定點(diǎn)合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書

定點(diǎn)合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書一、申請(qǐng)機(jī)構(gòu)基本情況1.1機(jī)構(gòu)名稱請(qǐng)?zhí)顚憴C(jī)構(gòu)的注冊(cè)名稱。1.2機(jī)構(gòu)類型請(qǐng)?zhí)顚憴C(jī)構(gòu)的類型，如商業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。1.3機(jī)構(gòu)地址請(qǐng)?zhí)顚憴C(jī)構(gòu)的詳細(xì)地址，包括省份、市、區(qū)（縣）。1.4聯(lián)系電話請(qǐng)?zhí)顚憴C(jī)構(gòu)的聯(lián)系電話，如座機(jī)和手機(jī)。1.5聯(lián)系人請(qǐng)?zhí)顚憴C(jī)構(gòu)聯(lián)系人的姓名及其職務(wù)，如院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)部主任等。1.6聯(lián)系人郵箱請(qǐng)?zhí)顚憴C(jī)構(gòu)聯(lián)系人的電子郵箱地址。二、申請(qǐng)定點(diǎn)合作醫(yī)療的科室2.1科室名稱請(qǐng)?zhí)顚憴C(jī)構(gòu)中申請(qǐng)合作的科室名稱。2.2科室人數(shù)請(qǐng)?zhí)顚懺摽剖业尼t(yī)生人數(shù)及工作人員人數(shù)。2.3科室簡(jiǎn)介請(qǐng)簡(jiǎn)要介紹科室的特點(diǎn)、規(guī)模、服務(wù)內(nèi)容等情況。三、申請(qǐng)合作的專業(yè)領(lǐng)域請(qǐng)?zhí)顚憴C(jī)構(gòu)希望申請(qǐng)合作的專業(yè)領(lǐng)域，如內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科等。四、機(jī)構(gòu)的醫(yī)生資質(zhì)4.1醫(yī)生資格證書請(qǐng)?zhí)顚憴C(jī)構(gòu)醫(yī)生的資格證書編號(hào)以及有效期。4.2醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書請(qǐng)?zhí)顚憴C(jī)構(gòu)醫(yī)生的執(zhí)業(yè)證書編號(hào)以及有效期。4.3醫(yī)生職稱請(qǐng)?zhí)顚憴C(jī)構(gòu)醫(yī)生的職稱，如主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師等。4.4醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)請(qǐng)?zhí)顚憴C(jī)構(gòu)醫(yī)生的從業(yè)經(jīng)驗(yàn)，如工作年限、培訓(xùn)經(jīng)歷等。五、機(jī)構(gòu)的設(shè)施設(shè)備5.1醫(yī)療設(shè)備請(qǐng)列出機(jī)構(gòu)擁有的醫(yī)療設(shè)備，并注明型號(hào)及數(shù)量。5.2醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)設(shè)備請(qǐng)列出機(jī)構(gòu)擁有的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)設(shè)備，并注明型號(hào)及數(shù)量。5.3醫(yī)用耗材請(qǐng)列出機(jī)構(gòu)常用的醫(yī)用耗材，并注明品牌及規(guī)格。六、機(jī)構(gòu)的服務(wù)理念請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述機(jī)構(gòu)的服務(wù)理念，如以患者為中心、注重醫(yī)患溝通等。七、機(jī)構(gòu)的榮譽(yù)請(qǐng)列出機(jī)構(gòu)的獲得的榮譽(yù)、獎(jiǎng)項(xiàng)等情況，如醫(yī)院評(píng)選的“優(yōu)秀醫(yī)院”、“文明單位”等。八、申請(qǐng)表格請(qǐng)與此申請(qǐng)書一同提交申請(qǐng)表格，以方便審核。此為本機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書，特此申請(qǐng)。本機(jī)構(gòu)將堅(jiān)持以人為本，致力于提供高效、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，