醫(yī)學應用大劑量化療和PBSCT治療自身免疫性疾病課件

風濕性疾病Rheuma—flowing 古希臘，“體液論”Gutta(滴）--gollt 13-18世紀，惡性體液滴 入衰弱關節(jié)WillianHeberden 1802年，各種酸痛和疼 痛的通稱DavidDundas 1808年，急性風濕熱的 心力衰竭AJLandre-Beavais 1800年，提出痛風的亞 型-RABCBrodie 1819年，RA是滑膜炎和 關節(jié)軟骨破壞Cazenave1851年盤狀紅斑狼瘡Strempell-Marie1898年AS是RA的中軸型Garrod1907年OA不同于RAHargraves1948年LE細胞Schlosstein1973年HLA-B27與AS風濕病—已達數(shù)百種已成立：北京 上海 天津 重慶 廣東 遼寧 四川山西 湖北 江蘇 安徽 甘肅 河北 陜西吉林 新疆 湖南 福建 黑龍江河南山東 未成立：青海 西藏 廣西 江西 海南 貴州云南寧夏 浙江 內(nèi)蒙古風濕性疾病研究以骨、關節(jié)、肌肉及關節(jié)周圍軟組織（肌腱、韌帶、筋膜）為主要病變的一組疾病。它包括彌漫性結締組織?。⊿LE、SS、RA、SSC、PM/DM、血管炎等）；脊柱關節(jié)?。ˋS、Reiter綜合征等）；骨關節(jié)炎及軟組織疾病等百余種疾病。彌漫性結締組織病與脊柱炎相關的關節(jié)炎骨關節(jié)炎（骨關節(jié)病，退行性關節(jié)?。└腥舅嘛L濕綜合征伴有風濕疾病的代謝性或內(nèi)分泌疾病腫瘤神經(jīng)血管疾病骨及軟骨疾病關節(jié)外疾病其它有關節(jié)表現(xiàn)的疾病感染 —淋球菌性關節(jié)炎，萊姆病等代謝 —痛風等內(nèi)分泌—肢端肥大，甲旁亢遺傳性—粘多糖病等退行性—骨關節(jié)病腫瘤 —多發(fā)性骨髓瘤等環(huán)境—大骨節(jié)病等自身免疫—RA，SLE，SSc，SS等神經(jīng)功能性—纖維肌痛癥等其它—血友病，原發(fā)性淀粉樣變等風濕性疾病=5D痛苦（discomfort）殘廢（disability）死亡（death）藥物中毒（drugtoxity）經(jīng)濟損失（dollarlost）

風濕性疾病特點◆不僅是關節(jié)病變，而有多器官、多系統(tǒng)受累?！舯憩F(xiàn)復雜，分類困難，易誤診、漏診。◆多學科交叉重疊（內(nèi)科、骨科、皮膚科、神經(jīng)科、眼科、耳鼻喉科、內(nèi)分泌科、婦產(chǎn)科、兒科，涉及放射科、理療科、病理科和基礎醫(yī)學）。風濕性疾病特點

◆病因多樣化（自身免疫性、遺傳、感染、代謝、內(nèi)分泌、環(huán)境等）?！舨〕檀蠖喑事浴⒎磸桶l(fā)作、進行性。◆診斷困難，不能根治。風濕性疾病特點

◆患病率高（RA：0.32%；AS：0.11—0.26%；SLE：0.07%；SS：0.33—0.77%；OA：40歲以上10—20%，60歲以上75%）◆致殘性強，影響勞動力和生活質(zhì)量，造成社會經(jīng)濟負擔。3.病毒性肺炎如冠狀病毒、腺病毒、流感病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒等。4.真菌性肺炎如白念珠菌、曲霉、放射菌等。5.其它病原體所致的肺炎如立克次體、弓形蟲、原蟲、寄生蟲如肺包蟲、肺吸蟲、肺血吸蟲）等。機體免疫力低下者（如艾滋病患者）容易伴發(fā)肺部卡氏肺包子蟲、軍團菌、鳥形分支桿菌、結核菌、弓形體等感染。6.理化因素所致的肺炎如放射性肺炎、胃酸吸入、藥物等引起的化學性肺炎等。7.支原體肺炎由肺炎支氣體引起。編輯本段發(fā)病原因

肺炎患肺炎的原因可能是：接觸到一些厲害的病菌或病毒身體抵抗力弱，如長期吸煙。上呼吸道感染時，沒有正確處理。例如是沒有正確地看醫(yī)生、沒有正確地看服藥，又或者是濫用止咳藥止咳以至痰和菌愈積愈多（Sputumretention)。如果一年內(nèi)有多過一次真正的肺炎（一些醫(yī)生誤看X光片或濫用了肺炎的診斷)，原因可能是：身體抵抗力弱（先天性或后天性)氣管有異物。尤其是幼童。心肺有其它病變：如癌病、氣管擴張、肺塵埃沉著病、沒有正確地看醫(yī)生、沒有正確地看服藥，又或者是濫用止咳藥止咳以至痰和菌愈積愈多（Sputumretention)工作環(huán)境有問題。注意改善空氣流通、冷氣系統(tǒng)。

打造最權威的專業(yè)課件醫(yī)學精品課件本文檔免費瀏覽閱讀，下載后可以編輯修改。－發(fā)熱待查、多系統(tǒng)損害、診斷困難者須除外風濕病－正確認識風濕病診斷（分類）標準SLE－復雜性，多樣性血液、神經(jīng)、腎臟、胃腸SS－肺間質(zhì)變、周期性麻痹、腎小管酸、中毒、血γ升高、腮腺腫大、猖獗齲RA－風濕熱、骨關節(jié)炎詳細病史詢問－家族史，關節(jié)痛的部位、性質(zhì)、伴隨癥狀，年齡全面體格檢查－雷諾現(xiàn)象，骨擦音，痛風石，眼炎，粘膜潰瘍，血管雜音，皮下結節(jié)等各種免疫學檢查（自身抗體、C3、C4、CH50，Ig）－ANA,抗ENA抗體，ACL,ANCA,RF等自身抗體

抗核抗體（AutoantibodiestoNuclearantigen）為彌漫性結締組織?。–TD）診斷提供了重要血清學依據(jù)ANA概念自身抗體：指抗自身組織、器官、細胞及其成分的抗體ANA：指抗細胞核成分（DNA，RNA，蛋白質(zhì)和酶）的抗體。ANA存在一個譜ANA新概念：抗核酸（Nucleicacid）和核蛋白（Nucleoprotein）抗體的總稱某些核抗原成分在核仁和胞漿內(nèi)比核質(zhì)內(nèi)更豐富ANA分類抗DNA（dsDNA,ssDNA)抗組蛋白（Histone)抗非組蛋白（Non-histone,ExtractableNuclearAntigen,ENA）抗核仁（Nucleolus）小結（一）ANA是診斷彌漫性結締組織病的重要依據(jù)。研究ANA有利于對結締組織病發(fā)病機理的了解。ANA滴度不一定與疾病活動性相平行，正常人、尤其老年人可有低滴度ANA。感染性疾病、腫瘤也可陽性。小結（二）抗雙鏈DNA對診斷SLE高度特異，并與疾病活動有關。DNA-抗DNA免疫復合物在狼瘡腎炎中起重要作用?？筍m:是SLE標記抗體，幫助前瞻性和回顧性診斷，常與nRNP抗體共存。小結（三）抗nRNP在多種結締組織病中存在，高滴度有利于MCTD的診斷。nRNP抗原與rRNP不同，前者是含尿嘧啶的核糖核蛋白，主要在核內(nèi)，而rRNP是主要在胞漿內(nèi)的磷酸蛋白?？箁RNP抗體與SLE有關，尤其有精神神經(jīng)癥狀的SLE陽性率較高。小結（四）■抗SSA和抗SSB與Sjogren’sSyndrome相關，并可造成新生兒狼瘡和先天性心臟傳導阻滯■抗ScL-70:SD的標記抗體■

抗Centromere與雷諾現(xiàn)象有關，但并非CREST(Calcinosis,Raynaud’sphenomena,EsophagealDysmotility,Telangiectasia)的標記抗體，在干燥綜合征，某些慢性肝病中亦可陽性抗組蛋白抗體與多種結締組織病

有關，有助于藥物性狼瘡的診斷抗核仁型抗體常與SD有關抗Jo-1是PM/DM的標記抗體，抗Jo-1陽性的肌炎患者，伴關節(jié)炎、“技工手”、雷諾癥、肺間質(zhì)變等稱合成酶抗體綜合征

小結（五）抗磷脂抗體綜合征

抗磷脂抗體綜合征(Anti-phosholipidsyndrome,APS)：抗磷脂抗體（ACL）陽性，反復血管內(nèi)栓塞，血小板減少，習慣性流產(chǎn)或胎死宮內(nèi)。臨床上可有肺動脈高壓，腦病，高凝狀態(tài)等抗中性粒細胞胞漿抗體

（Anti-NeutrophilCytoplasmicAntibody,ANCA）

pANCA（MPO）指核周染色，并非周邊型核抗體。其抗原是胞漿內(nèi)髓過氧化物酶，彈力蛋白酶及某些成分，此種抗體與特發(fā)性新月體腎小球腎炎相關，且與疾病活動度相平行。顯微鏡下多動脈炎，結節(jié)性多動脈炎也與之有關類風濕因子

（RheumatoidFactor）抗人或動物的IgG的FC片段抗體。其本身是免疫球蛋白，因此，RF有IgG、IgM、IgA型等。RF無種族和種屬特異性與DNP及半抗原（二硝基苯）有交叉反應。7SIgM(IgG)-RF主要參與關節(jié)外癥狀的免疫復合物形成，且與疾病活動性有關如何評價類風濕因子是診斷RA的標準之一，不是唯一標準，并非RA特有作為血清陰性脊柱關節(jié)病區(qū)分標準正常人2%陽性，老年人可達5%陽性RF與其他蛋白、半抗原有交叉反應多種結締組織?。⊿LE，SD，SS，PM/DM）感染疾?。⊿BE，TB，hepatitis）,肝硬化，彌漫性肺纖維化，結節(jié)病等均可陽性病后半年才產(chǎn)生，有關節(jié)外表現(xiàn)者，滴度高。持續(xù)高滴度RF預示疾病嚴重，預后差抗風濕藥物非甾體類抗炎藥（NSAID）甾體類抗炎藥（SAID）改變病情抗風濕藥（DMARD）或慢作用抗風濕藥（SAARD）生物制劑（BiologicAgents)NSAIDs劑量個體化：老年人選用半衰期短的藥物中、小劑量退熱止痛，大劑量有抗炎作用選用一種藥，漸加量。在足量2-3周后無效可更改另一種，有效后漸減。不推薦兩種NSAID同時使用，因療效不增加，而副作用增加。NSAID不能根治炎癥，也不能防止骨破壞COX-2/COX-1的臨床意義對COX-1抑制力越強則胃腸道耐受性就越差。COX-2/COX-1的比值越低NSAIDS胃腸道耐受性就越好。對胃腸道及腎臟損傷很小的選擇性，COX抑制劑（Celebrex,Vioxx)已開始用于臨床。選擇性COX-2抑制劑抗炎最強，但胃腸道和腎臟不良反應小。3.病毒性肺炎如冠狀病毒、腺病毒、流感病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒等。多種肺炎細菌均可引起大葉性肺炎，但絕大多數(shù)為肺炎鏈球菌，其中以Ⅲ型致病力最強。肺炎鏈球菌為革蘭陽性球菌，有莢膜，其致病力是由于高分子多糖體的莢膜對組織的侵襲作用。少數(shù)為肺炎桿菌、金黃*色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌等。肺炎鏈球菌為口腔及鼻咽部的正常寄生菌群，若呼吸道的排菌自凈功能及機體的抵抗力正常時，不引發(fā)肺炎。當機體受寒、過度疲勞、醉酒、感冒、糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，細菌侵入肺泡通過變態(tài)反應使肺泡壁毛細血管通透性增強，漿液及纖維素滲出，富含蛋白的滲出物中細菌迅速繁殖，并通過肺泡間孔或呼吸細支氣管向鄰近肺組織蔓延，波及一個肺段或整個肺葉。大葉間的蔓延系帶菌的滲出液經(jīng)葉支氣管播散所致。編輯本段臨床表現(xiàn)多數(shù)起病急驟，常有受涼淋雨、勞累、病毒感染等誘因，約1/3患病前有上呼吸道感染。病程7~10天。（一）寒戰(zhàn)、高熱：典型病例以突然寒戰(zhàn)起病，繼之高熱，體溫可高達39℃~40℃，呈稽留熱型，常伴有頭痛、全身肌肉酸痛，食量減少?？股厥褂煤鬅嵝涂刹坏湫停昀象w弱者可僅有低熱或不發(fā)熱。（二）咳嗽、咳痰：初期為刺激性干咳，繼而咳出白色粘液痰或帶血絲痰，經(jīng)1~2天后，可咳出粘液血性痰或鐵銹色痰，也可呈膿性痰，進入消散期痰量增多，痰黃而稀薄。（三）胸痛：多有劇烈側胸痛，常呈針刺樣，隨咳嗽或深呼吸而加劇，可放射至肩或腹部。如為下葉肺炎可刺激隔胸膜引起劇烈腹痛，易被誤診為急腹癥。（四）呼吸困難：由于肺實變通氣不足、胸痛以及毒血癥而引起呼吸困難、呼吸快而淺。病情嚴重時影響氣體交換，使動脈血氧飽和度下降而出現(xiàn)紫紺。打造最權威的專業(yè)課件本文檔免費瀏覽閱讀，下載后可以編輯修改。醫(yī)學精品課件糖皮質(zhì)激素用法小量<15mg/日強的松維持治療中量30mg/日強的松癥狀較輕大量>40mg/日強的松疾病活動期沖擊量>1000mg/日甲基強的松龍病情危重糖皮質(zhì)激素用法用法療效副作用

小劑量每日一次++中劑量隔日+++中或大劑量（每日一次）++++分次給/日++++++靜脈沖擊++++++++

藥物抗炎效力等效劑量(mg)水鈉潴留半衰期(H)短效: 氫化考的松120++8-12(Hydrocortisone) 考的松0.325++8-12(cortisone) 中效： 強的松45+12-36（Prednisolone） 甲基強的松龍54012-36（methylprednisolone） 曲安西龍54012-36(Triamcinalone)長效： 倍他米松250.6036-54(Betamethasone) 地塞米松250.75036-54(Dexamethasone) 常用糖皮質(zhì)激素的比較慢作用抗風濕藥(slowactinganti-rheumaticdrug,SAARD)或改變病情藥物(Diseasemodifyinganti-RheuumaticDrug,DMARD)盡早使用，以防關節(jié)破壞抗葉酸藥物（一）甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）抑制二氫葉酸還原酶,使葉酸不能變?yōu)樗臍淙~酸,進而使嘌呤和嘧啶核酸的生物合成障礙導致DNA缺乏,抑制超敏反應和抗體產(chǎn)生。用于RA,牛皮癬關節(jié)炎,皮肌炎等CTD。5-30mg/周,口服60%吸收,半衰期2小時.抗葉酸藥物（二）副作用:骨髓抑制、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、皮炎、口炎、脫發(fā)、腹痛、畸胎、SGPT↑、肝硬化等。為提高溶解度，促進排出，用前補充水，服堿性藥，給葉酸防骨髓抑制柳氮磺吡啶

（Sulfasalazine,SASP）5-氨基水楊酸和磺胺吡啶,用于抗風濕作用不甚清楚,可能:對腸道菌群作用;抑制前列腺素合成;抑制脂氧酶代謝;抑制白細胞功能;0.52/日→0.54/日→3.0/日副作用:惡心、厭食、腹痛,肝毒性,再障,頭暈,頭痛,男性不育等環(huán)孢霉素A（CyclosporinA）從霉菌中提取的多肽,由11個氨基酸組成.口服能抵抗胃酸及水解酶,半衰期6-20小時。主要抑制T細胞的活化,阻止其基因轉錄,阻斷IL-1（單核細胞）和IL-2（輔助T細胞）的合成和釋放;抑制B細胞增殖反應;抑制依賴T細胞的r干擾素產(chǎn)生,從而抑制NK細胞活性。用于GVH,腎移植,RA、SLE等,3-5mg/kg/d

選擇性抑制次黃嘌呤單磷酸脫氫酶,阻斷鳥苷酸合成,用于SLE、RA等,1.0-1.5g/d對骨髓有抑制作用麥考酚酸嗎啉乙酯

（Mycophenolatemofetil,驍悉）烷化劑（環(huán)磷酰胺）（cyclophosphamide,CTX,Endoxan）作用于細胞各周期.對B淋巴細胞作用比T敏感.能抑制抗體形成.與皮質(zhì)激素合用可減少激素用量.經(jīng)肝代謝,由腎排出.半衰期5小時,氯喹、別嘌呤醇可延長其半衰期.口服50mg-150mg/每日.靜脈0.5-1.0g/m2體表面積每3-4周一次.烷化劑（環(huán)磷酰胺）副作用:惡心、嘔吐,多在注射3-4小時后,可持續(xù)12小時.脫發(fā)、骨髓抑制,WBC在一周內(nèi)最低.導致感染.如帶狀皰疹.肺炎.偽膜腸炎。出血性膀胱炎.閉經(jīng)、不育、畸胎.黃疸、凝血酶元↓、粘膜潰瘍、腎小管壞死、淋巴瘤、白血病、膀胱腫瘤、肺纖維化、心肌毒性等。副作用與總劑量和療程有關來氟米特（Lefunomide)在人體內(nèi)轉化成具有活性的代謝產(chǎn)物,與二氫乳酸脫氫酶結合,從而使嘧啶合成減少,抑制細胞增殖和Ig分泌,用于器官移植和自身免疫病,50-100mg/d,三天后改為20mg/d維持,半衰期15-18天。副作用:腹瀉,腹痛,高血壓,脫發(fā),肝損,孕婦禁用痛風－感染，RA血清陰性脊柱關節(jié)?。瑼S，Reiter’s綜合征，牛皮癬關節(jié)炎，JRA，骨結核血管炎－雜音，血管造影，活檢血栓（栓塞）－抗磷脂抗體綜合