亞臨床甲狀腺疾病的治療

亞臨床甲狀腺疾病的治療第1頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺軸的反饋調(diào)節(jié)第2頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月分類根據(jù)病變發(fā)生部位分為原發(fā)性和繼發(fā)性根據(jù)功能狀態(tài)可分為功能亢進、功能減退或功能正常第3頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月亞臨床甲狀腺疾病的定義為血清TSH異常升高（亞臨床甲減）或降低（亞臨床甲亢）而外周甲狀腺激素濃度尚在實驗室參考范圍內(nèi)的疾病第4頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月處理亞臨床甲狀腺疾病時應(yīng)遵循以下各點幾個月后（比如3個月）復(fù)查以確定診斷從疾病分類學(xué)上確定疾病的亞型臨床癥狀和體征的情況其他危險因素和疾病的狀況，危險因素是否長期存在和預(yù)后的估計告訴患者有關(guān)疾病的情況，是接受治療還是隨訪觀察遵循患者的決定隨訪第5頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月亞臨床甲狀腺疾病與嚴(yán)重疾病短暫性血清TSH異常在住院患者特別是在嚴(yán)重疾病患者中，并且在疾病恢復(fù)期的一段時間里是常見的。這可能是疾病本身或藥物治療導(dǎo)致的。在這種情況下不能診斷亞臨床甲狀腺疾病，也不能開始治療。第6頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月短暫性亞臨床甲狀腺疾病通常亞臨床甲狀腺疾病的病因和臨床甲狀腺疾病的病因相同，治療的方法也相同。就象臨床甲狀腺疾病一樣，開始終身藥物治療或給予損傷性治療之前，需評價暫時性狀態(tài)的可能性。亞急性和寂靜性甲狀腺炎應(yīng)被排除，還應(yīng)評估出是否由于碘攝入過量或藥物引起的異常。放射性碘治療和甲狀腺外科手術(shù)治療后的第一年期間，亞臨床甲狀腺功能異常是常見的，不用給予終身性或長期治療。第7頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月亞臨床甲減的常見病因自發(fā)性亞臨床甲減在人群中較常見，攝碘多的人更易罹患。病人可以分為兩個主要的亞型：一部分在血清中可以檢測到甲狀腺抗體（TPO-Ab/或Tg-Ab），另一部分則不能檢測到。第8頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺抗體陽性的病人估計是自身免疫性甲狀腺炎引起的，他們最可能發(fā)生進展性甲狀腺功能不全，每年有5-10%的患者從亞臨床狀態(tài)發(fā)展成明顯的甲狀腺功能減退。第9頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月血清TSH升高而甲狀腺抗體陰性的情況，其發(fā)病機制目前尚不清楚。這些患者可能患有以T-細胞應(yīng)答占優(yōu)勢的不同亞型的自身免疫性疾病。尸檢發(fā)現(xiàn)有甲狀腺炎組織學(xué)改變的發(fā)生率明顯高于在人群中血清標(biāo)本的陽性率，然而其中可能還有其他發(fā)病機制。此亞型發(fā)展成明顯甲狀腺疾病的危險性比較低一些（每年大約有2%左右）。第10頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月了解到疾病有進展的危險性，因此必須定期復(fù)查，特別是對于那些尚未治療的患者。另一方面我們不認為疾病有進展的危險性就應(yīng)早期開始治療?；颊吣壳暗臓顩r應(yīng)該是決定是否治療的主要依據(jù)。如果目前的狀況沒有嚴(yán)重到要早期開始治療，那么將在發(fā)現(xiàn)有病情進展時才開始。不管現(xiàn)在是否進行治療都要進行隨訪。如果早期治療能阻止甲狀腺功能衰退的進展，并且能穩(wěn)定甲狀腺功能的部分生理調(diào)節(jié)狀態(tài)，這將是早期治療的重要理由。應(yīng)用T4替代治療后?？梢姷郊谞钕倏贵w水平的下降，但是這方面尚缺少臨床相關(guān)的對照研究。第11頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月亞臨床甲亢的常見病因亞臨床甲亢主要的原因基本上有賴于人群碘攝入的水平。在碘攝入輕到中度低下（尿碘排泄的中位值25-120ug/24h）人群或者最近幾十年碘攝入如此低下的患者，亞臨床甲亢的主要病因是功能自主性甲狀腺結(jié)節(jié)。在這些地區(qū)亞臨床甲亢比亞臨床甲減的發(fā)生更多，在60歲以上老人中有5-10%的患病率。另一方面，自發(fā)性亞臨床甲亢在高碘攝入?yún)^(qū)并不普遍，如有發(fā)生，主要是由于患者為治療甲減或者為減小甲狀腺結(jié)節(jié)的大小，或者為了防止以前的甲狀腺癌的復(fù)發(fā)而服用大劑量的T4所導(dǎo)致。第12頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月贊成治療的主要論點在亞臨床甲狀腺疾病中血清TSH的變化不能完全代償甲狀腺功能，在個別病人中，外周甲狀腺激素的作用并不正常。亞臨床甲狀腺疾病可伴有其他器官的功能受損，而治療甲狀腺功能紊亂可以逆轉(zhuǎn)這種損害。亞臨床甲狀腺疾病可能增加發(fā)生各種嚴(yán)重功能紊亂的長期危險。亞臨床甲狀腺疾病的治療一般不復(fù)雜，而且，與觀察對照一樣，控制疾病負擔(dān)的費用也不貴。多數(shù)類型亞臨床甲狀腺疾病自發(fā)性消除的可能性很小。在妊娠期間母親甲狀腺功能受損增加胎兒的危險性。第13頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月反對治療的主要論點相當(dāng)大的比例的患者雖經(jīng)治療但并沒感到健康狀況比以前更好。治療通常將涉及終身服藥（亞臨床甲減）。治療可以引起明顯的副作用（亞臨床甲亢）。亞臨床甲狀腺疾病的長期危險可能取決于其它危險因素，在一些亞型患者中其危險度是比較低的。需要大量的研究來明確這種疾病的重要性及相關(guān)的危險性以及長期治療的益處。亞臨床甲狀腺疾病非常普遍，對如此普遍的功能紊亂，在治療合法化之前應(yīng)由充分的證據(jù)證明治療的必要性。第14頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月有關(guān)亞臨床甲亢和甲減的論點很多是相似的。即使外周甲狀腺激素值在實驗室參考范圍內(nèi)，變化的血清TSH也標(biāo)示著甲狀腺功能的異常，這點已經(jīng)明確。當(dāng)患者群與健康對照組相比較時，或者通過治療使血清TSH正常化前后測定血清甲狀腺激素相比較，T4和T3的平均濃度有明顯改變。血清甲狀腺激素濃度的變化范圍明顯小于實驗室參考范圍。因此，在實驗室參考范圍內(nèi)，個體的T3和T4濃度數(shù)值從正常變化到異常有很大的空間。甲狀腺功能衰退從亞臨床到明顯狀態(tài)（T4或T3值超出參考范圍）的進展時間在不同個體之間相差很大，要依據(jù)每個人正常的T4和T3水平在實驗室參考范圍內(nèi)的高低。血清TSH對于甲狀腺功能的改變比血清T4更敏感（10倍）。因此，TSH偏離參考值范圍比T4或T3更早，并且能顯示出亞臨床甲狀腺疾病屬于哪種類型。第15頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月亞臨床甲狀腺疾病的后果從本質(zhì)上講，亞臨床甲狀腺疾病同明顯甲狀腺疾病沒有什么不同，只是相對輕微，因而臨床表現(xiàn)也一樣，只是程度要輕。仔細監(jiān)測心功能發(fā)現(xiàn)亞臨床甲亢和甲減患者都可有心功能的異常，經(jīng)過治療后可以逆轉(zhuǎn)。一個非對照性研究顯示亞臨床甲減病人眼內(nèi)壓升高的發(fā)病率高，經(jīng)過治療可以恢復(fù)。第16頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺激素另一個重要作用是影響大腦和神經(jīng)肌肉功能。在一個單盲的安慰劑對照研究中Jaeschke等通過15個（對照組16個）老年受試者服用T4超過6個月，使平均血清TSH從12.1減少到4.1mU/l。在這個研究中應(yīng)用了很多調(diào)查表和認知功能測驗，結(jié)果認為治療有效，但是綜合的記憶心理測量評分，只有統(tǒng)計學(xué)上的意義（p=0.01）。這種改進相當(dāng)于在一個IQ測試中8.7的分的差距。那些贊成中老年亞臨床甲減患者觀察等待的作者認為其中的意義有限。觀察等待者也應(yīng)和治療組那樣有同樣多的對照和血液化驗?？紤]到在這個研究中T4劑量相對不足。我們的觀點是觀察等待應(yīng)該由已知病情的患者自己決定而不是由醫(yī)生和保健系統(tǒng)決定。第17頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月同亞臨床甲狀腺疾病有關(guān)的長期危險因素亞臨床甲減的一個主要問題是發(fā)生動脈粥樣硬化的危險。亞臨床甲減常伴有血清中致動脈粥樣硬化的脂質(zhì)的改變，應(yīng)用T4替代后，致動脈粥樣硬化的脂質(zhì)會有小的改變，包括血清總膽固醇小量減少（0.2-0.4mmol）和LDL-膽固醇的下降。目前尚無大群體的干預(yù)研究表明替代治療對心血管性疾病和死亡率的影響。在Whickham20年的隨訪研究中沒有發(fā)現(xiàn)心血管疾病和亞臨床甲減之間的顯著聯(lián)系。另一方面，最近荷蘭對一組老年婦女的研究中，發(fā)現(xiàn)亞臨床甲減所并發(fā)的心肌梗塞的發(fā)病率與其他已知的危險因素相同，比如：高膽固醇血癥、高血壓、吸煙和糖尿病。第18頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月亞臨床甲亢的主要問題在于它是造成心房纖顫和骨質(zhì)疏松癥的長期危險因素。Framingham數(shù)據(jù)分析表明，在血清TSH<0.1mU/l的參加者中，心房纖顫的發(fā)生增加了3倍。甲狀腺激素促進骨轉(zhuǎn)換，很多研究都評估了亞臨床甲亢和骨質(zhì)疏松之間的聯(lián)系。一個服用T4使TSH長期受抑制的變位分析沒有發(fā)現(xiàn)對絕經(jīng)前婦女的骨質(zhì)有影響，而對絕經(jīng)期后的婦女每年額外有0.91%的骨質(zhì)丟失。兩個有對照的干預(yù)性研究表明，在絕經(jīng)期婦女中，由多結(jié)節(jié)甲狀腺腫引起的亞臨床甲亢經(jīng)治療可以減少骨中礦物質(zhì)的丟失，而未經(jīng)治療的，每年有2%左右骨中的礦物質(zhì)丟失。有證據(jù)顯示血清TSH<0.1mU/l的亞臨床甲亢對病人能產(chǎn)生有害作用。臨界值的TSH（0.1-0.4mU/l）則否.第19頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月亞臨床甲減的治療甲狀腺激素替代療法可以直接依照治療明顯甲減的規(guī)則,可以通過調(diào)整T4的劑量使血清TSH正?；?。TSH參考值的范圍根據(jù)測定方法和相關(guān)人群可能有所不同。在丹麥的人口調(diào)查中，既往無甲狀腺疾病史、超聲和TPO-Ab檢測正常的人群，95%的參考范圍是0.4-3.6mU/l。通常實驗室參考范圍較大，常取4或5mU/l為上限，大于此值可診斷亞臨床甲減。在治療期間T4經(jīng)小劑量的調(diào)整，把TSH穩(wěn)定在0.8-2.5mU/l之間，以后每年對甲狀腺功能進行調(diào)控，得到終身控制。第20頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月亞臨床甲亢的治療對于有多結(jié)節(jié)甲狀腺腫和單個熱腺瘤的患者，應(yīng)選擇放射性碘治療。但合并癥的危險性比用T4治療亞臨床甲減高。放射性碘治療5年后有10-20%左右的患者發(fā)展為甲減，由于TSH受體自身免疫被激活，1-2%的病人可發(fā)展為Graves病。放射性碘治療甲狀腺腫的一個好處是能使甲狀腺縮小（過1-2年后縮小50%左右）。如果給予低劑量的抗甲狀腺藥物，則必須堅持終身使用。第21頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)論亞臨床甲減和亞臨床甲亢是沒有明確定義的功能性異常，但輕到中度甲狀腺功能減退/亢進和明顯甲狀腺疾病有連續(xù)性。第22頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月很多亞臨床甲減的患者沒有疾病的明顯癥狀和體征，并且感覺不到用T4治療后有什么不同。但有1/4-1/2的患者在血清TSH調(diào)節(jié)到正常后總體狀況得到改善，客觀測試表明記憶功能也改善。經(jīng)過治療后致動脈粥樣硬化的危險因素也有輕微的改善，最近，在老年女性的人口調(diào)查中顯示，亞臨床甲減可能是心肌梗塞的一個獨立危險因素，其嚴(yán)重性與高血壓、血脂過多癥、吸煙和糖尿病相同。T4替代治療幾乎沒有什么副作用。