腰大肌膿腫的診斷

關(guān)于腰大肌膿腫的診斷第1頁(yè)，講稿共15頁(yè)，2023年5月2日，星期三腰大肌膿腫是一種慢性炎癥，是一種感染性肌炎的總稱，是多種類型的細(xì)菌、真菌、寄生蟲和病毒都可引發(fā)，而結(jié)核分枝桿菌只是一種致病菌。腰大肌膿腫可分為原發(fā)性腰大肌膿腫及繼發(fā)性腰大肌膿腫兩類。據(jù)文獻(xiàn)，其發(fā)病同脊柱結(jié)核類似，也呈逐漸上升趨勢(shì)。第2頁(yè)，講稿共15頁(yè)，2023年5月2日，星期三發(fā)病率20世紀(jì)80年代一項(xiàng)研究通過分析1881年到1985年之間發(fā)布于世界各地的文獻(xiàn)估計(jì)，其年發(fā)病率只有大約3例/年。6年以后的另外一項(xiàng)研究通過文獻(xiàn)回顧再次提出，其年發(fā)病率達(dá)12例/年，認(rèn)為其發(fā)病率上升與超聲及電腦斷層掃描技術(shù)的發(fā)達(dá)有關(guān)。最近國(guó)外有關(guān)流行病學(xué)研究報(bào)道，從1990年到2004年西班牙11所醫(yī)院各所平均每年就診人數(shù)9例，而英國(guó)2002年-2005年之間每所醫(yī)院平均每年就診人數(shù)5例。由此可見腰大肌膿腫患者病例并不少見，呈明顯上升趨勢(shì)。第3頁(yè)，講稿共15頁(yè)，2023年5月2日，星期三發(fā)病機(jī)制腰大肌位于腰椎椎體和橫突之間，起自第12胸椎和腰1-4椎體的椎間盤，橫突根及腱弓，肌纖維向下外與髂肌共同組成堅(jiān)強(qiáng)的髂腰肌腱，經(jīng)腹股溝韌帶及肌腱隙，止于股骨小轉(zhuǎn)子。其周圍與腹膜后淋巴結(jié)、腎臟、胃腸道、腹主動(dòng)脈及骨骼等結(jié)構(gòu)毗鄰，并有豐富的血液供應(yīng)。第4頁(yè)，講稿共15頁(yè)，2023年5月2日，星期三目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)其確切發(fā)病機(jī)制的研究很少，但腰大肌特有解剖是導(dǎo)致血液傳播或經(jīng)過周圍組織蔓延引起腰大肌膿腫的基礎(chǔ)。目前普遍認(rèn)為，原發(fā)性腰大肌膿腫是由遠(yuǎn)處感染灶通過血液循環(huán)傳播，引起腰大肌膿腫，其中呼吸道是主要來(lái)源。而繼發(fā)性腰大肌膿腫是通過鄰近周圍組織的感染直接蔓延到腰大肌所引起，其主要來(lái)源于脊柱和胃腸道。第5頁(yè)，講稿共15頁(yè)，2023年5月2日，星期三腰大肌膿腫的病因呈不斷演變過程。20世紀(jì)初結(jié)核分枝桿菌為引起原發(fā)性和繼發(fā)性腰大肌膿腫的主要病原體。隨診抗結(jié)核藥物的廣泛應(yīng)用，結(jié)核病治療水平的不斷提高，結(jié)核性腰大肌膿腫也逐步控制。上世紀(jì)后半葉在發(fā)達(dá)國(guó)家金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和類桿菌逐漸成腰大肌膿腫的主要病原體。其中金黃色葡萄球菌在原發(fā)性腰大肌膿腫所占比例高達(dá)85%，大腸桿菌在繼發(fā)性腰大肌膿腫中占主要地位。隨著耐藥性結(jié)核分枝桿菌的產(chǎn)生、HIV感染患者增多、全球結(jié)核病發(fā)病率的逐年增高，在結(jié)核病高發(fā)的發(fā)展中國(guó)家結(jié)核仍然是引起腰大肌膿腫的主要病因。第6頁(yè)，講稿共15頁(yè)，2023年5月2日，星期三易感因素目前腰大肌膿腫確定的危險(xiǎn)因素有靜脈注射毒品、腫瘤、糖尿病、艾滋病感染、炎癥性腸病、酗酒、外傷、活動(dòng)性肺結(jié)核、慢性肝病和晚期腎臟疾病等。隨著靜脈注射毒品和艾滋病感染人群明顯增多，這些人群中腰大肌膿腫發(fā)病率明顯增加。腰大肌膿腫一般很少發(fā)病于兒童，原發(fā)性腰大肌膿腫的平均發(fā)病年齡較低。而繼發(fā)性腰大肌膿腫的平均發(fā)病年齡較高。第7頁(yè)，講稿共15頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)腰大肌膿腫的主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、腰背部、下腹部的疼痛、跛行、腰背部或腹股溝區(qū)包快等，當(dāng)膿腫對(duì)腰大肌肌纖維的破壞嚴(yán)重時(shí)，有可能影響髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，還有可能引起厭食、體重減輕、乏力等全身癥狀。其中發(fā)熱、疼痛和跛行是腰大肌膿腫的最主要的臨床表現(xiàn)。發(fā)熱是非結(jié)核性腰大肌膿腫的最常見的臨床表現(xiàn)，而結(jié)核性腰大肌膿腫發(fā)熱少見，主要以腰背部的疼痛為主。由于腰大肌膿腫的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因此容易被患者和臨床醫(yī)師所忽視，這些非特異性的臨床表現(xiàn)是導(dǎo)致很多腰大肌膿腫患者特別是對(duì)于原發(fā)性腰大肌膿腫的漏診或誤診主要原因之一。第8頁(yè)，講稿共15頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷方法腰大肌膿腫的診斷包括影像學(xué)診斷和微生物學(xué)診斷兩個(gè)方面。

X線片在腰大肌膿腫的特異性不高。B超雖然有較高的特異性但其結(jié)果受體型及操作者的影響，已不做診斷腰大肌膿腫主要檢查。CT和MRI診斷腰大肌膿腫特異性高達(dá)100%，是金標(biāo)準(zhǔn)，其中MRI在鑒別繼發(fā)性和原發(fā)性腰大肌膿腫方面有更重要的臨床意義，作為首選。第9頁(yè)，講稿共15頁(yè)，2023年5月2日，星期三微生物學(xué)診斷包括

1）明確診斷，包括膿培養(yǎng)陽(yáng)性、血液培養(yǎng)陽(yáng)性和膿培養(yǎng)和血培養(yǎng)都陽(yáng)性三種。2）可能性診斷，包括除了膿培養(yǎng)和血培養(yǎng)以外其他樣本培養(yǎng)陽(yáng)性，組織學(xué)和臨床特點(diǎn)相似，血清學(xué)檢查支持等三種情況。3）無(wú)微生物學(xué)診斷，其余結(jié)果都?xì)w屬為無(wú)微生物學(xué)診斷依據(jù)的病例。第10頁(yè)，講稿共15頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療抗生素治療是腰大肌膿腫治療的基礎(chǔ)，早期要根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用抗生素。單純抗生素治療不能控制腰大肌膿腫感染的進(jìn)一步發(fā)展，在應(yīng)用抗生素的基礎(chǔ)上進(jìn)一步引流。繼發(fā)性腰大肌膿腫是由附近臟器的疾病蔓延所導(dǎo)致，因此盡早在抗生素的基礎(chǔ)需要切開引流、徹底病灶清除，這可以明顯縮短繼發(fā)性腰大肌膿腫患者的住院天數(shù)，對(duì)減少并發(fā)癥或死亡率至關(guān)重要。第11頁(yè)，講稿共15頁(yè)，2023年5月2日，星期三引流方式有CT引導(dǎo)的穿刺引流（PCD)）和切開引流兩種。PCD作為一種微創(chuàng)治療方法，有操作簡(jiǎn)單，成功率高，效果明顯等很多優(yōu)勢(shì)，PCD失敗原因可能跟膿腫呈多囊性，復(fù)雜膿腫壁厚或有雙重感染等因素有關(guān)。切開引流平均住院時(shí)間較短，復(fù)發(fā)率明顯低于穿刺，目前是治療原發(fā)性腰大肌膿腫的可靠方法。第12頁(yè)，講稿共15頁(yè)，2023年5月2日，星期三美國(guó)研究者Wael等認(rèn)為，影響原發(fā)性腰大肌膿腫治療的最重要的因素是膿腫的大小，如果膿腫直徑<3cm，可單用抗生素治療可以控制，很少需要行PCD，如果>3cm時(shí)，常常要行PCD治療，而切開引流用于繼發(fā)性腰大肌膿腫、PCD失敗或復(fù)發(fā)的病例。第13頁(yè)，講稿共15頁(yè)，2023年5月2日，星期三一般化膿性感染的患者術(shù)后用抗生素2周-4周左右，而原發(fā)性結(jié)核性腰大肌膿腫的患者術(shù)后用抗結(jié)核藥物