無創(chuàng)通氣在急診

無創(chuàng)通氣(tōngqì)在急診科的應(yīng)用

石家莊市第一(dìyī)醫(yī)院何志紅第一頁，共六十六頁。整理課件目錄急診病例無創(chuàng)通氣在急診應(yīng)用現(xiàn)狀及基本知識無創(chuàng)通氣在AECOPD及急性心力衰竭患者應(yīng)用無創(chuàng)通氣在ALI/ARDS及支氣管哮喘(xiàochuǎn)急性發(fā)作的應(yīng)用無創(chuàng)通氣院前急救的應(yīng)用（轉(zhuǎn)運及緩解癥狀）無創(chuàng)通氣在急診急救領(lǐng)域應(yīng)用的優(yōu)勢及未來展望第二頁，共六十六頁。整理課件病例患者，張某某，男性(nánxìng)，78歲主因：間斷胸悶、胸痛10年，呼吸困難伴不能平臥1小時于2017-10-1222：00入院。既往史：高血壓3級（極高危）15年、2型糖尿病8年，均未規(guī)律用藥第三頁，共六十六頁。整理課件病例

入院查體T36o

CP108次/分左右R32次/分左右Bp172/114mmHgSpO282%，神清，端坐位、喘息貌，大汗，周身濕冷、言語斷續(xù)，口唇紫紺，雙肺廣泛濕啰音，雙下肢中度指凹性水腫。血氣分析(fēnxī)PH7.13、PCO251mmHg、PO252mmHg、BE-、2.1mmol/l、Lac7.5mmol/l（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）第四頁，共六十六頁。整理課件第五頁，共六十六頁。第六頁，共六十六頁。病例治療利尿：呋塞米20mg，嗎啡5mg緩慢靜注擴張血管:硝酸甘油20ug/min持續(xù)泵入，據(jù)血壓調(diào)整無創(chuàng)通氣(tōngqì)：

BIPAP模式：Ps12cmH2O、PEEP6cmH2O、FiO250%第七頁，共六十六頁。整理課件第八頁，共六十六頁。整理課件病例1h后血氣分析(fēnxī)：

PH7.41、PCO238mmHg、PO2185mmHg、BE-0.6mmol/l、Lac0.9mmol/l調(diào)整呼吸機參數(shù)：

Ps10cmH2O、PEEP5cmH2O、FiO235%第九頁，共六十六頁。整理課件入院(rùyuàn)時第二天第十頁，共六十六頁。入院(rùyuàn)時第五天第十一頁，共六十六頁。目錄急診病例無創(chuàng)通氣在急診應(yīng)用現(xiàn)狀及基本知識無創(chuàng)通氣在AECOPD及急性心力衰竭患者應(yīng)用無創(chuàng)通氣在ALI/ARDS及支氣管哮喘急性發(fā)作(fāzuò)的應(yīng)用無創(chuàng)通氣院前急救的應(yīng)用（轉(zhuǎn)運及緩解癥狀）無創(chuàng)通氣在急診急救領(lǐng)域應(yīng)用的優(yōu)勢及未來展望第十二頁，共六十六頁。整理課件無創(chuàng)機械通氣的使用已近百年，在呼吸衰竭患者(huànzhě)的救治中起到了很大的作用。近年在急診急救工作中發(fā)揮了巨大作用。第十三頁，共六十六頁。整理課件無創(chuàng)機械通氣(tōngqì)院前和急診應(yīng)用的適應(yīng)癥(1)中至重度的呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促(COPD患者的呼吸頻率>24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸頻率>30次/min)；動用(dòngyòng)輔助呼吸肌或胸腹矛盾運動；(2)血氣異常pH值<7.35，PaCO2>45mmHg，或200mmHg<氧合指數(shù)<300mmHg。第十四頁，共六十六頁。整理課件無創(chuàng)機械通氣院前和急診(jízhěn)應(yīng)用的常見疾病

AECOPD急性心力衰竭(xīnlìshuāijié)ALI/ARDS支氣管哮喘急性發(fā)作胸壁畸形、神經(jīng)肌肉疾病......肺間質(zhì)纖維化院前急救（轉(zhuǎn)運及緩解癥狀）第十五頁，共六十六頁。整理課件問卷調(diào)查：三甲(sānjiǎ)醫(yī)院215份（67.82%）二級醫(yī)院102份（32.18%）第十六頁，共六十六頁。整理課件無創(chuàng)呼吸機擁有(yōngyǒu)數(shù)量及應(yīng)用狀況第十七頁，共六十六頁。整理課件無創(chuàng)和有創(chuàng)通氣(tōngqì)的關(guān)系無創(chuàng)通氣(tōngqì)有創(chuàng)通氣(tōngqì)非機械通氣第十八頁，共六十六頁。整理課件

呼吸機與患者的連接方式(fāngshì)不同有創(chuàng)通氣：需建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）無創(chuàng)通氣：全臉/口鼻/鼻/口含器和患者相連無創(chuàng)與有創(chuàng)的區(qū)別(qūbié)第十九頁，共六十六頁。整理課件實施(shíshī)無創(chuàng)通氣的呼吸機無創(chuàng)呼吸機電動電控泄露通氣設(shè)計漏氣(lòuqì)時人機同步（漏氣(lòuqì)算法）有創(chuàng)呼吸機氣動電控基于(jīyú)密閉氣路設(shè)計漏氣時同步性考驗（減少做功與誤觸發(fā)的平衡）第二十頁，共六十六頁。整理課件無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用(yìngyòng)科室ICU普通(pǔtōng)病房急診室家庭手術(shù)室……第二十一頁，共六十六頁。整理課件無創(chuàng)通氣(tōngqì)的禁忌證意識障礙氣道分泌物明顯血流動力學(xué)紊亂腹脹明顯上呼吸道梗阻

明顯不合作(hézuò)或極度緊張面部創(chuàng)傷第二十二頁，共六十六頁。整理課件影響無創(chuàng)通氣成功(chénggōng)實施的因素呼吸機的選擇(xuǎnzé)操作(cāozuò)技術(shù)面罩的選擇治療環(huán)境第二十三頁，共六十六頁。整理課件無創(chuàng)通氣的療效(liáoxiào)判斷NPPV屬于呼吸支持，不是病因治療起始治療時評估：起始治療后1-2h時評價NPPV是否起到輔助通氣作用臨床表現(xiàn)：氣促改善、輔助呼吸肌肉動用減輕和反常呼吸消失、呼吸頻率減慢、血氧飽和度增加、心率(xīnlǜ)改善等血氣標(biāo)準(zhǔn):PaCO2PHPaO2改善最終效果評估：氣管插管率和病死率第二十四頁，共六十六頁。整理課件無創(chuàng)通氣操作(cāozuò)要點上機前充分和患者溝通，取得患者配合上機后不要馬上離開，床邊觀察患者適應(yīng)性，幫助患者調(diào)整(tiáozhěng)面罩及參數(shù)，直至患者穩(wěn)定下來吸入氧濃度不要太高<50%應(yīng)用前后注意拍背排痰、要求患者主動咯痰第二十五頁，共六十六頁。整理課件目錄急診病例無創(chuàng)通氣在急診應(yīng)用現(xiàn)狀及基本知識無創(chuàng)通氣在AECOPD及急性心力衰竭患者應(yīng)用無創(chuàng)通氣在ALI/ARDS及支氣管哮喘急性發(fā)作的應(yīng)用無創(chuàng)通氣院前急救的應(yīng)用（轉(zhuǎn)運(zhuǎnyùn)及緩解癥狀）無創(chuàng)通氣在急診急救領(lǐng)域應(yīng)用的優(yōu)勢及未來展望第二十六頁，共六十六頁。整理課件AECOPD的無創(chuàng)通氣(tōngqì)治療

肺容積(róngjī)增大胸廓過度(guòdù)擴張膈肌低平收縮效率減低輔助呼吸肌參與呼吸呼吸肌疲勞，氧耗量增加AECOPD的病理生理基礎(chǔ)第二十七頁，共六十六頁。整理課件COPD的通氣(tōngqì)原則使疲勞的呼吸肌充分休息(xiūxi)維持適當(dāng)?shù)耐饬浚箘用}血PH值維持在正常范圍，避免“過度通氣”取得良好的人機配合適當(dāng)控制吸氧濃度，避免PCO2過高盡量避免氣道的污染和感染第二十八頁，共六十六頁。整理課件無創(chuàng)通氣(tōngqì)在AECOPD通氣的方向適合輕中度患者(huànzhě)（合作能力、氣道保護能力和血流動力學(xué)），可作為一線治療序貫通氣改善呼吸困難；改善通氣(tōngqì)和氣體交換；降低氣管插管率；降低病死率并縮短住院時間。肺性腦病、多痰者第二十九頁，共六十六頁。整理課件無創(chuàng)通氣(tōngqì)治療AECOPD輕中度呼酸（7.25＜pH＜7.35）及明顯呼吸困難（輔助呼吸肌參與、f＞24次/分），推薦應(yīng)用NPPV。[推薦級別(jíbié)：A級]對于病情較輕（動脈血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）AECOPD患者宜早期應(yīng)用NPPV。[推薦級別：C級]嚴(yán)重呼酸（pH＜7.25）的AECOPD患者，在嚴(yán)密觀察的前提下可短時間（1-2h）試用NPPV。[推薦級別：C級]對于伴有嚴(yán)重意識障礙的AECOPD患者不宜行NPPV。[推薦級別：D級]第三十頁，共六十六頁。整理課件何為(héwéi)序貫治療初始建立人工氣道，維持穩(wěn)定的通氣和有效的引流病情明顯改善，尚未滿足拔管和撤機的情況下，提前改用NPPV，使呼吸道創(chuàng)傷迅速(xùnsù)恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生第三十一頁，共六十六頁。整理課件AECOPD早期，患者意識清楚，咯痰能力可，痰液引流問題不突出，而呼吸肌疲勞是導(dǎo)致呼衰的主要原因，此時予以NPPV早期干預(yù)(gānyù)。支氣管-肺部感染或其他誘發(fā)急性加重的因素有所控制，自主呼吸功能恢復(fù)，痰液引流已不是主要問題時，可撤離IPPV，改用NPPV以輔助通氣和進一步緩解呼吸肌疲勞。第三十二頁，共六十六頁。整理課件病情(bìngqíng)評估COPD呼吸衰竭進行IPPV時，常規(guī)拔管和撤機的原則是感染控制一般情況好，生命體征穩(wěn)定適當(dāng)?shù)暮粑袠泄δ茏銐虻暮粑×α亢湍土?nailì)適當(dāng)?shù)臍埓娣喂δ茏銐虻目忍的芰PPV可基本(jīběn)取代第三十三頁，共六十六頁。整理課件序貫通(guàntōng)氣的關(guān)鍵成功實施的關(guān)鍵是病情評估正確把握切換(qiēhuàn)點NPPV規(guī)范操作第三十四頁，共六十六頁。整理課件切換(qiēhuàn)點把握國外研究(yánjiū)有創(chuàng)通氣達到SBT標(biāo)準(zhǔn)為切換點誘發(fā)因素控制意識清楚自主呼吸能力有所恢復(fù)(huīfù)通氣及氧合功能良好PaO2/FiO2＞150mmHgPEEP≤5-8cmH2OFIO2≤0.4PH＞7.30PaCO2達緩解期水平血流動力學(xué)穩(wěn)定國內(nèi)研究肺部感染控制窗（PICWindow）支氣管-肺部感染影較前明顯吸收，無明顯融合斑片影痰量較前明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺，黏度降低同時至少伴有下述指征中的1項外周血白細胞計數(shù)低于10000個/mm3或較前下降2000個/mm3以上體溫較前下降并低于38C第三十五頁，共六十六頁。整理課件無創(chuàng)通氣(tōngqì)參數(shù)設(shè)置BIPAP模式常用參數(shù)設(shè)置參數(shù)常用值呼吸頻率10-20次/分初始吸氣壓力（IPAP）8cmH2O初始呼氣壓力（EPAP）4cmH2O適應(yīng)后壓力增加速度1cmH2O/15-30min目標(biāo)IPAP10-20cmH20目標(biāo)EPAP4-8cmH2OIPAP-EPAP差值＞4cmH20第三十六頁，共六十六頁。整理課件CPAP模式(móshì)特點在自主呼吸條件下，整個呼吸周期內(nèi)（吸氣和呼氣）氣道保持正壓患者完成全部的呼吸功，舒適度好起始壓力(yālì)4-6cmH2O適合輕度的CO2潴留患者第三十七頁，共六十六頁。整理課件推薦意見：NPPV可改善心源性肺水腫患者(huànzhě)的氣促癥狀，改善心功能，降低氣管插管率和病死率[A級]。無創(chuàng)通氣(tōngqì)對急性左心衰的治療第三十八頁，共六十六頁。整理課件無創(chuàng)正壓通氣應(yīng)為AHF的一線治療(zhìliáo)手段!第三十九頁，共六十六頁。整理課件正壓MV在收縮(shōusuō)性和舒張性心功能

不全時，對心室的影響有所不同Insystole(收縮期）--減少靜脈回流--降低左右心室前負荷--改善負荷過重時的心室機械性能InDiastole(舒張期）--增加心包(xīnbāo)壓力可能損害舒張功能--降低跨壁壓力降低后負荷So正壓MV--對改善收縮功能受損有益處--對舒張功能受損可產(chǎn)生負面影響限制靜脈(jìngmài)回流降低LVEDV使心室灌注更差，CO進一步下降第四十頁，共六十六頁。整理課件通氣操作(cāozuò)要點單純(dānchún)低氧血癥或者Ⅰ型呼吸衰竭應(yīng)用CPAP;Ⅱ型呼吸衰竭應(yīng)用BiPAP;第四十一頁，共六十六頁。整理課件目錄急診病例無創(chuàng)通氣在急診應(yīng)用現(xiàn)狀及基本知識無創(chuàng)通氣在AECOPD及急性心力衰竭患者應(yīng)用無創(chuàng)通氣在ALI/ARDS及支氣管哮喘急性發(fā)作的應(yīng)用無創(chuàng)通氣院前急救(jíjiù)的應(yīng)用（轉(zhuǎn)運及緩解癥狀）無創(chuàng)通氣在急診急救領(lǐng)域應(yīng)用的優(yōu)勢及未來展望第四十二頁，共六十六頁。整理課件

ALI/ARDS的無創(chuàng)機械(jīxiè)通氣

300

250200

150

100

50重度ARDS中度(zhōnɡdù)

ARDS輕度(qīnɡdù)

ARDS低潮氣量通氣無創(chuàng)通氣低-中等水平PEEP損傷程度逐漸增加高水平等水平PEEP高頻通氣腑臥位通氣體外膜肺治療措施逐步加強PaO2/FiO2氧合指數(shù)PEEPorCPAP

5cmH20柏林2012ARDS機械通氣流程第四十三頁，共六十六頁。整理課件

預(yù)計病情能夠短期緩解的早期ARDS（200mmHg≤PaO2/FiO2≤300mmHg）可考慮應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣(推薦級別：C級)當(dāng)ARDS患者神志清楚、血流動力學(xué)穩(wěn)定，并能夠得到嚴(yán)密監(jiān)測和隨時可行(kěxíng)氣管插管時，可以嘗試NIV治療;在治療全身性感染引起的ARDS時，如果預(yù)計患者的病情能夠在48~72h內(nèi)緩解，可以考慮應(yīng)用NIV。合并免疫功能低下的ARDS患者早期(zǎoqī)可首先試用無創(chuàng)機械通氣(推薦級別：C級)第四十四頁，共六十六頁。整理課件具體(jùtǐ)指征患者清醒合作，病情相對穩(wěn)定；無痰或痰液清除(qīngchú)能力好；無多器官功能衰竭；無創(chuàng)治療1-2小時后氧合指數(shù)>175mmHg；基礎(chǔ)疾病容易控制和可逆（肺外源性ARDS）。第四十五頁，共六十六頁。整理課件

應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣治療ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ARDS患者不宜應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣(推薦級別：C級)NIV治療1～2h后，低氧血癥和全身情況得到改善，可繼續(xù)應(yīng)用NIV若低氧血癥不能改善或全身情況惡化，提示NIV治療失敗，應(yīng)及時改為有創(chuàng)通氣

NIV禁忌癥：①神志不清；②血流動力學(xué)不穩(wěn)定；③氣道分泌物明顯增加而且氣道自潔能力不足；④因臉部畸形、創(chuàng)傷或手術(shù)等不能佩戴鼻面罩；⑤上消化道出血、劇烈(jùliè)嘔吐、腸梗阻和近期食管及上腹部手術(shù)；⑥危及生命的低氧血癥。

第四十六頁，共六十六頁。整理課件NPPV在支氣管哮喘急性(jíxìng)發(fā)作中的應(yīng)用納入6個前瞻性研究和3個回顧性研究結(jié)論：能改善(gǎishàn)呼吸生理相關(guān)指標(biāo)對病死率、插管率以及ICU及住院時間的證據(jù)不足能改善霧化藥物的運輸JournalofCriticalCare29(2014)586–593第四十七頁，共六十六頁。整理課件NPPV在哮喘(xiàochuǎn)中的應(yīng)用哮喘患者急性發(fā)作時，難以配合無創(chuàng)通氣(tōngqì)提高呼吸末正壓會進一步惡化動態(tài)過度通氣，增加氣壓傷風(fēng)險對于致死性的哮喘需要立刻有創(chuàng)通氣證據(jù)不足RCT研究較少同時這些研究的主要結(jié)果是插管率，而非死亡率和ICU住院時間納入的患者中可能一部分并有COPDBahloulM,ChtaraK,GargouriR,MajdoubA,ChaariA,BouazizM.Failureofnoninvasiveventilationinadultpatientswithacuteasthmaexacerbation.JThoracDis2016;8(5):744-747.doi:10.21037/jtd.2016.03.07第四十八頁，共六十六頁。整理課件哮喘(xiàochuǎn)急性重癥發(fā)作氣道粘膜充血(chōngxuè)、水腫，支氣管平滑肌痙攣，氣管內(nèi)痰栓形成；注意濕化！第四十九頁，共六十六頁。整理課件支氣管哮喘急性嚴(yán)重(yánzhòng)發(fā)作氣管插管本身刺激氣道，導(dǎo)致氣道痙攣加重等不良反應(yīng)，因此無創(chuàng)通氣更具優(yōu)勢。氣道內(nèi)正壓直接機械性擴張氣道、提高霧化吸入藥物的效率(xiàolǜ)和緩解呼吸肌的疲勞等?？筛纳茪獯侔Y狀、血氣狀態(tài)，改善FEV，多數(shù)患者可以避免氣管插管、降低住院率。第五十頁，共六十六頁。整理課件NPPV在哮喘(xiàochuǎn)中的應(yīng)用提供一種短期的通氣支持減輕呼吸功負荷，緩解呼吸肌疲勞結(jié)合霧化從技術(shù)上可以提高藥物(yàowù)傳送效率為平喘藥物治療發(fā)揮作用爭取時間可使部分患者避免氣管插管第五十一頁，共六十六頁。整理課件胸壁畸形和神經(jīng)肌肉(jīròu)疾病胸壁畸形(jīxíng)格林巴利運動神經(jīng)元病……第五十二頁，共六十六頁。整理課件肺間質(zhì)纖維化導(dǎo)致呼吸(hūxī)功能不全限制性通氣功能和彌散障礙，可給予高濃度氧，容易發(fā)生(fāshēng)氣胸第五十三頁，共六十六頁。整理課件目錄急診病例無創(chuàng)通氣在急診應(yīng)用現(xiàn)狀及基本知識無創(chuàng)通氣在AECOPD及急性心力衰竭患者應(yīng)用無創(chuàng)通氣在ALI/ARDS及支氣管哮喘急性發(fā)作的應(yīng)用無創(chuàng)通氣院前急救的應(yīng)用（轉(zhuǎn)運及緩解(huǎnjiě)癥狀）無創(chuàng)通氣在急診急救領(lǐng)域應(yīng)用的優(yōu)勢及未來展望第五十四頁，共六十六頁。整理課件無創(chuàng)通氣在患者(huànzhě)轉(zhuǎn)運中的應(yīng)用第五十五頁，共六十六頁。整理課件Improvedvitalsymptomsandsigns(1)改善(gǎishàn)癥狀和體征Decreasetheneedofintubationin(2)降低插管率ReductioninSOBandLOSinICU(3)減少患者氣短和住ICU時間院前的無創(chuàng)通氣(tōngqì)治療1.Tayloratal.PrehospitalEmergencyCare20082.Simpsonetal.EmergMedJ.20113.SchmidbauerWetal.EmergMedJ.2011第五十六頁，共六十六頁。整理課件很多患者不需要插管但需要呼吸支持基層急救醫(yī)生不具備現(xiàn)場插管能力無創(chuàng)通氣可改善患者癥狀和改善預(yù)后的情況AECOPD急性(jíxìng)心源性肺水腫.........最終預(yù)后改善：住院時間、病死率無創(chuàng)通氣(tōngqì)在急救轉(zhuǎn)運中的重要性

第五十七頁，共六十六頁。整理課件目錄急診病例(bìnglì)無創(chuàng)通氣在急診應(yīng)用現(xiàn)狀及基本知識無創(chuàng)通氣在AECOPD及急性心力衰竭患者應(yīng)用無創(chuàng)通氣在ALI/ARDS及支氣管哮喘急性發(fā)作的應(yīng)用無創(chuàng)通氣院前急救的應(yīng)用（轉(zhuǎn)運及緩解癥狀）無創(chuàng)通氣在急診急救領(lǐng)域應(yīng)用的優(yōu)勢及未來展望第五十八頁，共六十六頁。整理課件相互補充而不是(bùshi)相互替代無創(chuàng)通氣(tōn