急診科運用PDCA對急診危重患者轉(zhuǎn)運不安全原因分析品管圈魚骨圖關(guān)聯(lián)圖冰山圖

轉(zhuǎn)運前準備工作不充分轉(zhuǎn)運流程不清晰轉(zhuǎn)運急救藥品不完善轉(zhuǎn)運工具選擇不當

轉(zhuǎn)運設(shè)備配備不合理運送途中備藥不足轉(zhuǎn)運急救物品備用不完善各班工作協(xié)調(diào)不夠?qū)β吠竟烙嫊r間不夠責任心不夠轉(zhuǎn)運知識缺乏護士醫(yī)生轉(zhuǎn)運風險判斷評估不足臨床經(jīng)驗不足醫(yī)患溝通不良

未告知所需準備特殊用物未再與接收科室確認時間等等事宜相關(guān)科室聯(lián)系不足轉(zhuǎn)運前未予病人家屬溝通病人對轉(zhuǎn)運事項/風險知曉率低引流袋內(nèi)引流液未放空引流管未夾閉躁動患者未使用約束未正確評估認真檢查未使用留置針靜脈輸液管路交接流程管道護理物人員表示主因轉(zhuǎn)運設(shè)備不具小型化、輕便化病情危重知識缺乏病人人員不足未妥善固定語言障礙工作忙、交流時間少目標設(shè)定“轉(zhuǎn)運前準備工作不充分”的因果關(guān)聯(lián)圖結(jié)論：導(dǎo)致轉(zhuǎn)運前準備工作不充分的根本原因轉(zhuǎn)運風險的評估不足轉(zhuǎn)運前未再與接收科室確認時間等相關(guān)事宜護士責任心不夠轉(zhuǎn)運急救備用物品不完善病人對轉(zhuǎn)運事項/風險知曉率低轉(zhuǎn)運前準備工作不充分轉(zhuǎn)運風險的評估不足

……………………………………………對路徑估計時間不夠轉(zhuǎn)運設(shè)備配備不合理轉(zhuǎn)運前未與患者/家屬溝通醫(yī)生臨床經(jīng)驗不足轉(zhuǎn)運知識缺乏轉(zhuǎn)運流程不清晰醫(yī)、護工作忙，交流時間少轉(zhuǎn)運前未再與接收科室確認時間等相關(guān)事宜轉(zhuǎn)運急救備用物品不完善護士責任心不夠問題點治標問題點過渡現(xiàn)象治本問題點病人對轉(zhuǎn)運事項/風險知曉率低冰山圖1

轉(zhuǎn)運流程不完善流于形式轉(zhuǎn)運記錄書寫不統(tǒng)一搬運措施不當導(dǎo)管滑脫應(yīng)對能力低突發(fā)情況培訓(xùn)不到位臨床經(jīng)驗不足評估能力不足轉(zhuǎn)運流程不熟悉流程不夠細化病情觀察交接內(nèi)容不全面接收科室等候時間過久職責不清接班人員未及時到位病情觀察不連續(xù)對病情交待不清轉(zhuǎn)運環(huán)境條件的限制路徑不統(tǒng)一日、夜間電梯運行時間不同無專用電梯運送途徑不通暢交接流程硬件人員操作規(guī)程表示主因病情突變抗風險能力低轉(zhuǎn)運路徑設(shè)計不佳聯(lián)系協(xié)調(diào)不到位目標設(shè)定“轉(zhuǎn)運流程不完善”的因果關(guān)連分析圖結(jié)論：導(dǎo)致轉(zhuǎn)運流程不完善的根本原因是醫(yī)護人員對病員的評估能力不足轉(zhuǎn)運路徑不統(tǒng)一接班人員未及時到位無應(yīng)對預(yù)案轉(zhuǎn)運流程不完善評估能力不足

……………………………………………職責不清轉(zhuǎn)運記錄書寫不統(tǒng)一職交接內(nèi)容不全面臨床經(jīng)驗不足培