醫(yī)學課件-食管裂孔疝教學課件

食管裂孔疝的腹腔鏡治療1食管裂孔疝EsophagealHiatalHernia

是指腹腔內臟器（主要是胃）通過膈食管裂孔進入胸腔所致的疾病。是膈疝中最常見者，達90%以上；常伴有胃食管反流性疾?。℅ERD），但常因無癥狀或癥狀輕微而被忽視。食管裂孔疝2病因1.食管發(fā)育不全的先天因素。2.食管裂孔部位結構，如肌肉有萎縮或肌肉張力減弱。3.長期腹腔壓力增高的后天因素，如妊娠、腹腔積液、慢性咳嗽、習慣性便秘等可使胃體疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。4.手術后裂孔疝，如胃上部或賁門部手術，破壞了正常的結構亦可引起疝。5.創(chuàng)傷性裂孔疝。3臨床表現1.胃食管反流癥狀表現胸骨后或劍突下燒灼感、胃內容物上反感、上腹飽脹、噯氣、疼痛等。疼痛性質多為燒灼感或針刺樣疼，可放射至背部、肩部、頸部等處。平臥、進食甜食、酸性食物，均可能誘發(fā)并可加重癥狀。此癥狀尤以滑動型裂孔疝多見。4臨床表現2.并發(fā)癥（1）出血裂孔疝有時可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多為慢性少量滲血，可致貧血。疝入的胃和腸發(fā)生潰瘍可致嘔血和黑便。（2）反流性食管狹窄在有反流癥狀病人中，少數發(fā)生器質性狹窄，以致出現吞咽困難，吞咽疼痛，食后嘔吐等癥狀。（3）疝囊嵌頓一般見于食管旁疝。裂孔疝病人如突然劇烈上腹痛伴嘔吐，完全不能吞咽或同時發(fā)生大出血，提示發(fā)生急性嵌頓。3.疝囊壓迫癥狀當疝囊較大壓迫心肺、縱隔時，可以產生氣急、心悸、咳嗽、發(fā)紺等癥狀。壓迫食管時可感覺在胸骨后有食物停滯或吞咽困難。5食管裂孔疝可分為四型：食管裂孔疝分型Ⅰ

滑動性食管裂孔疝最常見

約85%~95%。II食管旁裂孔疝II、III共5%~15%Ⅲ

混合型食管裂孔疝

II、III共5%~15%Ⅳ

巨大型食管裂孔疝最少見6診斷由于本病相對少見，且無特異性癥狀和體征，診斷較困難。對于有胃食管反流癥狀，年齡較大，肥胖，且癥狀與體位明顯相關的可疑患者應予以重視，確診需要借助一些器械檢查。7食管、胃鋇餐造影是診斷和制定治療方案的最佳檢查。建議所有患者行胃鏡檢查評估是否有上消化道潰瘍、食管炎、胃炎或者腫瘤。手術前檢查及準備胃鏡所見鋇餐所見8CT掃描可以明確診斷，但并非術前常規(guī)。24小時食管PH監(jiān)測和食管測壓有一定幫助，但亦非常規(guī)。實際上大多數患者都是因為有癥狀（尤其是GERD）而做檢查時被發(fā)現的。亦有部分患者因為胸部側位X線片發(fā)現心包后有氣泡影而被診斷。手術前檢查及準備9食管裂孔疝的手術治療傳統(tǒng)的手術方式：

經胸經腹的Nissen、Toupet、Hill、Dor等各類手術。微創(chuàng)的手術方式：

腹腔鏡食管裂孔疝修補術。它們都實際上包括兩部份：

食管裂孔的整形和胃底折疊術，

后者是預防術后復發(fā)的關鍵步驟。手術治療10傳統(tǒng)手術開腹或開胸完成，病變位于胸腹聯合處，暴露十分困難，創(chuàng)傷較大，對患者的心肺功能及術后恢復影響較大。腔鏡手術深入腹腔狹小間隙，通過視頻放大清晰顯露病變部位細微精準操作，創(chuàng)傷小、出血少、生理影響低，恢復快無張力修補更符合解剖及生理學特點，復發(fā)率最低目前傾向于選擇腹腔鏡無張力修補手術手術方式的選擇11對于食管裂孔疝的腹腔鏡下無張力修補：我們于2009年開展了食管裂孔疝的腹腔鏡下無張力修補的治療。目前共治療了25名食管裂孔疝患者其中I型4例，II型5例，III型16例；男11例，女14例。年齡46~76歲之間，均為有胃食管反流癥狀，且經正規(guī)抗返流治療3個月以上，效果不佳或停藥后短期復發(fā)的患者。隨訪至今未見消化道癥狀復發(fā)。徐醫(yī)附院的工作12我們進行的食管裂孔疝腹腔鏡下無張力修補，通常采用

徐醫(yī)附院的工作

縫合膈肌腳

以不可吸收縫線縫合膈肌腳2~4針，縮小食管裂孔。無張力修補裂孔網片無張力修補，通常使用Proceed補片。胃底折疊術寬約2cm的360°Nissen胃底折疊。13

手術要點完全游離低位食管及胃食管連接區(qū)域（即賁門區(qū)）連接于胃、食管及膈肌的所有疝囊均應切除移除胃食管及裂孔區(qū)域的脂肪組織并縫合膈肌腳以適當的補片進行食管裂孔區(qū)域的無張力修補松緊適度的胃底折疊14患者簡介簡要資料：患者，女，67歲，因“臍周疼痛不適2周余”入院。腹部查體未及陽性體征。結腸鏡提示：升結腸癌。CT：升結腸占位，食管裂孔疝。2013年10月，全麻下行“腹腔鏡下食管裂孔疝修補+右半結腸根治性切除術”。15患者簡介CT：16手術演示食管裂孔疝.avi17補片的使用：目前有兩種觀點，一種觀點認為單純的縫線修補在有張力的情況下，可能割裂膈肌腳的肌肉組織或因嘔吐、咳嗽等原因致縫線崩裂，而補片修補能減少以上情況或術后復發(fā)的比率[1]。另一種觀點認為補片在理論上可能導致食管的摩擦穿孔及其他并發(fā)癥。但事實上其發(fā)生率極低[2]。目前一般認為裂孔超過5cm者，推薦行無張力修補。

討論[1]TargaronaEM,BendahanG,BalagueC,etal.Meshinthehiatus:acontroversialissue.ArchSurg,2004,139(12):1286-1296.

[2]GranderathFA,SchweigerUM,KamolzT,etal.LaparoscopicNissenfundoplication.ArchSurg,2005,140(1):40-48.18胃底折疊術的術式選擇：胃底折疊術有Nissen、Toupe