定點合作醫(yī)療機構(gòu)申請書

定點合作醫(yī)療機構(gòu)申請書一、申請機構(gòu)基本情況1.1機構(gòu)名稱請?zhí)顚憴C構(gòu)的注冊名稱。1.2機構(gòu)類型請?zhí)顚憴C構(gòu)的類型，如商業(yè)醫(yī)療機構(gòu)、公立醫(yī)療機構(gòu)等。1.3機構(gòu)地址請?zhí)顚憴C構(gòu)的詳細地址，包括省份、市、區(qū)（縣）。1.4聯(lián)系電話請?zhí)顚憴C構(gòu)的聯(lián)系電話，如座機和手機。1.5聯(lián)系人請?zhí)顚憴C構(gòu)聯(lián)系人的姓名及其職務，如院長、醫(yī)務部主任等。1.6聯(lián)系人郵箱請?zhí)顚憴C構(gòu)聯(lián)系人的電子郵箱地址。二、申請定點合作醫(yī)療的科室2.1科室名稱請?zhí)顚憴C構(gòu)中申請合作的科室名稱。2.2科室人數(shù)請?zhí)顚懺摽剖业尼t(yī)生人數(shù)及工作人員人數(shù)。2.3科室簡介請簡要介紹科室的特點、規(guī)模、服務內(nèi)容等情況。三、申請合作的專業(yè)領域請?zhí)顚憴C構(gòu)希望申請合作的專業(yè)領域，如內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科等。四、機構(gòu)的醫(yī)生資質(zhì)4.1醫(yī)生資格證書請?zhí)顚憴C構(gòu)醫(yī)生的資格證書編號以及有效期。4.2醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書請?zhí)顚憴C構(gòu)醫(yī)生的執(zhí)業(yè)證書編號以及有效期。4.3醫(yī)生職稱請?zhí)顚憴C構(gòu)醫(yī)生的職稱，如主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師等。4.4醫(yī)生經(jīng)驗請?zhí)顚憴C構(gòu)醫(yī)生的從業(yè)經(jīng)驗，如工作年限、培訓經(jīng)歷等。五、機構(gòu)的設施設備5.1醫(yī)療設備請列出機構(gòu)擁有的醫(yī)療設備，并注明型號及數(shù)量。5.2醫(yī)學檢驗設備請列出機構(gòu)擁有的醫(yī)學檢驗設備，并注明型號及數(shù)量。5.3醫(yī)用耗材請列出機構(gòu)常用的醫(yī)用耗材，并注明品牌及規(guī)格。六、機構(gòu)的服務理念請詳細描述機構(gòu)的服務理念，如以患者為中心、注重醫(yī)患溝通等。七、機構(gòu)的榮譽請列出機構(gòu)的獲得的榮譽、獎項等情況，如醫(yī)院評選的“優(yōu)秀醫(yī)院”、“文明單位”等。八、申請表格請與此申請書一同提交申請表格，以方便審核。此為本機構(gòu)的定點合作醫(yī)療機構(gòu)申請書，特此申請。本機構(gòu)將堅持以人為本，致力于提供高效、高質(zhì)量的醫(yī)療服務，