血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病診治進(jìn)展

關(guān)于血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病診治進(jìn)展第1頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三

血清陰性的脊柱關(guān)節(jié)病是一組血清類風(fēng)濕因子陰性累及脊柱、周圍關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍組織的慢性炎癥性疾病。

第2頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三

本組關(guān)節(jié)病在50年代前后一直被認(rèn)為是類風(fēng)關(guān)的亞型，錯(cuò)誤把強(qiáng)直性脊柱炎稱為類風(fēng)濕脊柱炎或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中樞型。70年代公認(rèn)為是一組獨(dú)立的關(guān)節(jié)炎。80年代中期發(fā)現(xiàn)多種疾病具備一種或多種表現(xiàn)并伴有口腔潰瘍、眼炎、皮疹等統(tǒng)稱為血清陰性的脊柱關(guān)節(jié)病。90年代提出未分化型脊柱關(guān)節(jié)病。第3頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三本類病癥包括：強(qiáng)直性脊柱炎銀屑病性關(guān)節(jié)炎

Reiter氏綜合征反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎腸病性關(guān)節(jié)炎幼年型強(qiáng)直性脊柱炎幼年脊柱關(guān)節(jié)病未分化型脊柱關(guān)節(jié)病第4頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三共同特點(diǎn)：1、家族聚集現(xiàn)象2、與HLA-B27有密切關(guān)系（其陽性率見于50%銀屑病及腸病性脊柱炎，95%以上為原發(fā)強(qiáng)柱）。3、與腸道革蘭氏陰性桿菌有一定相關(guān)性。如強(qiáng)直性脊柱炎與腸道的肺克雷白桿菌相關(guān)，Reiter綜合征與福氏痢疾桿菌相關(guān)，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎與沙門桿菌，痢疾桿菌相關(guān)。第5頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三4、臨床有以下表現(xiàn)可單獨(dú)或重疊出現(xiàn)：眼炎，口腔、腸道和生殖器潰瘍，尿道炎，前列腺炎，結(jié)節(jié)性紅斑，銀屑病樣皮疹，壞死性膿皮病，血栓性靜脈炎等。5、外周關(guān)節(jié)炎常為本病突出表現(xiàn)，下肢關(guān)節(jié)多于上肢，常為不對(duì)稱性。6、無類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。第6頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三

7、RF（一）。8、骶髂關(guān)節(jié)炎，有脊柱受累可能性。9、基本病理改變?yōu)榧‰於瞬』蚋街c(diǎn)炎。足跟痛、足掌痛都是常見的附著點(diǎn)表現(xiàn)。第7頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三血清陰性的脊柱關(guān)節(jié)病（Spondyloarthropathy,SpA）的比較強(qiáng)直性Reiter幼年型強(qiáng)銀屑病炎性腸病

脊柱炎綜合征直性脊柱炎關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎發(fā)病年齡<40歲青、壯年<16歲青、中年青、中年性別男>女男>女男>女男=女男=女起病方式慢不定不定慢慢骶髂關(guān)節(jié)炎對(duì)稱不對(duì)稱不定不對(duì)稱對(duì)稱骶髂關(guān)節(jié)炎100%<50%<50%20%<20%或脊柱炎眼葡萄膜炎+++++++++或結(jié)膜炎皮膚或—++—++++指甲病變尿道炎—++———主動(dòng)脈瓣++///閉鎖不全

HLA-B2790～95%70～90%80%20%5%陽性者周圍關(guān)節(jié)炎40%90%90%90%常見

第8頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三強(qiáng)直性脊柱炎（AS）〔概述〕

AS累及中軸關(guān)節(jié)，少數(shù)脊柱強(qiáng)直。骶髂關(guān)節(jié)炎是本病標(biāo)志。有家族聚集現(xiàn)象。

HLA—B2790%患者陽性。發(fā)病男：女5：1，20-40歲為高峰，45歲后發(fā)病少見。本病有時(shí)出現(xiàn)于反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，銀屑病，潰結(jié)，克隆病稱為繼發(fā)AS，但大多為原發(fā)AS。第9頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三[臨床表現(xiàn)]一、關(guān)節(jié)表現(xiàn)1、骶髂關(guān)節(jié)：90%的AS患者首先累及骶髂關(guān)節(jié)，雙側(cè)對(duì)稱，出現(xiàn)持續(xù)或間歇的腰骶部或臀部疼痛，往往伴有晨僵。骶髂關(guān)節(jié)檢查：（1）4字試驗(yàn)：臀部出現(xiàn)疼痛，提示屈腿側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎。（2）骨盆分離試驗(yàn)：臀部出現(xiàn)疼痛，也提示骶髂關(guān)節(jié)病變。（3）骨盆擠壓試驗(yàn)：骶髂關(guān)節(jié)局部出現(xiàn)疼痛提示骶髂關(guān)節(jié)炎。第10頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三2、脊柱病變：可停止在骶髂關(guān)節(jié)，少數(shù)累及脊柱，從腰椎至胸椎和頸椎，約3%AS患者先累及頸椎再向下發(fā)展，主訴背痛，腰活動(dòng)受限，體檢腰前屈側(cè)彎轉(zhuǎn)身均受限。脊柱檢查方法：（1）胸廓活動(dòng)度：直立，用刻度軟尺測(cè)第四肋間水平，深吸氣末和深呼氣末之間差，<2.5cm為異常。第11頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三（2）枕—墻矩：背站墻直立，雙足跟貼墻，雙腿伸直，測(cè)枕骨結(jié)節(jié)與墻之間的水平距，正常為0。（3）Schober試驗(yàn)：直立，背部正中線髂嵴水平作一標(biāo)記為0向下5cm，向上10cm作標(biāo)記，然后彎腰，雙膝直立，測(cè)量兩個(gè)標(biāo)記距離，若增加<4cm為異常。第12頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三

3、外周關(guān)節(jié)炎：30%以上有周圍關(guān)節(jié)癥狀，尤以青少年為常見，髖關(guān)節(jié)受累為常見，主訴髖痛及大腿內(nèi)側(cè)痛，1/3患者因髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重受侵引起關(guān)節(jié)強(qiáng)直，功能喪失致殘。膝、踝、足、腕、肩等關(guān)節(jié)也可受累，出現(xiàn)急性關(guān)節(jié)炎癥狀，以下肢多見，多不對(duì)稱。肌腱端病可致臘腸指趾，可表現(xiàn)為足跟，足底痛，坐骨結(jié)節(jié)，大轉(zhuǎn)子，脛骨結(jié)節(jié)痛等。第13頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1、疲乏，體重下降，低熱。2、虹膜炎占10-20%。3、肺間質(zhì)纖維化10%。4、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全5-10%5、腎臟：IgA腎病和腎淀粉樣變，即使出現(xiàn)腎病理改變，腎小球功能一般不損傷。

第14頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三6、神經(jīng)系統(tǒng)：可出現(xiàn)馬尾綜合征：小腿和臀部疼痛，腸道和膀胱癥狀及神經(jīng)功能缺失，脊髓造影可以發(fā)現(xiàn)椎管狹窄或壓迫損傷，常見腰骶部蛛網(wǎng)膜憩室，可能為蛛網(wǎng)膜炎所致。第15頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三[X線表現(xiàn)]1、骶髂關(guān)節(jié)：根據(jù)紐約標(biāo)準(zhǔn)分為：

0級(jí)：正常骶髂關(guān)節(jié)。

I級(jí)：骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙增寬，可疑骨質(zhì)侵蝕和關(guān)節(jié)面模糊。

II級(jí)：微小關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)邊緣模糊，略有硬化，可見囊性變。

III級(jí)：關(guān)節(jié)破壞和重建表現(xiàn)，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，邊緣模糊，明確囊性變，關(guān)節(jié)兩側(cè)硬化，密度增高。

IV級(jí)：以硬化為主，關(guān)節(jié)間隙消失，關(guān)節(jié)融合或強(qiáng)直。第16頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三2、脊柱：病變多由下向上發(fā)展，早期普遍骨質(zhì)疏松，腰椎因正常前凸消失而變直，可出現(xiàn)椎體壓縮性骨折，椎體變方，骨橋形成，呈竹節(jié)樣改變。3、周圍關(guān)節(jié)：多無破壞性改變，可見髖關(guān)節(jié)侵蝕性病變，后期關(guān)節(jié)強(qiáng)直，足跟、坐骨結(jié)節(jié)、恥骨聯(lián)合附著點(diǎn)炎表現(xiàn)為跟骨骨刺及局部骨膜炎。第17頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三[實(shí)驗(yàn)室]

HLA-B27有助于診斷，但大多HLA-B27攜帶者并未患AS，而部分AS病人HLA-B27為陰性，故不能將HLA-B27做為特異性指標(biāo)。血沉往往增高與疾病活動(dòng)有關(guān)，血IgA、循環(huán)免疫復(fù)合物水平可以升高。第18頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三[診斷]

AS癥狀可以輕微，僅有輕度晨僵，也可以是嚴(yán)重的和進(jìn)行性的，必要條件是骶髂關(guān)節(jié)炎，故正確的X線診斷至關(guān)重要。陽性家族史可為診斷AS提供線索。1961年羅馬首先制定了該病國際診斷標(biāo)準(zhǔn)，5年后在紐約進(jìn)行了修訂，1984年在紐約再次修訂，標(biāo)準(zhǔn)如下：第19頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三一、診斷1、臨床標(biāo)準(zhǔn)（1）腰痛，僵3個(gè)月以上，活動(dòng)后改善。（2）腰椎在垂直和水平面活動(dòng)受限。（3）擴(kuò)胸度低于相應(yīng)年齡、性別的正常人。2、放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)≥2級(jí)或單側(cè)關(guān)節(jié)炎3-4級(jí)。第20頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三二、分級(jí)1、肯定AS：符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)以上臨床標(biāo)準(zhǔn)。2、可疑AS：（1）符合3項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)。（2）符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不具備任何臨床標(biāo)準(zhǔn)（應(yīng)除外其他原因所致骶髂關(guān)節(jié)炎）。第21頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三[治療]至目前尚乏滿意治療。以往治療限于鎮(zhèn)痛和維持良好姿勢(shì)，即使脊柱完全融合，也能保持身體最佳功能位，近年來早期診斷水平提高和治療的進(jìn)步，預(yù)后大有改觀。治療為綜合性，包括藥物，體育，理療、康復(fù)、心理及外科等治療。第22頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三一、一般治療：平素注意保持功能位，睡硬板床，多做功能鍛煉，如深呼吸、游泳、頸部和腰部活動(dòng)。二、理療：如溫泉浴，熱水浴，紫外線脊柱照射，淋巴結(jié)或關(guān)節(jié)局部照射，短波，超短波透熱治療等，對(duì)緩解癥狀，改善病情有一定幫助。第23頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三三、藥物：1、非甾體類抗炎藥：個(gè)體化選擇非甾體類消炎藥，能有效地緩解癥狀，該藥長期服用易出現(xiàn)腸道刺激和腎間質(zhì)病變應(yīng)引起重視。目前常用藥有瑞力芬、莫比可、英太青、普威、扶他林……第24頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三2、慢作用藥：（1）柳氮磺吡啶：本藥30年代用于治療類風(fēng)關(guān)，后來學(xué)術(shù)權(quán)威否定，加上腎上腺皮質(zhì)激素問世，本藥受到冷落，80年代再用來治療類風(fēng)關(guān)得到療效。后來用于治療伴有外周關(guān)節(jié)炎的AS，現(xiàn)在認(rèn)為對(duì)中軸為主的AS也有一定療效。第25頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三

本藥為5-氨基水楊酸和磺胺吡啶復(fù)合物，前者有止痛作用，后者有殺滅腸道有害菌株起到抑制疾病的作用。其治療AS可使①晨僵時(shí)間縮短，②晨僵時(shí)間減輕，③疼痛減輕。第26頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三

用量從小量開始，0.25或0.5，每日2-3次，每周增加0.25，逐加量至1.0，每日2-3次。6周以上起作用。副作用有胃腸道反應(yīng)，皮疹，血象改變，肝功異常等，均較少見，且一般為暫時(shí)性，停藥后可逆轉(zhuǎn)。有人觀察用藥1/2年，1年、2年有效率分別為71%，85%和90%。但不易堅(jiān)持。第27頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三（2）甲氨喋呤（MTX）：一種葉酸拮抗劑，其有免疫抑制作用，50年代初用以治療類風(fēng)關(guān)、未得到重視，60年代用于治療銀屑病及銀屑病關(guān)節(jié)炎，80年代再用于治療類風(fēng)關(guān)取得療效，目前使用普遍。第28頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三MTX從小劑量開始，2.5-5mg/周，以后每周增加2.5mg，至直10-15mg/周維持，對(duì)早期病變有效，對(duì)周圍關(guān)節(jié)有效，對(duì)中軸關(guān)節(jié)有效。副作用有胃腸道反應(yīng)，骨髓抑制，脫發(fā)，口腔炎，血象改變，肝功能損害等。第29頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三（3）雷公藤多甙，有免疫抑制作用。對(duì)控制AS活動(dòng)有肯定療效，每日30-60mg，分次口服，但要注意其副作用，如白細(xì)胞減少，胃腸道反應(yīng)，月經(jīng)紊亂，精子活力下降等，癥狀減輕后應(yīng)減量。第30頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三

3、糖皮質(zhì)激素：不做為常規(guī)用藥，主用于①非甾體類藥物過敏，②非甾體藥加慢作用藥控制不理想的患者，③嚴(yán)重外周關(guān)節(jié)炎，眼部疾病者。以強(qiáng)的松7.5-15mg/日為宜，特殊情況可適當(dāng)加量。第31頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三

四、CT引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)注射。五、外科治療主要用于晚期AS，包括脊柱側(cè)彎，駝背畸形，髖關(guān)節(jié)畸形、固定和壞死以及影響活動(dòng)的跟骨骨刺。第32頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三

幼年強(qiáng)直性脊柱炎（JAS）

系16歲以前兒童發(fā)生的脊柱關(guān)節(jié)和外周關(guān)節(jié)性病變，可導(dǎo)致脊柱強(qiáng)直和關(guān)節(jié)破壞，常伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。第33頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三[臨床特點(diǎn)：]1、起病年齡通常在8-16歲之間。2、發(fā)病男女之比為6-7：1（成人3：1）3、外周關(guān)節(jié)炎較成人常見，病初，多數(shù)為少關(guān)節(jié)炎，85%以上在下肢關(guān)節(jié)，隨病情進(jìn)展可轉(zhuǎn)為多關(guān)節(jié)炎。第34頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三

4、肌腱/韌帶骨附著點(diǎn)炎，在其發(fā)病中占80%左右，可見脊柱骨突、髂嵴、大轉(zhuǎn)子、坐骨結(jié)節(jié)、脛骨結(jié)節(jié)和足跟等部位。足跟痛、臀部痛為本病早期表現(xiàn)。5、不到15%患者早期有中軸關(guān)節(jié)癥狀，多在腰和胸，而頸和骶髂關(guān)節(jié)少見。第35頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三6、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：5-10%有發(fā)熱、體重下降、肌無力和萎縮、乏力，淋巴結(jié)腫大，白細(xì)胞增多和貧血。5-10%患者有急性虹膜炎發(fā)作，可有主A瓣關(guān)閉不全，非特異傳導(dǎo)障礙等。7、82-95%患兒HLA-B27陽性。8、由于兒童的骶髂關(guān)節(jié)在正常情況下增寬和不規(guī)則，而且模糊不清，X線平片、CT、MRI對(duì)早期診斷很少幫助。第36頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三[診斷]

JAS早期缺乏腰痛癥狀和骶髂關(guān)節(jié)X線征，成人AS診斷不適合于兒童，尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，以下可供參考。（1）發(fā)病年齡在8歲以上，16歲以下。（2）男性占絕大多數(shù)。（3）外周關(guān)節(jié)必定受累，以膝、髖和踝居多，少關(guān)節(jié)非對(duì)稱性或多關(guān)節(jié)對(duì)稱性。第37頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三（4）關(guān)節(jié)受累多出現(xiàn)破壞和殘疾。（5）肌腱端炎為本病特征之一。（6）腰骶病變通常在初發(fā)癥狀后幾個(gè)月至幾年出現(xiàn)。（7）HLA-B27陽性率可達(dá)90%。（8）RF（一）（9）有脊柱關(guān)節(jié)病家族史治療同成人AS第38頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三Reiter綜合征

1916年Reiter描述了一名普魯士騎兵軍官在一次急性痢疾8天后，發(fā)生了以關(guān)節(jié)炎，尿道炎和結(jié)膜炎為特征的疾病，以后人們逐漸注意到細(xì)菌性腸道感染，尤其是痢疾，以及性病型泌尿生殖器感染后的患者出現(xiàn)上述癥狀，將這種以關(guān)節(jié)炎、尿道炎和結(jié)膜炎為特征的疾病命名為Reiter綜合征。第39頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三多數(shù)認(rèn)為它是致病微生物感染后的一種反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎?；颊?0-80%HLA-B27陽性，尤其是骶髂關(guān)節(jié)炎或色素膜炎的患者，并具有血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的許多臨床特點(diǎn)，因此Reiter綜合征也屬血清陰性的脊柱關(guān)節(jié)病。第40頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三

Reiter綜合征主要依靠臨床表現(xiàn)作出診斷，對(duì)于發(fā)生于年輕人血清類風(fēng)濕因子陰性，下肢為主不對(duì)稱關(guān)節(jié)炎應(yīng)警惕本病。不久前發(fā)生過腹瀉或性病史提示診斷，如再有足跟痛或其他特有的粘膜皮膚病變則支持Reiter綜合征。診斷要點(diǎn)如下：第41頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三

1、尿道炎、結(jié)膜炎及關(guān)節(jié)炎三聯(lián)征同時(shí)或先后出現(xiàn)則為完全型，關(guān)節(jié)炎合并尿道炎、結(jié)膜炎兩項(xiàng)之一為不完全型。

第42頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三2、皮膚粘膜特征性改變，皮膚可出現(xiàn)丘疹、皰疹、膿皰疹，典型病變稱為溢膿性皮膚角化病。多見于手掌和足底，四肢，軀干及頭皮也可發(fā)生。粘膜病變主要是無痛性淺潰瘍?nèi)缈谇?、陰莖和會(huì)陰。發(fā)生在龜頭、冠狀溝至包皮的潰瘍?nèi)诤铣森h(huán)狀稱為漩渦狀龜頭炎。溢膿性皮膚角化病和漩渦狀龜頭炎是Rei