脊髓解剖與脊髓病診斷

關(guān)于脊髓解剖與脊髓病診斷第1頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三脊髓解剖及損害表現(xiàn)

位置及長度：

位于椎管內(nèi)，是腦干向下的延續(xù)部分。上端位于枕大孔處，與延髓相連，下端為圓錐，呈稍扁的圓錐體，終于L1-2（故臨床在腰椎穿刺常取L3-5間隙，不會傷及脊髓），總長度約為42-45CM第2頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三被膜：三層（結(jié)締組織）：

內(nèi)—軟膜中—蛛網(wǎng)膜外—硬膜

第3頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三神經(jīng)根:前根皆稱為根神經(jīng)后根之間由椎間孔相隔神經(jīng)根炎如：格林巴利綜合征-運動障礙為主，可無感覺障礙

第4頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三分段1.共31對脊神經(jīng)2.脊髓表面無明顯分段

→人為以31對脊神經(jīng)發(fā)出為界，分31節(jié)段：頸8（C1－8）、胸12（T1－12）、腰5（L1－5）、骶5（S1－5）、尾1

第5頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三兩個膨大：·頸膨大：相當于C5-T2（有些教材C4-T1）節(jié)段→主要支配上肢·腰膨大：相當于L1-S2節(jié)段→主要支配下肢S3－5尾節(jié)、圓錐L1以下神經(jīng)根稱為馬尾·馬尾圓錐綜合征第6頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三脊髓與脊椎的關(guān)系因脊柱較脊髓節(jié)段發(fā)育快,脊髓節(jié)段相當于：高頸髓—>平行下頸-上胸髓平面—>+1（高于檢查平面1節(jié)段）中胸髓平面—>+2~3（高于檢查平面2-3節(jié)段）下胸髓平面—>+3（高于檢查平面3節(jié)段）第7頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三腰段脊髓集中在T10-12骶、尾髓集中在T12-L1如：體查發(fā)現(xiàn)：T4水平·橫貫性損害→X線、CT、MRI檢查應以脊柱T3為中心·半側(cè)損害→照片檢查應以T1為中心（痛觸覺同側(cè)纖維下行2-3節(jié)段后交叉）

第8頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)部結(jié)構(gòu)（一）灰質(zhì)：位于中央呈蝴蝶狀1.前角—運動細胞2.側(cè)角—與植物神經(jīng)有關(guān)（包括整個胸段—骶3-5）

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S3以前—與交感神經(jīng)有關(guān)（交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元）→支配瞳孔擴大肌、眼眶肌、瞼板肌第9頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三

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含接睫狀脊髓中樞（C8-T1、2）→頸交感神經(jīng)節(jié)→頸內(nèi)動脈壁上交感叢，頸外動脈壁上交感叢（三叉神經(jīng)分布），支配顏面部血管、汗腺故C8-T2損害，臨床上可表現(xiàn)為Horner,ssyndrome：瞳孔變小、眼瞼輕垂、眼球下陷、血管擴張（膚熱、排汗障礙）第10頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三

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S3-5與付交感神經(jīng)有關(guān)（副交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元）：含排尿、排便脊髓中樞，支配膀胱、直腸、性腺，尚有支配內(nèi)臟及腺體功能的作用第11頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三3.后角—與痛、溫、觸覺有關(guān)的一級神經(jīng)元4.灰質(zhì)周圍有聯(lián)系細胞—聯(lián)系脊髓各節(jié)段的作用，形成脊髓的一些復雜放射第12頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三（二）白質(zhì)：為向下行走的神經(jīng)纖維束，位于周邊，分為：1.前索：前正中裂與前外測溝之間皮質(zhì)脊髓前束下行纖維前庭脊髓束頂蓋脊髓束網(wǎng)狀脊髓束上行纖維脊髓丘腦前束第13頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三2.側(cè)索：前根與后根之間下行纖維皮質(zhì)脊髓側(cè)束脊髓丘腦側(cè)束上行纖維脊髓小腦前、后束：脊髓頂蓋束膀胱隨意控制的傳出、傳入束第14頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三3.后索：位于后外側(cè)溝與后正中溝之間。后索與其余白質(zhì)界限清楚，而前、側(cè)兩索無明顯分界傳導本體感覺（深感覺，如腱、關(guān)節(jié)、震動、壓覺）·薄束（內(nèi)側(cè)）－T4以下

·楔束（外測）－T4以上第15頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三

脊髓內(nèi)上下行纖維具有一定排列順序，對分析髓內(nèi)外腫瘤有一定參考意義。

·錐體束在側(cè)索自內(nèi)向外順序為：頸－>胸－>腰－>骶

·薄束、楔束在后索自內(nèi)向外順序為：骶－>腰－>胸－>頸第16頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三脊髓的血液供應一、動脈·椎動脈顱內(nèi)段：脊前動脈→供應前2/3區(qū)域（前角、前索、側(cè)索，以及后角、錐體束的一部分）脊后動脈→供應后1/3區(qū)域（后角及錐體束的一部分）·頸深動脈、肋間動脈、腰動脈、骶動脈的分支均經(jīng)椎間孔穿入硬膜后發(fā)出根動脈―>前后根動脈（根序動脈）第17頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三上述動脈共同形成血管冠，保證各部分的血液供應:成人脊髓由6-8個前根動脈、5-8個后根動脈供應其薄弱環(huán)節(jié)：l

縱觀：處于各段血管供應交接處，兩個相鄰接的動脈供應區(qū)交界處最差：最差為T4，其次T12-L1；脊髓炎及其他病變常首發(fā)于此l

橫觀：于側(cè)索處吻合最不充分，有3個供血薄弱區(qū)中心部（中央管周圍）－如鉛筆芯綜合征前角－動脈硬化者易出現(xiàn)進行性脊肌萎縮錐體束－前后動脈交接處第18頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三二、靜脈回流途徑：·前后根靜脈―>脊髓靜脈叢―>顱腔內(nèi)，與胸、腹、盆腔靜脈間有很多吻合·奇靜脈*脊髓靜脈壓力低，其血流方向與外界壓力有關(guān)。所以胸腹壓力高時(如舉重、噴嚏、腹壓增高)，體靜脈血可經(jīng)臍靜脈進入顱靜脈竇。因此胸腹腔內(nèi)的腫瘤、栓子可引起顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。第19頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三

脊髓的反射受高級中樞調(diào)節(jié)，但生存反射主要靠脊髓完成?！繌埛瓷洹S持肌張力，正常情況下要受高級中樞的抑制，失去與高級中樞的聯(lián)系、調(diào)節(jié)→脊髓休克

·休克表現(xiàn)：肌張力降低，基本反射消失，節(jié)段以下傳導束型感覺障礙，植物神經(jīng)功能障礙（二便障礙，血管張力低→無汗、紫紺、營養(yǎng)障礙－水皰，易患濕疹、褥瘡）

·休克恢復表現(xiàn)：先是出現(xiàn)病理征，再膝反射增強，屈肌反射增強。第20頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三脊髓的功能1.傳導各種感覺2.維持肌張力3.神經(jīng)營養(yǎng)作用（前角）4.內(nèi)臟功能調(diào)節(jié)（側(cè)角）－內(nèi)臟運動、血管舒張、排汗、豎毛、大小便第21頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三主要依靠感覺喪失的水平、癱瘓肌肉的節(jié)段性神經(jīng)支配、反射障礙的節(jié)段水平特征來定位。臨床表現(xiàn)主要為：運動障礙、感覺障礙、括約肌等植物神經(jīng)功能障礙。

脊髓損害的定位第22頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三脊髓疾病的定位診斷一、脊髓節(jié)段性定位的基本原則在定位診斷中，要注意明確下列問題：（一）是否為脊髓?。杭顾鑼俟?jié)段性分布結(jié)構(gòu)，有節(jié)段性及根性受累的特征，對定位有重要意義。在病損節(jié)段可出現(xiàn)根性刺激征，為下運動神經(jīng)元受損的征象；脊髓病變水平以下則出現(xiàn)長束征（脊丘束、錐體束）；在中央?yún)^(qū)受累則有感覺分離現(xiàn)象。第23頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三（二）髓內(nèi)還是髓外：脊髓病變的部位是在脊髓內(nèi)外、上下、左右、還是腹背等。從八個方位進行分析，以明確病變范圍。其中以髓內(nèi)外的鑒別最為重要：髓外病變在腫廇、外傷、先天性畸形、粘連等壓迫性病種為多；髓內(nèi)病變以炎癥、脫髓鞘、變性、缺血性病變?yōu)槎嘁姟５?4頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三

髓外髓內(nèi)起病多一側(cè)開始早期即見雙下肢受損根痛多間，為早期主要癥狀少見感覺障礙有異常或障礙，較晚出現(xiàn)早期出現(xiàn)，可見感覺分離錐體束征早見晚期出現(xiàn)肌萎縮無或少早期出現(xiàn)營養(yǎng)障礙不明顯明顯括約肌障礙晚期出現(xiàn)較早出現(xiàn)腰穿梗阻早、明顯，蛋白增高明顯，F(xiàn)roin征梗阻晚，蛋白增高不明顯第25頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三（三）上下定位：如系多節(jié)段損害，則可按其出現(xiàn)的體征相應作定位診斷。因感覺多有2-3個節(jié)段的交叉支配，故在感覺缺失節(jié)段以上或以下2-3節(jié)段為病界的上下界。（四）腹背定位：腹側(cè)病變在運動障礙為首發(fā)且較重，背側(cè)則以感覺癥狀為首發(fā)。第26頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三（五）左右定位：如病變在脊髓的一側(cè)，可出現(xiàn)脊髓半切綜合征（Brown-SequardSyndrome），即同側(cè)癱瘓和深感覺障礙，對側(cè)痛、溫度覺障礙，逐漸發(fā)展為脊髓完全性橫貫性損害，出現(xiàn)截癱或四肢癱。第27頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三（六）脊髓橫斷面的定位：可涉及單個或多個長束或病變的灰質(zhì)，可按運動（錐體束、前角）、感覺（脊髓丘腦束、后角）、植物神經(jīng)（側(cè)角）功能及括約肌功能障礙來進行分析，以確定病變的范圍。第28頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三1、脊髓側(cè)索中部：損害皮質(zhì)脊髓束（又稱錐體束、長束），產(chǎn)生上運動神經(jīng)元性癱瘓；前角或前根損害產(chǎn)生下運動神經(jīng)元性癱瘓；兩者兼有則出現(xiàn)混合性癱瘓。2、脊髓的側(cè)索（腹側(cè)）：損害脊丘束、后角、后根、中央部產(chǎn)生淺感覺障礙。3、脊髓后索：損害后索的薄束楔束產(chǎn)生深感覺障礙。第29頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三（七）脊髓病變的節(jié)段定位原則：當脊髓某一節(jié)段受損時，這一節(jié)段支配的肌肉必然發(fā)生節(jié)段性弛緩性癱瘓，癱肌出現(xiàn)萎縮；與該節(jié)段相關(guān)的反射消失，其支配區(qū)域出現(xiàn)根痛，或呈根性分布的感覺減退或消失現(xiàn)象。這些癥狀稱為節(jié)段性癥狀，對病變的定位具有極為重要的診斷價值。在病變節(jié)段以下，則有不同程度上的運動神經(jīng)元性癱瘓，肌張力增高，反射亢進，感覺減退或缺失，并出現(xiàn)病理反射。第30頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三脊髓橫貫損害完全性橫貫1、病灶水平以下，雙側(cè)肢體癱瘓、反射異常2、受損平面以下，傳導束型感覺障礙3、植物神經(jīng)功能（膀胱、直腸）障礙l脊髓休克：急性嚴重損害時出現(xiàn)，雙側(cè)完全性癱瘓，肌張力下降、腱反射消失，損害平面以下深淺感覺喪失，膀胱儲留，通常持續(xù)2－4周l

最常見于急性脊髓炎、外傷、占位晚期第31頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三不完全橫貫：更多見l可見于骨折、椎間盤突出、髓外硬膜內(nèi)占位（腫瘤、血腫）早期、蛛網(wǎng)膜炎l脊髓半切綜合癥（Brown-sequard）1、損傷側(cè)痙攣性癱瘓、病灶水平以下深感覺障礙2、損傷對側(cè)病灶水平以下傳導束性痛溫覺障礙（觸覺障礙多不明顯）l

凡一側(cè)下肢以運動障礙為主，而另一側(cè)下肢以感覺障礙為主時，都應視為不典型的脊髓半切征第32頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三

完全不完全備注癱瘓程度范圍大、完全性截癱、休克期恢復較慢不完全性截癱程度稍輕、不對稱、休克期恢復快

感覺障礙程度范圍大、雙側(cè)對稱、喪失完全。尿道、肛門部粘膜感覺也喪失范圍大小不定，不對稱，缺失不完全。尿道、肛門部粘膜感覺正常早期，遠端部分均可發(fā)生刺激現(xiàn)象：疼痛、異常感覺、感覺過敏等反射改變程度屈曲型截癱（回縮后不再伸直―>單相反應）伸直性截癱（回縮后又可回至原姿勢―>雙相反應）

第33頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三

頸髓損害的定位診斷頸髓損害的主要特點是：（1）頸部及上肢疼痛；（2）四肢癱瘓；（3）頸部或上肢水平以下感覺障礙及括約肌功能障礙；（4）可伴有呼吸困難、霍納氏綜合征和高熱?！鶕?jù)臨床表現(xiàn)，可分為上（C1-6）、中（C4-6）、下（C7-8）三個水平。第34頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三（1）高頸髓（C1-4）：常見于外傷骨折、寰樞椎脫位、枕骨大孔區(qū)先天畸形、壓迫性病變l自發(fā)痛：頸枕部痛、神經(jīng)根刺激癥狀、頸部活動受限（強迫頭位）l感覺障礙：病灶側(cè)面部麻木疼痛，C2分布區(qū)感覺過敏或減退，病變水平以下各種感覺障礙l

運動障礙：四肢痙攣性癱瘓l

大、小便障礙l其他：常合并延髓損害，可影響發(fā)音、吞咽、心率、血壓、呼吸，也可見眩暈、眼震、共濟失調(diào)、肌萎縮第35頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三(2)中/下頸髓（C5－T1）：常見于腫瘤、頸椎骨關(guān)節(jié)病變、外傷、急性炎癥等l自發(fā)痛：根痛限于肩胛帶、前臂、手l感覺障礙：相應部分感覺減退或消失l運動障礙：雙上肢弛緩性癱、雙下肢痙攣性癱l大、小便障礙l其他：頸交感神經(jīng)麻痹－Horner征后索受損－Lhermitte征

第36頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三胸髓損害的定位診斷胸髓為脊髓的中段，是脊髓最長的一部分，也是發(fā)病最多的部位。胸髓橫貫性損害主要表現(xiàn)為：（1）胸腹部神經(jīng)根刺激癥狀：疼痛及束帶感；（2）雙下肢截癱；（3）病變水平以下所有感覺障礙；（4）括約肌功能障礙；（5）反射異常（早期減弱或消失，后期亢進）。第37頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三胸髓（T2-T12）l自發(fā)痛：根痛―似肋間神經(jīng)痛，可伴有束胸感上胸T2-4－根痛常在肋間、肩胛、上胸背中胸T5-8—根痛常在下胸、上腹下胸T9-12—根痛位于下腹、可向外陰放射

第38頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三

l感覺障礙：傳導束型,節(jié)段水平取決于病變部位

T2---第二肋以下

T4—齊乳頭水平

T6－齊劍突水平

T8－齊肋緣

T10－平臍

T12—齊腹股溝→感覺障礙的上界不絕對代表病損的上界，因常有神經(jīng)根的損害影響第39頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三l運動障礙：雙下肢痙攣性癱瘓l反射：腹壁反射減弱或消失，雙下肢腱反射亢進，提睪反射減弱或消失上

T7-9：中

T9-11：可有Beevor征，急性胃擴張

下

T11-L1:l大小便障礙

第40頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三腰膨大、脊髓圓錐、馬尾損害的定位診斷胸髓以下的脊髓雖然包括腰、骶、尾髓三部分，為了描述方便將其分為腰膨大部（L1-L2）、圓錐部（S3-S5和尾節(jié)）及馬尾來敘述。其受損的共同特點為：雙下肢和鞍區(qū)的疼痛及感覺障礙，下運動神經(jīng)元性癱瘓和括約肌功能障礙。第41頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三腰骶髓（L1-S2）：位于胸10－12椎間l自發(fā)痛：根痛突出，常位于下腰、腹股溝、大腿前，腰下部神經(jīng)根病變，可見坐骨神經(jīng)痛

l感覺障礙：呈節(jié)段性分布

l運動障礙：下肢弛緩性癱瘓

l其他：嚴重排尿障礙（尿失禁）

L3以上損害可見Babinski征

L2-4

膝反射減弱或消失，跟腱反射保持或亢進

L5-S1足背、跖屈皆不能，跟腱反射消失，Babinski征陰性第42頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三

圓錐（S3-5及尾節(jié)）馬尾（腰1椎以下的椎管內(nèi)）自發(fā)痛不常見、輕；對稱會陰或大腿處突出、重；常不對稱，為根性會陰、大腿、下腰、沿骶神經(jīng)分布感覺障礙明顯、馬鞍型、對稱、有分離現(xiàn)象輕，也可呈馬鞍型，不對稱，無分離現(xiàn)象運動障礙不明顯,對稱兩下肢弛緩癱，明顯,不對稱,可伴肌萎縮反射反射、變化輕、跟腱反射可減弱；肛門反射減弱或消失膝以下各種反射消失性功能、大小便障礙嚴重且早期出現(xiàn)不嚴重，出現(xiàn)晚營養(yǎng)障礙突出、常見褥瘡不明顯第43頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三脊髓疾病的定性診斷

各種脊髓疾病所引起脊髓的損害常具有特殊的好發(fā)部位，因此確定了病變在脊髓橫斷面上的位置后，便可以大體推測病變的性質(zhì)，另外也可根據(jù)起病情況和病程經(jīng)過來大體確定的性質(zhì)，再結(jié)合必要的輔助檢查，便可做出病因診斷。第44頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三一、根據(jù)病變部位確位疾病的性質(zhì)（一）后根神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)根炎（帶狀皰疹）、椎間盤突出。（二）后根及后索脊髓腫瘤、脊髓癆。（三）后索及脊髓小腦束家族性共濟失調(diào)癥。（四）后根、后索及側(cè)索亞急性聯(lián)合變性、結(jié)核性脊膜脊髓炎。（五）側(cè)索及前角肌萎縮性側(cè)索