內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心臟瓣膜病病人的護(hù)理

PAGE第七節(jié)心臟瓣膜病病人的護(hù)理本節(jié)考點(diǎn)護(hù)理措施、臨床類(lèi)型、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥心臟瓣膜?。╲alvularheartdisease）是由于炎癥、退行性改變、黏液樣變性、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌）的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄和（或）關(guān)閉不全。心室擴(kuò)大和主、肺小動(dòng)脈根部嚴(yán)重?cái)U(kuò)張也可產(chǎn)生相應(yīng)房室瓣和半月瓣的相對(duì)性關(guān)閉不全。二尖瓣最常受累；其次為主動(dòng)脈瓣。風(fēng)濕性心臟瓣膜?。ê?jiǎn)稱風(fēng)心?。?，是風(fēng)濕性炎癥過(guò)程所致的瓣膜損害，與A族乙型溶血性鏈球菌反復(fù)感染有關(guān)。主要累及40歲以下人群，女性多于男性。近年來(lái)由于人民生活水平的日益提高，居住與工作條件的不斷改善以及青霉素等藥物在預(yù)防和治療鏈球菌感染的廣泛應(yīng)用，我國(guó)風(fēng)心病的人群患病率已有所下降，但仍是我國(guó)最常見(jiàn)的心臟病之一；瓣膜黏液樣變性和老年人的瓣膜鈣化在我國(guó)呈日益增多趨勢(shì)。一、常見(jiàn)臨床類(lèi)型臨床表現(xiàn)（一）二尖瓣狹窄1.病理生理（1）左房衰竭期：在心室舒張時(shí)，由于二尖瓣狹窄，使左心房不能正常排空，引起左心房壓力增高，左心房通過(guò)擴(kuò)張和肥厚來(lái)代償，一旦失代償便發(fā)生左房衰竭。（2）右心衰竭期：隨著左房壓力增高，肺靜脈及肺毛細(xì)血管壓力亦升高，引起肺淤血，嚴(yán)重時(shí)可致肺水腫、肺動(dòng)脈高壓及右心室壓力增高、右心室肥大至右心衰竭。同時(shí)因通過(guò)二尖瓣口的血流減少，心排出量降低導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈及外周動(dòng)脈灌注減少。2.臨床表現(xiàn)勞力性呼吸困難為最常出現(xiàn)的早期癥狀，伴有咳嗽、咯血，隨著瓣膜口狹窄加重，出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)可致急性肺水腫，此時(shí)咳大量粉紅色泡沫痰。因心律失常（尤其是房顫）可致心悸。因心功能減退，心排出量減少可致乏力、疲勞。右心衰竭時(shí)，可因胃腸道淤血和體循環(huán)淤血，出現(xiàn)食欲減退、腹脹、肝區(qū)疼痛、下肢浮腫。3.體檢在心尖區(qū)可觸及舒張期震顫；心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，是最重要的體征；心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)及二尖瓣開(kāi)放拍擊音；肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、分裂；此外，尚可出現(xiàn)面頰紫紅、唇輕度發(fā)紺，稱“二尖瓣面容”。（二）二尖瓣關(guān)閉不全1.病理生理當(dāng)心室收縮時(shí)，由于二尖瓣不能完全關(guān)閉，大部分血液進(jìn)人主動(dòng)脈時(shí)，部分血液返流到左心房，使左心房的充盈度和壓力增加，而左心室的排血量降低。心室舒張時(shí)，由于左心房流入左心室的血量較正常增多。導(dǎo)致左心房和左心室肥大，最后引起左心衰竭，左心衰竭使左心室舒張末期壓力增高，左心房壓力進(jìn)一步增高，以致肺淤血和肺動(dòng)脈壓力增高，引起右心室肥大和衰竭，最后發(fā)展為全心衰竭。2.臨床表現(xiàn)輕者可無(wú)癥狀，較重者出現(xiàn)疲倦、心悸、勞力性呼吸困難等左心功能不全的表現(xiàn)，后期可出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。3.體檢心尖區(qū)全收縮期粗糙吹風(fēng)樣雜音是最重要的體征；心尖搏動(dòng)增強(qiáng)并向左下移位；第一心音減弱；肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。（三）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全1.病理生理主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，左心室在舒張期不僅接受左心房流入的血液，還要接受由主動(dòng)脈反流回來(lái)的血液，使左心室負(fù)荷增加，肥厚擴(kuò)張，產(chǎn)生左心衰竭，繼后可引起右心衰竭。若反流量大，主動(dòng)脈舒張壓顯著降低，可引起冠狀動(dòng)脈灌注不足而產(chǎn)生心絞痛。2.臨床表現(xiàn)早期因心排出量增加，病人常主訴心悸，頭部強(qiáng)烈的震動(dòng)感，亦可出現(xiàn)心絞痛，病情發(fā)展到最后可發(fā)生全心衰竭。3.體檢第二主動(dòng)脈瓣區(qū)可聽(tīng)到舒張?jiān)缙趪@氣樣雜音，頸動(dòng)脈搏明顯，脈壓增大而產(chǎn)生周?chē)苷?，如毛?xì)血管搏動(dòng)征、水沖脈、大動(dòng)脈槍擊音等。（四）主動(dòng)脈瓣狹窄1.病理生理由于主動(dòng)脈瓣狹窄，排血受阻，使左心室后負(fù)荷加重，久之使右心室肥大，導(dǎo)致左心功能不全。2.臨床表現(xiàn)因左心室排血量顯著降低，使冠狀動(dòng)脈及腦的血流量減少，可出現(xiàn)心絞痛、眩暈、昏厥甚至猝死。當(dāng)左心功能不全時(shí)，出現(xiàn)疲乏、勞力性呼吸困難。3.體檢主動(dòng)脈瓣區(qū)可聽(tīng)到響亮、粗糙的收縮期吹風(fēng)樣雜音是主動(dòng)脈瓣狹窄最重要的體征，可向頸部傳導(dǎo)。主動(dòng)脈瓣區(qū)觸及收縮期震顫。（五）聯(lián)合瓣膜病同時(shí)具有兩個(gè)或兩個(gè)以上瓣膜受損時(shí)，稱為聯(lián)合瓣膜病。風(fēng)濕性心瓣膜病以二尖瓣狹窄伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全較常見(jiàn)。二、并發(fā)癥（一）充血性心力衰竭風(fēng)濕性心瓣膜病最常見(jiàn)的并發(fā)癥，是本病就診和致死的主要原因。常因風(fēng)濕活動(dòng)、妊娠、感染、心律失常、洋地黃使用不當(dāng)和勞累而誘發(fā)。（二）心律失常以心房顫動(dòng)最多見(jiàn)，并發(fā)心房顫動(dòng)后常誘發(fā)或加重心力衰竭。（三）亞急性感染性心內(nèi)膜炎可見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病人，常見(jiàn)致病菌為草綠色鏈球菌。臨床上常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黏膜瘀點(diǎn)、進(jìn)行性貧血，病程長(zhǎng)的病人可出現(xiàn)脾大、杵狀指等全身感染的表現(xiàn)。心內(nèi)膜贅生物脫落引起周?chē)鷦?dòng)脈栓塞，其中以腦動(dòng)脈栓塞最多見(jiàn)。（四）栓塞多見(jiàn)于二尖瓣狹窄伴有房顫的病人，血栓脫落引起周?chē)鷦?dòng)脈栓塞，以腦動(dòng)脈栓塞最為常見(jiàn)。此外，長(zhǎng)期臥床的心力衰竭病人有下肢靜脈血栓形成時(shí)，如血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞。三、治療原則1.一般治療預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，定期隨訪。2.手術(shù)治療人工瓣膜置換術(shù)為嚴(yán)重主動(dòng)脈關(guān)閉不全的主要治療方法，應(yīng)在不可逆的左心室功能不全發(fā)生之前進(jìn)行。四、護(hù)理措施（一）減輕心臟負(fù)擔(dān)1.活動(dòng)與休息按心功能分級(jí)安排適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，防止靜脈血栓的形成、增加側(cè)支循環(huán)、保持肌肉功能、防止便秘。合并主動(dòng)脈病變者應(yīng)限制活動(dòng)，風(fēng)濕活動(dòng)時(shí)臥床休息，活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)不適，應(yīng)立即停止活動(dòng)并給予吸氧3～4L／min。2.合并主動(dòng)脈瓣病變應(yīng)限制活動(dòng)，風(fēng)濕活動(dòng)時(shí)臥床休息。（二）風(fēng)濕的預(yù)防與護(hù)理風(fēng)濕活動(dòng)時(shí)應(yīng)注意休息，病變關(guān)節(jié)應(yīng)制動(dòng)、保暖，并用軟墊固定、避免受壓和碰撞，可用局部熱敷或按摩，增加血液循環(huán)，減輕疼痛，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛劑如寒痛樂(lè)外敷、口服非甾體抗炎藥如阿司匹林等。（三）心衰的預(yù)防與護(hù)理預(yù)防呼吸道感染及風(fēng)濕活動(dòng)、注意休息、保持大便通暢、嚴(yán)格控制人量及靜脈輸液滴速，如發(fā)生心力衰竭置病人半臥位，給予吸氧，給予低熱量、易消化飲食，少量多餐，適量補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。（四）防止栓塞發(fā)生1.指導(dǎo)病人避免長(zhǎng)時(shí)間盤(pán)腿或蹲坐、勤換體位、肢體保持功能位，腿部?；顒?dòng)保持肌肉張力，以防發(fā)生下肢靜脈血栓。2.合并房顫者服阿司匹林，防止附壁血栓形成。3.避免劇烈運(yùn)動(dòng)或體位突然改變，以免附壁血栓脫落，動(dòng)脈栓塞。4.觀察栓塞發(fā)生的征兆腦栓塞可引起言語(yǔ)不清、肢體活動(dòng)受限、偏癱；四肢動(dòng)脈栓塞可引起肢體劇烈疼痛、皮膚顏色及溫度改變；腎動(dòng)脈栓塞可引起劇烈腰痛；肺動(dòng)脈栓塞可引起突然劇烈胸痛和呼吸困難、發(fā)紺、咯血、休克等。（五）亞急性感染性心內(nèi)膜炎的護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程完成各項(xiàng)無(wú)菌操作，預(yù)防風(fēng)濕復(fù)發(fā)；出現(xiàn)亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時(shí)應(yīng)注意休息，作血培養(yǎng)以查明病原菌；注意觀察體溫、血紅蛋白、新出血點(diǎn)、栓塞等情況。合理飲食，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和鐵，提高抗病能力。五、健康教育注意休息及活動(dòng)的安排，合理飲食，堅(jiān)持治療，防風(fēng)濕復(fù)發(fā)，加強(qiáng)自我保健，防寒保暖，加強(qiáng)鍛煉，監(jiān)測(cè)體溫。反復(fù)扁桃體炎者，手術(shù)切除。練習(xí)題：1.患者女性17歲，診斷為風(fēng)濕熱1年，醫(yī)生考慮患者病變已侵犯到心臟，風(fēng)濕性心臟瓣膜病最常見(jiàn)的并