側(cè)瞳孔中度增大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，對(duì)側(cè)正常中期：患側(cè)瞳孔散大固定，對(duì)側(cè)瞳孔中度增大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失晚期：兩側(cè)瞳孔散大固定，瀕危狀態(tài)2、中腦損傷：瞳孔時(shí)大時(shí)小，雙側(cè)交替變化，對(duì)光反應(yīng)消失，并伴有眼球歪斜3、橋腦損傷：雙側(cè)瞳孔極度縮小，對(duì)光反應(yīng)消失，伴有中樞性高熱4、動(dòng)眼神經(jīng)損傷：間接和直接對(duì)光反應(yīng)消失5、視神經(jīng)損傷：間接對(duì)光反應(yīng)存在，直接對(duì)光反應(yīng)消失。6、腦疝晚期：當(dāng)兩側(cè)瞳孔散大伴有病理呼吸和腦強(qiáng)直第17頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三危重病人15-30分鐘觀察意識(shí)、瞳孔一次第18頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三生命體征—體溫體溫升高：→升高顱內(nèi)壓和加重腦水腫1、中樞性體溫升高：見于腦干傷、腫瘤、手術(shù)所致體溫內(nèi)調(diào)節(jié)中樞受損，同時(shí)伴有意識(shí)障礙等。→以物理降溫為主2、周圍性體溫升高：多見于感染引起的炎癥→藥物或物理降溫出現(xiàn)高熱，應(yīng)立即使用冰毯機(jī)及早采用冬眠療法，能降低高熱對(duì)腦組織的損害，減輕腦水腫。第19頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三生命體征—體溫體溫降低：→心律失常、室顫多見于全麻后早期、下丘腦損傷、瀕臨死亡者措施：加溫輸液、保暖第20頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三生命體征—脈搏反應(yīng)心臟功能的重要指標(biāo)脈搏增快：1、生理性：運(yùn)動(dòng)、焦慮、情緒激動(dòng)引起2、病理性：發(fā)熱、血容量不足、貧血、甲亢、呼吸功能不全、低氧血癥、低鉀血癥、心衰等其他心臟疾患時(shí)極易發(fā)生

脈搏減慢：1、生理性：運(yùn)動(dòng)員、老年人和睡眠

2、病理性：顱內(nèi)壓增高、血鉀過高、甲狀腺機(jī)能減退、低溫以及用洋地黃等藥物第21頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三生命體征—呼吸呼吸過快：呼吸＞30次/分。常見于高熱、低氧血癥、腦疝、肺部感染等，顱腦術(shù)后患者呼吸過快，大多由于氧分壓低刺激呼吸中樞，反射性引起呼吸加快。呼吸過慢：呼吸＜10次/分。多見于麻醉未醒、病變或手術(shù)累及呼吸中樞、頸髓部位的手術(shù)、顱內(nèi)高壓、顱內(nèi)腫瘤、胸膜炎等。腦橋損傷：呼吸節(jié)律的改變延髓損傷：呼吸頻率的改變第22頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三生命體征—呼吸最危急的呼吸困難—喉頭梗阻（最常見原因痰液阻塞）處理：氣管插管、氣管切開第23頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三生命體征—血壓血壓過高：原發(fā)性高血壓(降血壓）顱內(nèi)高壓導(dǎo)致的高血壓（降顱壓）腦血管疾病患者因血管痙攣（解除痙攣）血壓過低：多見于容量不足、脫水過度，感染或過敏性休克所致有效循環(huán)血容量不足以及心血管調(diào)節(jié)中樞受損導(dǎo)致。第24頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三BP與CVPCVP與補(bǔ)液的關(guān)系cvp血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足，心功能正常適當(dāng)補(bǔ)液高低血容量相對(duì)較多，心功能下降強(qiáng)心糾正酸中毒給減慢輸液速度；高正常容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增加舒張血管藥正常低容量不足，心功能不全補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于5～10分鐘內(nèi)靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。如血壓不變而中心靜脈壓增高則提示心功能不全。第25頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三生命體征1、顱內(nèi)血腫或腦疝早期——兩慢一高2、枕骨大孔疝——未經(jīng)明顯意識(shí)障礙和瞳孔改變而突然發(fā)生呼吸停止3、腦干功能衰竭——血壓下降，脈搏增快、細(xì)弱，呼吸減慢而不規(guī)則4、丘腦下部受損——高熱、昏迷5、繼發(fā)感染——體溫逐漸升高且持續(xù)不退第26頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三顱內(nèi)壓正常顱內(nèi)壓范圍及顱內(nèi)壓增高的劃分正常ICP：5-15mmHg(70-200mmH2O)輕度ICP增高：15-20mmHg（180-260mmH2O）中度ICP增高：20-40mmHg（270-530mmH2O）重度ICP增高：＞40mmHg（＞

530mmH2O）CPP（腦灌注壓）=MAP（平均動(dòng)脈壓）-ICPICP↑→CPP↓第27頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三顱內(nèi)壓引起顱內(nèi)壓增高的相關(guān)護(hù)理因素：翻身、吸痰、躁動(dòng)、尿潴留、用力排便、劇烈咳嗽第28頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三第五大生命體征——疼痛高顱壓性頭痛誘因：用力、激動(dòng)。起病急驟處理：臥位休息、減少頭部運(yùn)動(dòng)、避免聲光刺激低顱壓性頭痛表現(xiàn)：體位性頭痛，直立時(shí)加重，平臥減輕。處理：臥床休息、頭低腳高、飲水，補(bǔ)液3000-4000ml術(shù)后疼痛：止痛泵的應(yīng)用第29頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三肢體活動(dòng)的觀察肌力檢查：“0”級(jí)：完全癱瘓“Ⅰ”級(jí)：可見肌肉收縮，但無肢體運(yùn)動(dòng)“Ⅱ”級(jí)：在去除地心引力的影響后，肢體可做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)“Ⅲ”級(jí)：可克服地心引力而做有限的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)“Ⅳ”級(jí)：能做抵抗阻力的運(yùn)動(dòng)，但力量不足“Ⅴ”級(jí)：正常肌力如出現(xiàn)一側(cè)肢體活動(dòng)障礙加重，往往表示占位病變?cè)谠龃蠹×Β蠹?jí)以下：翻身、康復(fù)第30頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三思考題：

1.當(dāng)觀察到一名病人，其監(jiān)護(hù)儀上顯示，SPO2為55%，HR120次/分，RR32次/分。此時(shí)你會(huì)怎么處理？是否應(yīng)該立即通知醫(yī)生？第31頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三答案：迅速觀察患者的面色、唇色、指甲末端顏色，判斷是否紫紺檢查指套是否處于正確位置，判斷SPO2的波形、信號(hào)的強(qiáng)弱、SPO2提示的脈率是否與心率相一致，排出干擾因素。立即檢查引起缺氧的原因：是否給氧管路脫落連接氧管，調(diào)高氧流量，迅速糾正缺氧迅速檢查氣道是否