急性中毒的處理原則

急性中毒的處理(chǔlǐ)原則中山市中醫(yī)院急診科吳志光第一頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選課件定義(dìngyì)急性中毒是急診科的常見病。某種物質(zhì)進(jìn)入人體后，損害器官及組織引起功能性或器質(zhì)性病變，稱為中毒；能引起中毒的外來(lái)物質(zhì)則稱為毒物；毒物必須在一定條件下才能發(fā)揮毒效，如藥物，在適量合理使用時(shí)具有治療作用，過(guò)量則成毒物；又如空氣中含有有毒氣體，但只有達(dá)到一定濃度時(shí)，又被人過(guò)量吸入后才能引起中毒；毒物的毒性較劇或大量地突然進(jìn)入人體，迅速引起癥狀甚至危及生命，稱為急性中毒，若少量毒物逐漸進(jìn)入人體，在體內(nèi)(tǐnèi)蓄積一定程度才出現(xiàn)癥狀，則為慢性中毒；介于兩者之間則稱亞急性中毒；我們今天討論是急性中毒。臨床有食物中毒，藥物中毒，農(nóng)藥中毒及酒精中毒等。第二頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選課件急性中毒的診斷(zhěnduàn)思路有的急性中毒，通過(guò)陪伴人或家屬敘述病史，其診斷已經(jīng)成立，處理并不難，但有些中毒沒(méi)有確切病史，他人也不能提供準(zhǔn)確的資料，診斷就不容易了。這種情況下我們就是詳細(xì)耐心地采集病史，根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查，毒物的檢測(cè)(jiǎncè)，甚至診斷性的治療才能確診。第三頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選課件急性(jíxìng)中毒的診斷思路1，重視中毒病史的采集：采集詳盡(xiángjìn)的中毒病史是診斷的首要環(huán)節(jié)，詳細(xì)詢問(wèn)病史對(duì)中毒的診斷幫助極大,如自殺病史、吸毒、煤氣使用病史等，并了解中毒的開始時(shí)間，毒物的種類、中毒途經(jīng)等；2，對(duì)于突然出現(xiàn)的紫紺、嘔吐、昏迷、驚厥、呼吸困難、休克而原因不明者，必須要考慮急性中毒的可能；3，對(duì)不明原因的昏迷除要考慮有中毒的可能性，但診斷思路要寬些，須除外糖尿病酮癥酸中毒昏迷，高滲性昏迷、低血糖昏迷、中暑、急性腦血管病、顱腦損傷、肝性腦病、肺性腦病；第四頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選課件急性中毒的診斷(zhěnduàn)思路4，重視臨床表現(xiàn)的分析,特別要注意中毒的臨床特征性表現(xiàn)即所謂“中毒綜合癥”對(duì)診斷有重要參考價(jià)值：如海洛因中毒會(huì)出現(xiàn)：昏迷，針尖樣瞳孔，高度呼吸抑制這三大特征；有機(jī)磷中毒會(huì)出現(xiàn)大蒜味，口角流涎，大汗淋漓，瞳孔縮小(suōxiǎo)，肌肉顫動(dòng)等特征；重度CO中毒會(huì)出現(xiàn)面色櫻桃紅或紫紺；亞硝酸鹽中毒出現(xiàn)口唇，指甲，及全身皮膚粘膜呈紫黑色，藍(lán)色等。第五頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選課件診斷(zhěnduàn)思路瞳孔縮小可見于有機(jī)磷，嗎啡(mafēi)，麻醉及鎮(zhèn)靜藥中毒；瞳孔擴(kuò)大可見于阿托品等抗膽堿能藥物中毒，視物模糊可見于甲醇、CO、砷化物等中毒引起的視神經(jīng)炎，眼球震顫可見于巴比妥類藥物中毒；第六頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選課件臨床(línchuánɡ)提示1，皮膚粘膜體征皮膚濕冷，提示中毒嚴(yán)重，導(dǎo)致循環(huán)衰竭(shuāijié)，皮膚粘膜青紫，提示亞硝酸鹽中毒口唇粘膜櫻紅與皮膚濕冷，提示CO中毒皮膚出血、瘀斑及肌肉顫動(dòng)，提示敵鼠鹽中毒2，呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸淺而慢，提示CO與安眠藥中毒呼吸加快，提示有機(jī)磷或酒精中毒呼出氣味似大蒜味，提示有機(jī)磷中毒呼出氣味似酒精味，提示酒精中毒3，心血管體征血壓降低提示安眠藥，氯丙嗪類中毒心動(dòng)過(guò)速提示阿托品中毒心動(dòng)過(guò)緩提示洋地黃類中毒心臟驟停提示氰化物、硫化氫、有機(jī)磷中毒第七頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選課件臨床(línchuánɡ)提示4，神經(jīng)系統(tǒng)體征躁動(dòng)不安、幻聽幻視，提示阿托品中毒四肢抽搐提示有機(jī)磷或異煙肼、毒鼠強(qiáng)中毒低血鉀性軟癱提示食用(shíyòng)大量棉籽油（棉酚）昏迷提示中毒量大，導(dǎo)致病人昏迷5，胃腸功能體征惡心嘔吐腹痛腹瀉提示中毒途徑經(jīng)消化道黃疸提示肝功能損害6，急性腎功能衰竭提示巴比妥類中毒7，血液系統(tǒng)體征急性溶血提示毒蕈類中毒第八頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選課件臨床(línchuánɡ)提示出凝血功能障礙提示毒蛇咬傷、滅毒靈中毒白細(xì)胞總數(shù)下降(xiàjiàng)提示化學(xué)藥物中毒8，瞳孔變化瞳孔擴(kuò)大提示阿托品類中毒瞳孔縮小提示有機(jī)磷農(nóng)藥、安眠藥中毒第九頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選課件急性(jíxìng)中毒的診斷思路5，全面仔細(xì)體格檢查，主要內(nèi)容是：基礎(chǔ)生命體征、皮膚、粘膜狀況、心、肺、腦的功能狀態(tài)，神經(jīng)系統(tǒng)及腹部、尿色等。6，嚴(yán)密觀察病情(bìngqíng)變化，及時(shí)尋找正確診斷的依據(jù)，掌握好病情(bìngqíng)變化，及病人的預(yù)后。第十頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選課件急性(jíxìng)中毒的診斷思路7，及時(shí)準(zhǔn)確的實(shí)行毒物檢測(cè)：充分利用中毒救治中心信息與咨詢服務(wù)（每天24小時(shí)）可提供(tígōng)快速毒物檢測(cè)服務(wù)，可提供(tígōng)中毒的救治及措施與特殊解毒劑。第十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選課件急性中毒(zhòngdú)的接診與護(hù)理原則急性中毒的救治中，接診工作十分重要(zhòngyào)。接診準(zhǔn)確、及時(shí)可提高救治的工作效率又可使急性中毒急危重癥得到及時(shí)有效的救治。以下幾點(diǎn)必須做好：1，及時(shí)發(fā)現(xiàn)威脅病人生命的危象，及時(shí)有效的實(shí)行生命功能支持。生命功能的支持最重要的開放氣道，有效氧療，建立有效循環(huán)，及時(shí)開通靜脈通道，快速進(jìn)行生命體征的監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)險(xiǎn)情，即時(shí)處理。第十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選課件急性中毒的接診與護(hù)理(hùlǐ)原則2，根據(jù)中毒病人的病情實(shí)行輕、重、緩急的分診，使成批群體(qúntǐ)中毒的人能進(jìn)行緊張有序救治。3，及時(shí)認(rèn)真做好毒物標(biāo)本的留置和接診的護(hù)理文書工作。4，善于觀察病情，及時(shí)發(fā)生病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理，做好心理護(hù)理。5認(rèn)真負(fù)責(zé)地管理好救治急性中毒的四條管道，即氧管、胃管、靜脈通道、導(dǎo)尿管。第十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選課件急性(jíxìng)中毒的救治原則與措施1切斷毒源：使中毒患者迅速脫離染毒(rǎndú)環(huán)境。2，迅速阻滯毒物的繼續(xù)吸收，及早的洗胃、導(dǎo)瀉、清洗皮膚和吸氧。3，迅速有效消除威脅生命的毒效應(yīng)：對(duì)心臟和呼吸驟停的病人應(yīng)迅速搶救；對(duì)休克、嚴(yán)重心律失常、中毒性肺水腫、呼吸衰竭、中毒性腦病、腦水腫、腦疝應(yīng)即時(shí)對(duì)癥救治。第十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選課件急性中毒的救治(jiùzhì)原則與措施4，盡快明確毒物接觸史：接觸史包括毒物名稱，理化性質(zhì)與狀態(tài)、接觸時(shí)間和吸收量及方式，若不能立即明確，須及時(shí)留取洗胃液或嘔吐物、排泄物及可疑染毒物送毒物檢測(cè)。5，盡早足量使用特效解毒劑。6，當(dāng)中毒(zhòngdú)的毒物不明者，以對(duì)癥處理為先和早期器官支持為主。第十五頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選課件診斷(zhěnduàn)思路如果患者入院懷疑是中毒，經(jīng)處理后覺得不是中毒時(shí)，我們應(yīng)該怎樣處理呢？重新和病人家屬或朋友詳細(xì)詢問(wèn)病史重新對(duì)病人進(jìn)行仔細(xì)檢查，并特別注重(zhùzhòng)在神經(jīng)系統(tǒng)方面，包括CT、MR等，將病人的尿液或血液送實(shí)驗(yàn)室做定量檢驗(yàn)（有條件時(shí)）請(qǐng)內(nèi)科或外科?？茣?huì)診；第十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選課件診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)1，大部分急性中毒的患者可通過(guò)病史及臨床表現(xiàn)獲得，2，對(duì)于病人所提的藥物中毒的種類和數(shù)量必須小心的加以判斷，3，單一癥狀對(duì)中毒診斷無(wú)意義，必須結(jié)合病史及其他臨床表現(xiàn)，收集綜合各種癥狀對(duì)診斷有很大的幫助，4，如中毒病史不明確或以中毒處理12小時(shí)病程無(wú)好轉(zhuǎn)甚至加劇，必須要考慮神經(jīng)系統(tǒng)病變的可能，5，必須對(duì)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果(jiēguǒ)作出詳細(xì)的分析6，胃液及尿液的分析可能比血液分析更具診斷價(jià)值；第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選課件具體措施根據(jù)毒物進(jìn)入途徑(tújìng)不同，采取相應(yīng)排毒方法。1，吸入性中毒應(yīng)立即撤離中毒現(xiàn)場(chǎng)，保持呼吸道通暢，呼吸新鮮空氣，吸氧。2，接觸中毒應(yīng)立即脫去污染衣服，用清水洗凈皮膚。注意沖洗皮膚不要用熱水以免增加毒物的吸收；毒物如遇水能發(fā)生反應(yīng)，應(yīng)先用干布抹去沾染物，再用水沖洗（如高腐蝕的物質(zhì)，濃硫酸等）。第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選課件具體措施3，經(jīng)口中毒應(yīng)采取催吐、洗胃、導(dǎo)瀉法以排除尚未吸收毒物。洗胃是經(jīng)口中毒清除未吸收毒物的主要方法，以下幾點(diǎn)要特別(tèbié)注意。①洗胃以服毒6小時(shí)以內(nèi)最有效。對(duì)服毒6小時(shí)以上也不應(yīng)放棄洗胃。②洗胃的原則：早洗、反復(fù)洗、徹底洗。③洗胃液多以清水為宜，忌用熱水。④每次灌入量以300-500ml為宜，每次洗胃液總量8000-10000ml。⑤洗胃時(shí)應(yīng)注意防止吸入性肺炎和水中毒，腦水腫。⑥對(duì)腐蝕性中毒應(yīng)用牛奶或新鮮蛋清洗胃，對(duì)揮發(fā)性烴類化學(xué)物（如汽油）中毒可用牛奶，植物油洗胃并灌腸，對(duì)上述物質(zhì)的中毒不宜催吐。第十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選課件具體措施及時(shí)足量使用特效解毒劑：阿托品對(duì)抗有機(jī)磷農(nóng)藥及毒覃中毒，毛果蕓香堿對(duì)抗新斯的明中毒；金屬絡(luò)合劑如二硫基丙醇（巰基絡(luò)合劑）對(duì)抗砷、汞、銻、鉍、錳、鉛中毒；亞硝酸異戊脂對(duì)抗氰化物中毒，木暑中毒；

亞硝酸鈉對(duì)抗苦杏仁、桃仁、枇杷(pípá)仁；美蘭（亞甲蘭）氧原劑，小劑量急救亞硝酸鹽中毒及二高鐵血紅蛋白血癥，大劑量用于治療氰化物中毒；第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選課件具體措施鹽酸納洛酮對(duì)抗嗎啡，酒精中毒，鎮(zhèn)靜安眠藥中毒；二巰基丙磺酸鈉對(duì)抗毒鼠強(qiáng)中毒等。對(duì)于特效(tèxiào)解毒劑的使用，應(yīng)遵照以下原則：1，早期、足量、盡快達(dá)到治療有效量，注意防止副作用。2，選擇正確的給藥方法使特殊解毒劑在最短的時(shí)間發(fā)揮最好的療效如亞硝酸異戊酯是吸入，但大多數(shù)的解毒藥都是經(jīng)靜脈給藥的；3，聯(lián)合使用解毒劑能充分發(fā)揮解毒劑協(xié)同作用：如對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、阿托品與膽堿脂酶復(fù)能劑的合用；毒鼠強(qiáng)中毒、安定與納洛酮的合用等。第二十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選課件具體措施促進(jìn)毒物的排泄1，利尿排毒：大多毒物可由腎臟排泄，因此(yīncǐ)救治急性中毒注意保腎，有利于充分發(fā)揮迅速利尿來(lái)加速毒物排泄。①積極補(bǔ)液是促使毒物隨尿排出的最簡(jiǎn)易的措施。②碳酸氫納與利尿劑合用；可堿化尿液（pH8）使有些化合物（如巴比妥酸鹽，水揚(yáng)酸鹽及異煙肼等）不易在腎小管內(nèi)重吸收。③應(yīng)用維生素C8g/d，使尿液PH＜5促使有些毒物（苯丙胺等）加速排出。④經(jīng)補(bǔ)液與利尿劑后，水溶性與蛋白結(jié)合很弱的化合物（如苯巴比妥、眠爾通、苯丙胺及鋰鹽）較易從體內(nèi)排出。

第二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選課件具體措施透析療法：本法的適應(yīng)癥如下：（1）水溶性與蛋白結(jié)合(jiéhé)較少的化合物如撲熱息敏、苯丙胺、溴化物、酒精、乙二醇、鋰鹽、眠爾通、甲醇、苯巴比妥及水揚(yáng)酸鹽等中毒時(shí)透析療法效果較好。（2）中毒后發(fā)生腎功能衰竭者。血液灌流（hemopefasionHP）是近年發(fā)展起來(lái)的一種新的血液凈化療法。臨床證實(shí)有較好的排毒作用。如神經(jīng)安定藥如巴比妥類和安定類藥物、解熱鎮(zhèn)靜類藥、有機(jī)磷農(nóng)藥、有機(jī)酸、有機(jī)氯農(nóng)藥、洋地黃類、茶鹼毒鼠強(qiáng)等。

第二十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選課件具體措施有效地對(duì)癥處理：許多毒物至今尚無(wú)有效的解毒劑，急救措施主要依靠及早排毒及有效的對(duì)癥，支持療法。1，氧療法：在急救中，氧療是一種有效的治療方法。急性中毒常因毒物的毒理作用而抑制呼吸及氣體交換，有的毒物抑制組織內(nèi)細(xì)胞(xìbāo)呼吸造成組織缺氧。因此在救治中要監(jiān)護(hù)呼吸，有效的吸氧療法，正確選用鼻導(dǎo)管、面罩、呼吸機(jī)、高壓氧給氧。2，低血壓、休克，常見于鎮(zhèn)靜藥、催吐藥、抗精神病及抗抑郁藥物中毒，其作用機(jī)理常是綜合性的。除補(bǔ)充血容量外，要重視應(yīng)用納洛酮和血管活性藥物的應(yīng)用。第二十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選課件具體措施3，中毒性腦病，主要由于親神經(jīng)毒物所致如：一氧化碳、二硫化碳、有機(jī)汞、麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥。主要表現(xiàn)(biǎoxiàn)不同程度的意識(shí)障礙和顱內(nèi)壓增高癥狀。此外，抽搐、驚厥也是中毒性腦病常出現(xiàn)癥狀。中毒性腦病的救治重點(diǎn)是早發(fā)生、早防治腦水腫，保護(hù)腦細(xì)胞。根據(jù)病情適時(shí)應(yīng)用脫水劑20%甘露醇125ml+速尿20mg+地塞米松10mg1次/3一12小時(shí)，出現(xiàn)抽搐、驚厥可用苯妥英鈉，必要時(shí)用地西泮。常規(guī)使用A.T.P，輔酶A，胞二磷膽鹼，腦復(fù)康、納洛酮。4，防治急性腎功能衰竭：原則是有效控制原發(fā)病，維持有效血液循環(huán)，糾正缺氧，避免使用對(duì)腎有損害的藥物，合理使用利尿劑。在利尿劑使用效果不佳時(shí)，注意選用血管擴(kuò)張劑，酚妥拉明、阿托品、多巴胺。

第二十五頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選課件具體措施5，注意內(nèi)環(huán)境管理。急性中毒常因毒物本身的作用和患者嘔吐、腹瀉、出汗、洗胃等均可造成內(nèi)環(huán)境的紊亂，主要表現(xiàn)為電解質(zhì)失衡，酸堿失常(shīcháng)，如低血鉀、低血鈉、酸堿中毒等。在救治中主要注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、酸堿平衡的狀況。6，早期臟器功能支持，防止發(fā)生多器官功能衰竭。第二十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選課件具體措施急性中毒的早期臟器功能支持的重點(diǎn)是：1，早期呼吸支持：呼吸衰竭是急性中毒致MODS中最突出、最常見的問(wèn)題。早期通氣，目的在于早期保持肺泡張開或再?gòu)堥_，防止缺氧和低氧血癥；2，早期循環(huán)支持：急性中毒病人多有心血管的損傷，易致心功能低下(dīxià)和休克，較早期糾正微循環(huán)灌注不足和營(yíng)養(yǎng)心肌是防治急性中毒病人發(fā)生MODS的重要措施。正確使用血管活性藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺和復(fù)方丹參注射液。大劑量的維生素E、維生素C、ATP、輔酶A可減輕氧自由基損害和保護(hù)心肌細(xì)胞。

第二十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選課件具體措施3，早期防治腦水腫，急性重度中毒病人易發(fā)生中毒性腦病、腦水腫，較早期防治腦水腫是救治急性重度中毒病人MODS的重要環(huán)節(jié)。注意適時(shí)適量(shìliàng)應(yīng)用甘露醇、地塞米松、速尿、胞二磷膽堿、納絡(luò)酮。胞二磷膽堿、納絡(luò)酮改善腦細(xì)胞的供血，對(duì)促進(jìn)蘇醒有重要作用。4，早期防治急性腎功能衰竭，由于許多毒物進(jìn)入機(jī)體要經(jīng)腎臟排出，故對(duì)腎功能有損害，如魚膽中毒幾乎100%引起急性腎功能衰竭。急性重度中毒若發(fā)生急性腎功能衰竭，給救治帶來(lái)困難：一是毒物不能盡快地排泄，繼續(xù)毒害機(jī)體；二是肺水腫、腦水腫、腦疝不能有效地控制；三是電解質(zhì)失衡不能夠有效地調(diào)節(jié)。因此，要重視腎的血氧供應(yīng)、合理使用利尿劑，適時(shí)適量應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。

第二十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選課件具體措施5，糾正水電解質(zhì)和酸堿的失衡：急性重度中毒造成酸堿失衡及水、電解質(zhì)紊亂相當(dāng)多見。除毒物(dúwù)本身的酸堿度外，中毒本身常引起呼吸障礙或組織內(nèi)氣體交換障礙，引起代謝紊亂，造成體內(nèi)酸堿失衡；病人的嘔吐、洗胃及大劑量的藥物均可引起機(jī)體水、電解質(zhì)紊亂，對(duì)此主要是加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整。

第二十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選課件醫(yī)師診治中毒的注意(zhùyì)問(wèn)題1，應(yīng)高度重視生命體征的變化，及時(shí)而準(zhǔn)確(zhǔnquè)地實(shí)施心肺腦復(fù)蘇，維持有效循環(huán)。2，應(yīng)該及時(shí)準(zhǔn)確判斷威脅患者生命的主要矛盾是什么？即時(shí)處理首要和次要的問(wèn)題是什么？，解決其問(wèn)題的最快捷最有效的方法是什么？3，應(yīng)根據(jù)具體病情，及時(shí)聯(lián)系相關(guān)?？茣?huì)診，協(xié)同搶救使病人能在最短的時(shí)間得到最佳的救治方案。

第三十頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選課件醫(yī)師(yī