肺血栓栓塞癥

關于肺血栓栓塞癥第1頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三基本概念3流行病學和危險因素5病理生理6臨床表現11診斷8鑒別診斷3治療原則4第2頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三一、基本概念1肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE)2肺栓塞

(pulmonaryembolism,PE):

內源或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征,包括PTE和脂肪、羊水、空氣栓塞。PTE為PE最常見類型，通常PE即是PTE.廣泛栓塞導致：急性肺心?。ǚ胃邏海倚臄U大－右心衰）肺梗死(PI)（肺組織缺血壞死,占15%）

第3頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

3深靜脈血栓形成(DVT):

DVT和PTE為同一疾病不同部位不同階段的表現，兩者合稱靜脈血栓栓塞癥(VTE)。PTE的栓子來源于DVT。二、流行病學：發(fā)病率、病死率高。

1發(fā)病率：

西方：DVT1.0‰，PTE0.5‰。

美國新發(fā)病20萬/年（DVT1/3,PTE2/3,死因第三）

法國VTE新發(fā)10萬/年;英國6.5萬/年；意大利6萬/年。

2病死率：發(fā)病復雜隱匿PTE漏診、誤診高。未治療病死率25-30％。第4頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三三、危險因素PTE同VTE包括：血液淤滯、內皮損傷和高凝：原發(fā)：遺傳變異引起，以反復VTE為主要表現。繼發(fā)：后天獲得易發(fā)生VTE的多種病理生理異常如骨折、創(chuàng)傷、手術、惡性腫瘤和口服避孕藥等。年齡：作為獨立的危險因素。第5頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三表1VTE的原發(fā)和繼發(fā)危險因素

原發(fā)繼發(fā)抗凝血酶缺乏創(chuàng)傷/骨折髖部（50－75％）

先天性異常纖維蛋白原血癥脊髓（50－100％）血栓調節(jié)因子異常外科術后疝修補（5％）高同型半胱氨酸血癥腹部大手術（15－30％）抗心磷脂抗體綜合征冠狀動脈搭橋（3－9％）纖溶酶原激活物抑制因子過量腦卒中（30－60％）腫瘤靜脈化療凝血酶原20210A基因變異腎病綜合征肥胖植入假體XII因子缺乏中心靜脈插管制動/臥床V因子Leiden突變（活性蛋白C抵抗）慢性靜脈功能不全真紅纖維蛋白原不良血癥吸煙長途航空或乘車蛋白S缺乏妊娠/產褥期口服避孕藥蛋白C缺乏血液粘度增高巨球蛋白

血小板異常Crohn’sdisease

充血心衰（>12%）惡性腫瘤

急性心梗（5－35%）第6頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三病理和病理生理PTE血栓來源：上下腔靜脈或右心室主要為下肢深靜脈特別是腘靜脈髂靜脈段的下肢近端深靜脈（50－90％）頸內靜脈鎖骨下靜脈留管化療－－上腔靜脈徑路增加盆腔靜脈叢血栓較前增多PTE的部位：單部位或多部位，多部位或雙側常見。右側或下葉多見第7頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三病理和病理生理PTE血流動力學及肺功能改變：1低血壓或休克：機械阻塞、神經體液和低氧－－肺動脈高壓－右心衰－右心擴大室間隔左移－左心功能受損－心排量下降2心絞痛：主A低壓和右房壓高－冠脈灌注壓下降－心肌血流少、心內膜下心肌灌注少，PTE心肌耗氧增加3呼吸功能：低氧血癥或代償過度通氣（肺死腔增多，R/Q失調，心內右向左分流，支氣管痙攣,PS少，通透性增高，肺泡萎陷，肺順應性下降或肺體積小及肺不張，胸水）4

肺梗死：第8頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三臨床表現1呼吸困難2胸痛3咯血占84－90％，活動后明顯，有時憋悶需與勞力心絞痛鑒別，往往誤診，氣短有時很快消失，也可再發(fā)。占70％，呼吸有關，咳嗽加重，胸膜痛占66％，為肺梗死表現，栓子大胸骨后可有劇烈擠壓痛向肩胸部放射，酷似心絞痛約占4％，可能與冠狀動脈痙攣和心肌缺血或心包炎有關，鑒別的還有主動脈夾層。發(fā)生率30％，為肺梗死的癥狀，梗死24h內發(fā)生，量少鮮紅，數日暗紅，慢性栓塞性肺高壓咯血來自支氣管粘膜下支氣管動脈系統(tǒng)代償性擴張破裂所致。（一）常見癥狀第9頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三臨床表現90％以上肺栓塞可有呼吸困難。但典型的肺梗死胸膜疼痛、呼吸困難和咯血

“三聯癥”僅僅占28％（一）常見癥狀第10頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三臨床表現4煩躁驚恐瀕死5咳嗽6暈厥7腹痛與胸痛和缺氧有關。37％，干咳或少量白痰，9％有喘息13％，主要因大塊肺栓塞（50％血管）引起腦缺血；也是慢性栓塞性肺高壓的唯一或最早的癥狀，多有低血壓、低氧和右心衰?？赡芎退ㄈ麜r膈肌受刺激或腸缺血有關。（一）常見癥狀第11頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三臨床表現（二）體格檢查1呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促、發(fā)紺最常見。一側肺葉或全肺栓塞時可出現氣管移位至患側，膈肌抬高，叩診濁音，肺野有哮鳴音和干濕羅音（15％），也可有肺血管雜音、胸膜磨擦音和胸積液的體征。2深靜脈血栓形成：90％肺栓塞的栓子來自DVT，兩下肢不對稱腫脹、增粗、痛或壓痛、色素沉著（相差>1cm有診斷意義），行走后疲勞或腫脹加重。約50％無癥狀和體征。第12頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三臨床表現（二）體格檢查3心血管系統(tǒng)體征：急慢性肺高壓和右心衰（1）心率快、心律失常、（早搏，房撲、房顫、室上速）（2）嚴重者BP下降或休克。（3）P2亢進或分裂（53％）（4）心臟雜音：胸骨左緣二三肋間聞及噴射性雜音，三尖瓣返流在胸骨左緣四五肋間出現收縮期雜音。第13頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三臨床表現（二）體格檢查3心血管系統(tǒng)體征：（5）頸靜脈充盈、搏動增強（肺栓塞重要體征加之肝臟大、肝頸返流征和下肢水腫為右心衰體征）4其他：低熱，少數可>38℃第14頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三診斷PTE表現多樣、有時隱匿、缺乏特異性，確診需要特殊檢查。程序包括疑診、確診、求因。（一）PTE疑診：出現上述癥狀、體征，有危險因素和不明呼吸困難、胸痛、暈厥和休克；非對稱下肢腫脹疼痛。1動脈血氣分析：PaO2↓PCO2↓P(A-a)O2↑2ECG:竇速，V1-V4T波倒和ST異常、SⅠQⅢTⅢ,RBB電軸右偏，順鐘向轉位等。3X線胸片：肺A阻塞征、肺高壓征右心擴大征、肺組織繼發(fā)改變。第15頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三4超聲心動圖：對除外心梗、感染性心內膜炎、主動脈夾層、心包填塞有價值。如發(fā)現右心負荷過重,室壁運動減弱,且多普勒顯示肺動脈高壓,將提示或高度懷疑PE。有血流動力學改變的PE典型征象包括：右心室和（或）右心房擴大、室間隔左移和運動異常、肺動脈近端擴張、三尖瓣返流速度增快(3-3.5m/s)、下腔靜脈擴張吸氣不萎陷。最近有報道右心室局部室壁收縮運動異常被認為是診斷急性PE的特異征象。若發(fā)現右室右房有血栓結合臨床表現可診斷。5D-二聚體：有排除診斷價值，<500ug/L可排除。診斷第16頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三Figure3.Thiscolor-flowDopplerultrasoundshowsaveinwithanocompressiblefillingdefect(arrow)consistentwithdeep-veinthrombosis.(Courtesy,MichaelW.Peterson,MD,andVirtualHospital)Compressibleultrasound第17頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三診斷（二）PTE疑診的進一步確診：臨床表現和初步檢查提示PTE時，以下檢查一項陽性即可診斷。1放射性核素肺通氣/灌注掃描2螺旋CT和電子束CT3MRI4肺動脈造影1高度可能有意義：大于2肺段灌注缺損而通氣好；2接近正常；3非診斷性異常直接征象:軌道征或遠端不顯影；間接征象：楔型影，條帶影或盤狀肺不張；中心肺動脈擴張遠端血管消失楔形改變肺血減少第18頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三第19頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三溶栓前（正）溶栓前（側）第20頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三溶栓3周后（正）溶栓3周后（側）第21頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三溶栓9周后（正）溶栓9周后（側）第22頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三診斷（三）PTE的求因：

尋找DVT的證據：體檢、靜脈超聲、核素或CT靜脈造影(CTV）MRI靜脈造影(MRV),肢體阻抗容積圖（IPG）.

易栓傾向檢查：<40歲易栓癥相關檢查，<50歲復發(fā)性PTE或有突出VTE家族史考慮易栓癥可能。原因不明的PTE作隱源性腫瘤的篩查第23頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三鑒別診斷1冠心?。‥CG,心肌酶,冠脈造影缺血）2肺炎3原發(fā)性肺動脈高壓(與CTEPH鑒別)4主動脈夾層（BP高，疼痛劇烈，胸片CT和超聲)5胸腔積液(結核、炎癥、腫瘤和心衰)6其他暈厥（迷走反射.腦血管性和心律失常）7其他原因的休克（心源性、低血容量、過敏性、血容量重分布）第24頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三Figure1.Multiplesegmentalorgreaterperfusiondefectsshownattherightapex,therightbaseanterior,andtherightbaseposterior.(Courtesy,MichaelW.Peterson,MD,andVirtualHospital?)右后斜左后斜第25頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三PTE的臨床分型一、急性肺血栓栓塞癥1大面積PTE：低血壓和休克為主要表現(SP<90mmHg或較基礎BP降40mmHg持續(xù)15m以上。)排除心律失常、低血容量或感染所致。2非大面積PTE：未出現休克和低血壓。3次大面積PTE：非大面積部分病例出現右心功能不全，或右室運動功能減弱為次大面積PTE亞型。第26頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三二、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)1慢性進行性肺動脈高壓的相關臨床表現，后期右心衰；2影像學證實肺動脈阻塞，常多部位廣泛阻塞，可見肺動脈內貼血管壁、環(huán)繞或偏心分布、有鈣化傾向的團塊狀物。常有DVT存在；右心導管靜息肺動脈平均壓>20mmHg活動后>30mmHg；超聲顯示右室壁增厚符合慢性肺心病診斷標準。PTE的臨床分型第27頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三肺栓塞的治療1一般處理和呼吸循環(huán)支持（1）嚴密監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖和血氣，絕對臥床；大便通暢；避免用力；適當鎮(zhèn)靜止痛、鎮(zhèn)咳。（2）吸氧（3）抗休克（4）液體負荷量<500mL2溶栓治療（鏈激酶（SK），尿激酶(UK)重組纖溶酶原激活劑(rt-PA):適用于大面積PTE.次大面積有爭論.第28頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三2溶栓治療（1）SK負荷量25萬IU/30分,繼以10萬IU/h,24小時（2）UK負荷量4400IU/kg,繼2200IU/kg持續(xù)滴注12h;2h溶栓方案20000IU/kg持續(xù)滴注2h；（3）rt-PA100mg/2h持續(xù)靜脈滴注。SKUK溶栓不需要同時使用肝素，rt-PA需要同時使用肝素（溶栓后APTT降低正常2倍即開始使用）。

肺栓塞的治療第29頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三肺栓塞的治療溶栓的禁忌癥：溶栓主要并發(fā)癥為出血，特別顱內出血（1－2％）絕對禁忌癥活動性內出血、近期自發(fā)性顱內出血。第30頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三相對禁忌癥2w內大手術、分娩、器官活檢或不能壓迫止血穿刺血管；1m內缺血性腦卒中；10d內胃腸道出血；15d內嚴重創(chuàng)傷；1m內腦外科和眼科手術；難以控制的重度高血壓（sp>180mmHg,dp>110mmHg）;近期心肺復蘇；plt<100×109/L;妊娠；細菌心內膜炎；嚴重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網膜病。對致命性大面積PTE上述絕對禁忌癥應為相對禁忌癥。溶栓的禁忌癥：