西醫(yī)內(nèi)科學(xué)考試重點(diǎn)整理

西醫(yī)內(nèi)科學(xué)考試重點(diǎn)整理第一單元呼吸系統(tǒng)疾病細(xì)目一：支氣管炎急性氣管-支氣管炎：支氣管黏膜的急性炎癥（一）病因和發(fā)病機(jī)制1.感染2.物理化學(xué)因素3.變態(tài)反應(yīng)（二）臨床表現(xiàn)：急起，咳、痰（三）診斷和鑒別診斷：兩肺散在干、濕音，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或稍高，X線檢查肺紋理增粗或無異常發(fā)現(xiàn)等。（四）治療：抗菌藥物：如磺胺類、紅霉素、青霉素及頭孢菌素類等。二、慢性支氣管炎慢性支氣管炎簡稱慢支，是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以長期反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴有喘息為特征。嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病。本病為多發(fā)病、常見病，多見于中、老年人，寒冷地區(qū)患病率較高。（一）病因和發(fā)病機(jī)制吸煙是慢性支氣管炎最主要的發(fā)病因素。2.空氣污染3.感染呼吸道4.其他（二）臨床表現(xiàn)：“咳”、“痰”、“喘"但以長期反復(fù)咳嗽為最突出（1）分型：單純型：咳、痰。喘息型：除咳、痰外，尚有喘息，并伴有哮鳴音。（2）分期：急性發(fā)作期：指在1周內(nèi)“膿”?????慢性遷延期：指有不同程度的“咳”、“痰”、“喘”等癥狀，遷延到1個(gè)月以上者。臨床緩解期：經(jīng)治緩解，癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽和少量痰液，保持2個(gè)月以上者。（三）并發(fā)癥阻塞性肺氣腫為慢支最常見的并發(fā)癥。2.支氣管肺炎3.支擴(kuò)（四）診斷和鑒別診斷診斷：每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或以上，并排除其他心、肺疾?。ㄎ澹┲委熂毙园l(fā)作期及慢性遷延期的治療（1）控制感染：青霉素鏈霉素合用（常）（2）祛痰、鎮(zhèn)咳（3）解痙、平喘（4）氣霧療法細(xì)目二：阻塞性肺氣腫和慢性肺源性心、臟病一、阻塞性肺氣腫（簡稱慢阻肺，COPD）發(fā)病機(jī)制（1）支氣管慢性炎癥（2）肺泡壁毛細(xì)血管受壓（3）慢性炎癥破壞小支氣管軟骨，使氣道失去支氣管正常的支架作用（4）支氣管慢性炎癥使白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放的蛋白分解酶增加（二）臨床表現(xiàn)癥狀慢支并發(fā)肺氣腫時(shí)，在原有咳嗽、咳痰癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難體征桶狀胸，過清音（三）X線檢查胸腔前后徑增大，肋間隙增寬，肺野透亮度增加，橫膈降低，心、臟懸垂狹長，肺野血管紋理減少。（四）診斷肺功能檢查有助于判斷氣流阻塞的嚴(yán)重程度。必要時(shí)可進(jìn)行胸部X線檢查和動脈血?dú)夥治?。（五）治療一般治?.抗生素支氣管擴(kuò)張劑：0受體激動劑、抗膽堿能藥物，以及茶堿類藥物等。祛痰藥漠己新片、乙酰半胱氨酸片、鹽酸氨漠索和強(qiáng)力稀化黏素等。氧療6.康復(fù)治療7.肺減容手術(shù)8.其他急性加重期可使用糖皮質(zhì)激素并發(fā)呼吸衰竭使用呼吸興奮劑。二、慢性肺源性心臟?。ê喎Q肺心、病）（一）病因以慢性支氣管炎并發(fā)阻塞性肺氣腫最常見，約占80%?90%（二）發(fā)病機(jī)制即肺動脈高壓、右心負(fù)荷過重、右心室肥大，最后引起右心衰竭。以常見的病因慢性支氣管炎為例，其發(fā)展過程為慢支-阻塞性肺氣腫-肺心病（三）臨床表現(xiàn)分2個(gè)階段：肺、心、功能代償期（包括緩解期）肺、心功能失代償期（急性加重期）多由急性呼吸道感染所誘發(fā)。（1）呼吸衰竭急性呼吸道感染為常見誘因。主要表現(xiàn)為缺氧和二氧化碳潴留癥狀。（2）心力衰竭以右心衰為主（四）并發(fā)癥肺性腦病死亡的首要原因。2.酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂。3.心、律失常。4.休克（常見的嚴(yán)重并發(fā)癥及致死原因之一）。5.消化道出血。6.其他（五）治療肺、心、功能代償期（包括緩解期）肺、心功能失代償期（急性加重期）（1）控制呼吸道感染（2）改善呼吸功能，搶救呼吸衰竭：持續(xù)低濃度（25%?35%）給氧????（3）控制心力衰竭1）利尿劑。2）強(qiáng)心、劑：強(qiáng)心劑的劑量宜小，一般約為常規(guī)劑量的l/2?2/3量，同時(shí)選用作用快、排泄快的強(qiáng)心劑。常以毒毛花苷（甙）K或毛花苷（甙）C，靜脈緩慢注射。3）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用控制心律失常未經(jīng)洋地黃制劑治療者，可在密切觀察下選用小量毛花苷C或地高辛治療。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：氫化可的松1?2mg或地塞米松5?10mg加入5%葡萄糖液靜滴。降低血黏度藥物的應(yīng)用：肝素并發(fā)癥的處理肺性腦病的處理：腦水腫時(shí)可快速靜滴20%甘露醇250ml細(xì)目三：支氣管哮喘肥大細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等。反復(fù)發(fā)作的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽為特征，常在夜間或清晨發(fā)作。二、斷與鑒別診斷診斷“三性”：即喘息癥狀的反復(fù)發(fā)作性、發(fā)病時(shí)肺部哮鳴音的彌漫性和氣道阻塞的可逆性??…哮喘持續(xù)狀態(tài)-持續(xù)發(fā)作24H以上不能緩解支氣管哮喘的分期：急性發(fā)作期應(yīng)用平喘藥物治療。2.臨床緩解期哮喘癥狀、體征消失，腫通氣功能基本恢復(fù)到發(fā)作前水平，達(dá)4周以上四、治療消除病因（二）控制急性發(fā)作1.02腎上腺素受體激動劑：簡稱02受體激動劑，是緩解哮喘癥狀的首選藥物。茶堿（黃嘌吟）類藥物：適合夜間哮喘的治療?？鼓憠A藥物：適合有吸煙史的老年患者。糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素不僅能有效控制癥狀，并可作為緩解期的預(yù)防用藥。主要副作用有咽部不適、聲音嘶啞和念珠菌感染等局部不良反應(yīng)。非激素類抗炎劑：色甘酸二鈉和奈多羅米鈉等（三）危重哮喘的處理氧療與輔助通氣2.解痙平喘①02受體激動劑：老年人心律不齊或心動過速者慎用。②氨茶堿③抗膽堿藥糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：糾正酸中毒：可用5%碳酸氫鈉靜脈滴注或緩慢靜脈注射抗生素糖皮質(zhì)激素：可選用潑尼松、琥珀酸氫化可的松、甲基潑尼松琥珀酸鈉。并發(fā)癥的處理（四）緩解期治療：加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。細(xì)目四：肺炎肺炎是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)的急性炎癥。一、病原學(xué)肺炎球菌為革蘭陽性球菌，菌體外有莢膜二、臨床表現(xiàn)：約l/3患者在病前有上呼吸道感染史。病程約7?10天。（一）癥狀：1.寒戰(zhàn)、高熱2.咳嗽、咳痰（鐵銹色痰）3.胸痛4.呼吸困難5.其他癥狀（二）體征：呈急性熱病容，呼吸淺速，面頰緋紅，皮膚灼熱，部分有鼻翼扇動，唇單純皰疹三、并發(fā)癥：1.感染性休克2.胸膜炎及膿胸3.心、肌炎4.肺外并發(fā)癥四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：1.血常規(guī)2.病原學(xué)檢查3.X線檢查六、治療抗茵藥物治療：球菌肺炎首選青霉G,抗菌藥物療程5?7天，或在退熱后3天停藥感染性休克的治療一般處理2.補(bǔ)充血容量3.糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂4.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用5.血管活性藥物的應(yīng)用6.控制感染7.防治心腎功能不全細(xì)目五：肺結(jié)核（結(jié)核分枝桿菌）病理：（一）基本病變滲出性病變早期過程，急性活動性階段。血管擴(kuò)張，血漿滲出，炎細(xì)胞及纖維蛋白浸潤，病灶中有結(jié)核菌繁殖增殖性病變結(jié)核結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)中所含結(jié)核菌極少；結(jié)核結(jié)節(jié)可見纖維化或鈣化干酪性病變結(jié)核菌數(shù)量過多、毒力強(qiáng)，肺組織變性壞死，如豆渣祥改變，其內(nèi)細(xì)菌很少。但當(dāng)壞死組織隨咳嗽排出體外后形成空洞，細(xì)菌在空洞壁繁殖，則有大量結(jié)合菌隨痰液排出（開放性肺結(jié)核），成為結(jié)核病的傳染源。此型有嚴(yán)重的中毒癥狀，空洞內(nèi)有血管破裂，可導(dǎo)致大咯血（二）結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸吸收：不遺留瘢痕纖維化：條索狀瘢痕。鈣化：常見于兒童的原發(fā)結(jié)核病灶內(nèi)。液化：干酪樣物質(zhì)液化溶解，從支氣管排出后形成空洞，常造成支氣管播散。5.播散臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.全身癥狀：發(fā)熱是活動性肺結(jié)核的重要表現(xiàn)。2.呼吸系統(tǒng)癥狀：（1）咳嗽、咳痰（2）咯血（常）（3）胸痛（4）呼吸困難（二）體征1好發(fā)生于上葉的尖后段和下葉背段，故鎖骨上下區(qū)、肩胛間區(qū)咳嗽后聞及濕音時(shí)。2健側(cè)出現(xiàn)代償性肺氣腫。五、臨床分型與分期（一）分型原發(fā)型肺結(jié)核（I型）：初次感染結(jié)核菌引起的疾病。肺的原發(fā)病灶、淋巴管炎和局部淋巴結(jié)炎三者構(gòu)成原發(fā)綜合征。是肺結(jié)核中最輕的一種。血行播散型肺結(jié)核（II型）：急性粟粒型肺結(jié)核：X線顯示兩肺均勻一致的粟粒狀陰影。②亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核浸潤型肺結(jié)核（III型）最常見，成人，約占肺結(jié)核的80%。X線：大小不等、密度不均、模糊斑片狀陰影，其間可有條索狀陰影。慢性纖維空洞型肺結(jié)核（IV型）是肺結(jié)核病晚期表現(xiàn)。結(jié)核性胸膜炎（V型）過敏反應(yīng)，常見于青壯年：（1）干性胸膜炎：胸膜摩擦音。（2）滲出性胸膜炎：胸膜內(nèi)有滲出液?；紓?cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動減弱、氣管向健側(cè)移位，觸診語音震顫減低，叩診呈濁音或?qū)嵰簦犜\呼吸音減弱或消失。X線：患側(cè)為均勻一致的陰影，外側(cè)上緣呈弧形升高。此型胸膜炎臨床較常見。（二）分期進(jìn)展期凡具備以下一項(xiàng)者為進(jìn)展期：①新發(fā)現(xiàn)的活動性病變；②病情較前惡化、增多；③新出現(xiàn)空洞或空洞增大；④痰菌轉(zhuǎn)為陽性好轉(zhuǎn)期具備以下一項(xiàng)者為好轉(zhuǎn)期：①病情較前好轉(zhuǎn)；②空洞閉合或空洞縮小，或完全吸收鈣化；③痰菌轉(zhuǎn)為陰性穩(wěn)定期病灶無活動，空洞閉合，痰菌連續(xù)陰性均達(dá)6個(gè)月以上。如空洞仍然存在，則痰菌需連續(xù)陰性1年以上六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查：㈠痰結(jié)核菌檢查。㈡X線早期診斷。（三）結(jié)核菌素試驗(yàn)（OT試驗(yàn)）7治療（一）化學(xué)藥物治療（簡稱化療）1.用藥原則：治療原則是早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程。常用的抗結(jié)核藥物（1）異煙肼（H或INH）:對生長繁殖的結(jié)核桿菌作用最強(qiáng)，活力低下者較差。副作用有末梢神經(jīng)炎、肝功能異常。（2）鏈霉素（S或SM）對結(jié)核桿菌起殺菌作用。此藥副作用有：①前庭功能紊亂（眩暈、共濟(jì)失調(diào)）；②變態(tài)反應(yīng)（皮疹、剝脫性皮炎、藥物熱和嗜酸粒細(xì)胞增多癥）；③面部和周發(fā)麻，是藥物不純所致，除反應(yīng)嚴(yán)重者外，一般不需停藥。（3）對氨水楊酸（P或PAS）（4）利福平（R或RFP）：對繁殖活躍和緩慢的結(jié)核桿菌起作用，少數(shù)患者出現(xiàn)可逆性血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高，偶有腹部不適和腹瀉等過敏反應(yīng)；亦可出現(xiàn)血小板減少性紫癜和血清樣反應(yīng)。這些反應(yīng)多由于劑量過大，或間歇服用時(shí)間隔太長所致。（5）乙胺丁醇（E或EMB）（6）氨硫脲（TB）（7）卡那霉素（KM），主要副作用有聽力障礙、腎功能異常。（8）吡嗪酰胺（Z或PZA）用藥方法（1）初治首次發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，既往未用過抗癆藥或已用過、但不足l個(gè)月者為初治。初治涂片陽性病例，無論培養(yǎng)是否陽性，可以用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺為基礎(chǔ)的6個(gè)月短化方案，如：2HRZE（S）/4HR，強(qiáng)化期用H、R、Z、E或S，每天1次，共2個(gè)月；鞏固期用H、R，每天1次，共服4個(gè)月。2HRZE（S）/4H3R3，強(qiáng)化期用H、R、Z、E（S），每天1次，共2個(gè)月；鞏固期用H、R,每周3次，共4個(gè)月。2H3R3Z3E3（S3）/4H3R3,強(qiáng)化期用H、R、Z、E（S）,每周3次，共2個(gè)月；鞏固期用H、R,每周3次，共服4個(gè)月。（2）復(fù)治：凡初治失敗、規(guī)則用藥滿療程后痰菌復(fù)陽、不規(guī)則化療超過l個(gè)月、慢性排菌患者的治療均列為復(fù)治。療效判定以痰結(jié)核菌持續(xù)3個(gè)月轉(zhuǎn)陰為主要指標(biāo)。5.化療失敗原因與對策（二）對癥治療（三）大咯血的緊急處理保持呼吸道通暢，防止窒息。2.鎮(zhèn)靜。3.吸氧。4.止血：垂體后葉素。5.大咯血可輸血。6.人工氣腹治療。7.手術(shù)治療：肺葉切除。（四）糖皮質(zhì)激素治療（五）手術(shù)治療細(xì)目六：原發(fā)性支氣管肺癌一、病因：1.吸煙2.大氣污染3.職業(yè)性致癌因素4.慢性肺臟疾病二、病理和分類解剖學(xué)部位分類中央型肺癌生長在葉、段以上的支氣管，位于肺門附近，約占3/4,以鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞未分化癌較為常見。周圍型肺癌生長在葉、段以下的支氣管，位于肺的邊緣部位，約占1/4,以腺癌較常見。三、臨床表現(xiàn)1.咳嗽常以陣發(fā)性刺激性干咳為首發(fā)癥狀。2.咯血。3.胸悶、氣急。4.哮鳴音為肺癌早期體征之一，但為時(shí)短暫，易被忽視。5.發(fā)熱。6.消瘦和惡病質(zhì)六、治療：手術(shù)治療第二單元循環(huán)系統(tǒng)疾病細(xì)目一慢性心力衰竭（一）臨床表現(xiàn)：臨床上以左心衰竭較常見1.左心、衰竭以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主。（1）癥狀1呼吸困難：①勞力性呼吸困難：最早出現(xiàn)的癥狀。②端坐呼吸。③夜間陣發(fā)性呼吸困難：又稱為“心源性哮喘”。2咳嗽、咳痰、咯血㈡治療：減輕心臟負(fù)荷：控制鈉鹽攝入。利尿劑的應(yīng)用。血管擴(kuò)張藥的應(yīng)用增加心排血量：洋地黃類藥物（減慢心率，減慢房室傳導(dǎo)）常用制劑的選用：①地高辛（digoxin）②毛花苷C。③毒毛花苷K急性心力衰竭急性左心衰竭較常見。臨床表現(xiàn)：咳粉紅色泡沫樣痰治療：急性左心衰竭是急危重癥，應(yīng)積極迅速搶救，主要針對急性肺水腫。治療措施有：1.患者取坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流。2.吸氧：高流量給氧，流量4~6L/min。嗎啡。4.快速利尿：呋寒米，4小時(shí)后可重復(fù)1次。5.血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明靜脈滴注。6.洋地黃類藥物。7.氨茶堿細(xì)目二：常見心律失常一、過早搏動又稱期前收縮、期外收縮或額外收縮，簡稱早搏，臨床上最常見的心律失常。根據(jù)早搏起源部位的不同可分為房性、房室交界區(qū)性和室性早搏。其中室性早搏最常見。（一）房性過早搏動：起源于竇房結(jié)以外心房的任何部位，簡稱房早。心電圖檢查①提前出現(xiàn)的P’波與竇性P波形態(tài)各異；P’R20.12s。②提前出現(xiàn)的QRS波群形態(tài)通常正常。有時(shí)可出現(xiàn)寬闊畸形的QRS波群，稱為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。有時(shí)？’波發(fā)生過早，P’波后無QRS波，稱房早未下傳。③代償間歇常不完全。（二）室性過早搏動：簡稱室早，是最常見的心律失常。臨床表現(xiàn)：體征聽診時(shí)，早搏的第一心音增強(qiáng)，第二心音減弱或消失，之后有較長的停歇。橈動脈搏動減弱或消失。心電圖檢查：①提前出現(xiàn)的QRS波群前無相關(guān)P波；②提前發(fā)生的QRS波群寬大畸形，時(shí)限大于0.12s.ST段與T波的方向與QRS波群的主波方向相反；③代償間歇完全。二、陣發(fā)性心動過速：實(shí)際上它是3個(gè)或3個(gè)以上連續(xù)發(fā)生的過早搏動（一）房性心、動過速:簡稱房速，可分為自律性、折返性、紊亂性三種房速。（二）與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動過速房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速是陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）類型中最常見的。發(fā)作突發(fā)突止，時(shí)間長短不一，多由一個(gè)室上性早搏誘發(fā)。心尖部第一心音強(qiáng)度恒定，心、律絕對規(guī)則。心、率150?250次/分，節(jié)律絕對規(guī)則；逆行P波。（三）室性心動過速:簡稱室速。連續(xù)3個(gè)或以上室性早搏形成的異位心律，稱為室性心動過速。①聽診心律輕度不規(guī)則，可有第一、第二心音分裂，收縮期血壓可隨心搏變化；②如發(fā)生完全性房室分離，第一心音強(qiáng)弱不等，頸靜脈間歇出現(xiàn)巨大a波；③若心室搏動逆?zhèn)骰虺掷m(xù)奪獲心房，則頸靜脈a波規(guī)律而巨大。心電圖檢查①3個(gè)或3個(gè)以上的連續(xù)室性早搏；②心、室率1?250次/分，節(jié)律可略不規(guī)則；③QRS波群寬大畸形，時(shí)限＞0.12s,ST-T波方向與QRS波群主波方向相反；④P、QRS間無固定關(guān)系，形成房室分離；⑤心、室奪獲與室性融合波是確診室速的主要依據(jù)。.治療：首選利多卡因。三、心房撲動與顫動（一）心房撲動：病因無器質(zhì)性心臟病者、風(fēng)濕性心臟病等。心電圖檢查：①P波消失，代之以規(guī)律的（波形、振幅、方向、間隔相同）鋸齒狀撲動波（F波），F(xiàn)波間等電位線消失；②心、房率250-350次/分；③心室率規(guī)則或不規(guī)則，房室傳導(dǎo)比例常為2：1、4：1；④QRS波群形態(tài)正常呈室上型，也可伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)。（二）心房顫動（較?？嫉剑汉喎Q房顫，是心、房發(fā)生快而不規(guī)則的沖動，引起心房內(nèi)各個(gè)部分肌纖維不協(xié)調(diào)地亂顫，心、房喪失了有效的機(jī)械性收縮。心電圈檢查：①P波消失，代之以一系列大小不等、形狀不同、節(jié)律完全不規(guī)則的房顫波（f波），頻率為350?6次/分；②心、室率（RR