肺部術(shù)后并發(fā)癥的診斷和治療

關(guān)于肺部術(shù)后并發(fā)癥的診斷和治療第1頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三第一節(jié)

胸膜腔并發(fā)癥

第2頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三一、支氣管胸膜瘺

是肺切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。大的瘺口可因漿液血性液體淹沒余肺的支氣管而引起致命后果?？偟陌l(fā)生率1%左右，肺結(jié)核術(shù)后發(fā)生率約為3%。第3頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三原因

（1）手術(shù)操作不當(dāng)（2）支氣管殘端組織剝離太光（3）支氣管殘端過長（4）支氣管殘端遺留病變（5）術(shù)后膿胸處理不當(dāng)（6）病人長期消耗

第4頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三診斷

（1）癥狀早期瘺可見胸腔引流瓶內(nèi)突然增加漏氣。（2）體征患側(cè)胸腔出現(xiàn)氣胸或液氣胸的體征。（3）胸部X線檢查胸片顯示手術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)有一新出現(xiàn)的氣液平。第5頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三（4）胸腔穿刺抽出胸液與咳出的淡紅色

水樣痰性質(zhì)相一致，胸腔注入美蘭可

見藍(lán)紫色痰液咳出。

（5）支氣管鏡檢查直接窺見較大的殘端

瘺孔，將造影劑注入支氣管閉合處，

在X線片上可見裂口的部位。第6頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三治療

（1）胸腔閉式引流術(shù)及全身應(yīng)用有效廣譜抗生素治療。（2）病人應(yīng)取半臥位，不宜向健側(cè)側(cè)臥。（3）較小的瘺孔也可經(jīng)纖維支氣管鏡檢查后在瘺口處涂以硝酸銀，進行燒灼治療。

第7頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三（4）早期支氣管胸膜瘺，在沒有明顯的

感染之前，應(yīng)立即剖胸再次作殘端

閉合；晚期一般不主張用此法。

（5）較大的瘺口會形成局限性膿胸，如

果膿腔不大、不深則可采取開放引

流方法；如膿腔深、瘺口大，則采

取大網(wǎng)膜填塞術(shù)和胸廓成形術(shù)。第8頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三（6）全肺切除后的支氣管胸膜瘺并發(fā)的

膿胸殘腔常需行切除至第8或第9肋

的胸廓成形術(shù)一般不直接縫合瘺口

（7）對于很衰弱的病人，Dorman重新

推薦永久性的開放性胸廓造口術(shù)。

第9頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三二、胸膜腔感染、膿胸

發(fā)生率約為2%左右。

第10頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三原因

（1）手術(shù)操作中污染了胸膜腔。

(2)術(shù)后余肺表面細(xì)小支氣管瘺。

(3)支氣管胸膜瘺合并膿胸。

(4)肺部炎癥表淺接近胸膜常繼發(fā)膿胸。

(5)繼發(fā)于胸壁切口或引流管口的感染。第11頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三診斷

(1)癥狀急性炎癥反應(yīng)

(2)體征肺部受壓征象

(3)X線、CT檢查

(4)超聲波檢查可定位引導(dǎo)胸穿。

(5)血常規(guī)檢查白細(xì)胞增加。

(6）胸腔穿刺檢查抽得膿液，即可確診。

第12頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三治療

治療原則包括排除膿液、抗感染和全身治療三個方面。排除膿液：

1）胸膜腔穿刺術(shù)

2）胸腔閉式引流術(shù)

3）胸膜腔開放引流術(shù)

4）慢性膿胸的治療

第13頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三

三、余肺漏氣

原因

(1)支氣管殘端開放。

(2)肺裂鈍性撕脫后遺留有創(chuàng)面漏氣。

(3)支氣管殘端瘺。

(4）其他。第14頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三診斷

（1）胸腔閉式引流瓶內(nèi)觀察到較多氣泡逸出。（2）若有大量漏氣，則呈氣胸的臨床表現(xiàn)。（3）X線胸片可見氣胸或液氣胸、肺不張等征象。第15頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三治療

（1）盡早排出胸腔內(nèi)積氣，爭取余肺盡快復(fù)張，同時應(yīng)用有效抗生素。（2）如2周后仍持續(xù)漏氣，無減少趨勢，表示漏口不能自行閉合，應(yīng)盡早行支氣管瘺修補術(shù)。第16頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三四、胸腔積液

原因

（1）手術(shù)創(chuàng)面廣或術(shù)后遺留有殘腔。（2）縱隔淋巴清掃時損傷淋巴管、胸導(dǎo)管，引起胸腔積液，甚至乳糜胸。（3）術(shù)前如有肝硬化、低蛋白血癥等。

第17頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三診斷

檢查術(shù)側(cè)呼吸音的強度和性質(zhì)，及時行胸部透視或超聲檢查。（1）血性胸水（2）乳糜胸水（3）漏出液（4）滲出液

第18頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三治療

手術(shù)后短期內(nèi)發(fā)生的出血和大量乳糜胸，需二次手術(shù)治療。其余的胸腔積液分別采取胸腔穿刺排液或胸腔閉式引流術(shù)。

第19頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三五、食管胸膜瘺

較為少見，但預(yù)后不佳。Takaro報道死亡率達(dá)48%，最后治愈率僅12%。第20頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三原因

（1）肺與食管有粘連，容易直接誤傷食管。（2）破壞或切斷了供應(yīng)食管的營養(yǎng)血管，造成食管局部壞死，較少見。（3）周圍有炎癥，結(jié)核或癌腫等病變，直接侵及食管。

第21頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三診斷

胸腔閉式引流液渾濁、呈棕褐色或有食物殘渣，應(yīng)想到此并發(fā)癥?？诜浪{(lán)2ml加以證實。用76%的泛影葡胺原液作食管造影檢查。

第22頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三治療

（1）確保胸腔閉式引流通暢。（2）安放胃腸減壓管。（3）胃或空腸造瘺，鎖骨下靜脈高營養(yǎng)治療。（4）手術(shù)治療：

A.手術(shù)直接修補。

B.食管切除，用胃、空腸、結(jié)腸重建食管。

第23頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三六、全肺和肺部分切除后胸膜殘腔

1．全肺切除術(shù)后胸膜殘腔

2．肺葉和肺段切除術(shù)后胸膜殘腔

第24頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三七、神經(jīng)損傷

1．喉返神經(jīng)損傷

2．膈神經(jīng)損傷

3.肋間神經(jīng)損傷第25頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三第二節(jié)肺部術(shù)后并發(fā)癥

第26頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三一、肺不張

分為肺泡性、小葉性、支段性、

葉性及全肺性不張。

第27頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三原因（1）呼吸道阻塞（2）插管過深（3）肺功能差（4）肺的機械性壓迫（5）肺膨脹不全或肺不張（6）低通氣

第28頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三診斷（1）臨床表現(xiàn)（2）X線檢查肺組織呈實變陰影，縱隔/氣管向術(shù)側(cè)移位（3）超聲檢查（4）纖維支氣管鏡檢查（5）血氣分析可示PO2下降。第29頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三治療（1）鼓勵和協(xié)助病人作有效咳嗽（2）鼻導(dǎo)管吸痰（3）纖維支氣管鏡吸痰（4）氣管內(nèi)插管，氣囊加壓脹肺（5）呼氣末正壓呼吸第30頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三二、呼吸衰竭

由于呼吸功能不能完成氧的攝入和二氧化碳的排出，造成缺氧和二氧化碳潴留的癥狀，實質(zhì)為低氧血癥和高碳酸血癥。第31頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三原因

（1）以通氣功能不全為主的呼吸衰竭

1）胸廓病變

2）彌漫性肺不張（2）以換氣功能不全為主的呼吸衰竭

1）肺組織病變

2）靜-動脈分流

3）心力衰竭第32頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三診斷

根據(jù)引起術(shù)后呼吸衰竭的原因，結(jié)合缺氧和/二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)，動脈血氣分析等，不難診斷。第33頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三治療（1）糾正缺氧（2）增加通氣量（3）控制感染（4）其他強心利尿劑第34頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三三、肺炎

是指術(shù)后發(fā)生的下呼吸道感染，其死亡率較高。第35頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三原因最常見的是革蘭陰性桿菌（1）上呼吸道細(xì)菌吸入氣管樹（2）呼吸機或霧化吸入裝置污染（3）肺以外的感染灶經(jīng)血行感染第36頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三診斷

肺切除術(shù)后2d-3d體溫不降，伴有不同程度的呼吸困難，胸部聽到羅音，排除胸腔積液，就應(yīng)該考慮術(shù)后并發(fā)肺炎。X線胸片可見炎癥表現(xiàn)，痰細(xì)菌學(xué)檢查（包括鏡檢和培養(yǎng)）可確診。第37頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三治療（1）正確應(yīng)用抗菌素（2）清除呼吸道分泌物、異物（3）術(shù)后加強體位排痰（4）增加機體的抵抗力（5）化學(xué)性氣管炎和肺炎是一種嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥第38頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三四、余肺扭轉(zhuǎn)

較少見的并發(fā)癥。最常見的是肺中葉扭轉(zhuǎn)。第39頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三原因

在肺葉切除過程中，人為的造成余肺扭轉(zhuǎn)而未察覺。第40頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三診斷

早期診斷較困難，確診要靠纖維支氣管來觀察支氣管扭轉(zhuǎn)的范圍。第41頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三治療

試用氣管插管加壓脹肺，促使扭轉(zhuǎn)的肺復(fù)位，如不奏效則應(yīng)迅速開胸整復(fù)；如發(fā)現(xiàn)肺血管絞窄壞死，則應(yīng)將此肺葉切除。第42頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三五、余肺壞死

主要是誤扎供應(yīng)余肺的血管所致。臨床表現(xiàn)主要是嚴(yán)重的全身中毒癥狀，胸腔引流液呈血性或膿性。胸片顯示肺不張。診斷明確，應(yīng)立即切除壞死的肺組織。第43頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三六、結(jié)核病播散

術(shù)后短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)剩余肺葉出現(xiàn)新的結(jié)核病灶，稱為術(shù)后播散。第44頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三原因

（1）術(shù)前痰菌陽性（2）在手術(shù)過程中污染（3）肺結(jié)核術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺（4）其他第45頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三診斷

一般癥狀和體征都很明顯，包括呼吸道癥狀和結(jié)核中毒癥狀；X線檢查見余肺內(nèi)出現(xiàn)云絮狀或小片狀邊緣模糊的新浸潤灶或粟粒狀陰影；細(xì)菌學(xué)檢查可以確診。第46頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三治療（1）術(shù)前必須應(yīng)用足量強有效的抗結(jié)核藥物；（2）術(shù)中要盡量避免擠壓病灶，操作輕柔；（3）術(shù)后常規(guī)繼續(xù)應(yīng)用抗結(jié)核藥物。第47頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三第三節(jié) 心臟和血管的并發(fā)癥

第48頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三一、胸腔內(nèi)出血

肺部術(shù)后繼發(fā)胸內(nèi)出血的發(fā)生率約為2%。第49頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三出血來源（1）胸壁創(chuàng)面滲血（2）肋間血管或胸廓內(nèi)動脈出血（3）肺動、靜脈出血（4）無名動脈、主動脈破裂大出血（5）出血性疾病及凝血機制障礙第50頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三診斷（1）出現(xiàn)低血容量休克癥狀（2）胸腔引流量（3）血色素和紅細(xì)胞計數(shù)的動態(tài)變化（4）床邊X線胸片或B超檢查第51頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三治療

先按失血性低血容量休克及時處理，如輸血、補充血容量，應(yīng)用止血藥和適量鎮(zhèn)靜劑。第52頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三再次開胸止血的適應(yīng)癥（1）術(shù)后胸腔引流量3小時內(nèi)平均在

200ml/h以上（2）引流出的血液很快凝固（3）胸片示患側(cè)高密度影持續(xù)增大（4）經(jīng)輸血補液后血壓不回升，或升高后又迅速下降（5）血紅蛋白和紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)降低第53頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)方法

由原切口進胸，有條件可采用自體血回輸，吸凈胸內(nèi)積血后查找出血部位采用相應(yīng)辦法止血第54頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三二、心律失常

發(fā)生率平均20%，多見于老年患者、心包內(nèi)結(jié)扎肺血管、全肺切除和電解質(zhì)失調(diào)者。第55頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三竇性心動過速

處理原則是治療病因，若仍不改善，可應(yīng)用西地蘭和異搏定（10mg）靜脈注射。第56頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三心房纖顫

宜充分供氧，靜脈內(nèi)快速洋地黃化控制，并繼續(xù)口服地高辛維持。第57頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三室上性心動過速

未用洋地黃者可給予洋地黃治療，也可選用異搏定和乙胺碘呋酮。藥物治療無效者采用電轉(zhuǎn)復(fù)。第58頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三室性心動過速

是最嚴(yán)重的心律失常，應(yīng)立即給予利多卡因治療；藥物治療無效者采用電轉(zhuǎn)復(fù)。第59頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三三、心肌梗塞

發(fā)生率約為0.2-0.5%。死亡率很高。主要是因為缺血、缺氧和麻醉所引起。對于手術(shù)后原因不明的低血壓要即做床旁心電圖，以早期診斷心肌梗塞第60頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三治療

包括持續(xù)心電監(jiān)護、安靜休息、充分供氧、維持血壓、控制各種心率失常。內(nèi)科治療無效者，可酌情進行擇期或急癥冠狀動脈搭橋手術(shù)。第61頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三四、心力衰竭

多為急性心力衰竭，需要及時診斷和治療。第62頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三病因

心臟儲備能力差，嚴(yán)重的心律紊亂和電解質(zhì)平衡失調(diào)，心肌梗塞，出血較多，輸液過多等。第63頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三診斷（1）左心衰竭主要表現(xiàn)為肺循環(huán)衰竭（2）右心衰竭主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血第64頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三治療（1）強心常用洋地黃類藥物（2）利尿速尿20mgiv（3）鎮(zhèn)靜嗎啡5mgiv（4）腎上腺皮質(zhì)激素地塞米松

10-30mgiv（5）低鹽飲食第65頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三五、肺水腫

分為肺泡性肺水腫和間質(zhì)性肺水腫。第66頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三病因

（1）各種原因引起的缺氧（2）肺切除術(shù)后輸血、輸液過多、過快（3）左心衰竭，充血性心力衰竭（4）重癥病病例第67頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三診斷（1）呼吸困難，咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰，肺內(nèi)可聞濕羅音（2）血氣分析PaO2降低（3）胸片間質(zhì)性肺水腫見到袖口邊緣征；肺泡性肺水腫肺野見斑點狀陰影第68頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三治療（1）加壓供氧，保持呼吸道通暢（2）鎮(zhèn)靜，靜脈緩慢注射嗎啡（3）應(yīng)用速效洋地黃制劑（4）應(yīng)用強力利尿劑，如速尿（5）腎上腺皮質(zhì)激素，補充鉀鹽（6）應(yīng)用足量有效的抗生素（7）提高血漿膠體滲透壓第69頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三（8）呼吸機輔助的應(yīng)用指征

1）呼吸頻率大于35次/min

2）肺活量小于15ml/kg

3）PaO2低于60mmHg

4）PaCO2大于55mmHg

第70頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三六、肺栓塞

由于右心系統(tǒng)或靜脈內(nèi)有栓子形成、脫落，堵塞肺動脈或其分支形成肺梗死；發(fā)生率約0.5%。有37%的病人在發(fā)病后0.5h內(nèi)死亡，46%的在1h內(nèi)死亡。第71頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三原因（1）久病或術(shù)后長期臥床（2）外傷（3）長期房顫（4）高凝狀態(tài)第72頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三診斷

胸痛、呼吸困難、咳嗽和咯血，稱之為肺栓塞三大癥狀。堵塞超過肺動脈內(nèi)徑的50%-70%容易致死，50%的病人死于15min以內(nèi)。第73頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三（1）胸片示肺內(nèi)有契性陰影，尖端指

向肺門，底部常與胸膜相連；多

發(fā)性肺栓塞見多個浸潤陰影。

（2）心電圖示I導(dǎo)聯(lián)呈深S波，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)

有顯著Q波并伴有T波倒置。第74頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三（3）白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞均可增高。（4）放射性同位素掃描見肺野側(cè)緣

有新月形缺損。

（5）肺動脈造影示充盈缺損即可確診。

（6）動脈血氣分析大多數(shù)病人PaO2低

于7.89kPa(60mmHg)，PaCO2降低。第75頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三（7）中心靜脈壓過低可排除肺

栓塞所引起的低血壓。

（8）按照上述血液動力學(xué)的變

化將病人分為五級。

第76頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三治療（1）抗凝治療肝素、華林法（2）溶栓劑尿激酶（3）手術(shù)治療方式包括：下腔靜脈阻斷術(shù)，栓子摘除術(shù)或腔靜脈內(nèi)置入Mobhin-uddin傘狀過濾器等第77頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三七、術(shù)后心疝（1）原因經(jīng)心包內(nèi)處理肺門血管或切除部分心包。死亡率高達(dá)40%-50%。（2）診斷右側(cè)心疝引起腔靜脈梗阻，左側(cè)心疝引起左心房受壓，胸片發(fā)現(xiàn)心影移位可診斷（3）治療應(yīng)立即手術(shù)行心臟復(fù)位，切除大部分心包或縫合心包。第78頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三八全肺切除術(shù)后肺動脈血栓心包外切斷肺動脈，因右側(cè)的殘端較長，故右側(cè)肺動脈殘端血栓形成機會較多。治療：在體外循環(huán)下取除血栓。第79頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三第四節(jié)氣管和支氣管并發(fā)癥

第80頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三

一、吻合口裂開

原因

（1）吻合口張力過大（2）制動時間不夠（3）血液供應(yīng)減少（4）術(shù)前用過大劑量放射治療（5）異物（6）氣囊磨擦第81頁，講稿共91頁，2023年5月2日，星期三診斷

突然出現(xiàn)呼吸困難，頸