乙肝防治指南縮減培訓(xùn)稿

乙肝防治指南縮減培訓(xùn)稿第1頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月乙型肝炎病毒結(jié)構(gòu)小球形顆粒Dane’s顆粒管形顆粒一、病原學(xué)第2頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HBV基因組的組成和臨床重要意義意義誘導(dǎo)特異性保護(hù)性抗體（抗-HBs）根據(jù)核苷酸序列異源性分為不同基因型基因變異與HBeAg陰性慢性乙型肝炎有關(guān)基因區(qū)變異株在核苷（酸）類(lèi)似物治療中受藥物選擇基因S基因前C和C基因聚合酶(P)基因X基因編碼蛋白S抗原前S1抗原前S2抗原核心抗原HBeAg聚合酶X基因第3頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HBV基因型與血清型基因型ABCDEFGH血清型adw2,ayw1adw2,ayw1ayradrq+adrq-adw2ayw2,ayw3ayw4adw4q-adw2adw3根據(jù)HBV全基因序列差異≥8%或S區(qū)基因序列差異≥4%，目前HBV分為A-H8個(gè)基因型。

干擾素治療中，基因型A優(yōu)于D，基因型B優(yōu)于CJanssenHL,etal.Lancet,2005,365:123-9.范金水,莊輝,等.中華微生物學(xué)和免疫學(xué)雜志1998,18:88-91

第4頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月我國(guó)屬HBV感染高流行區(qū)，一般人群HBsAg陽(yáng)性率為9.09%。估計(jì)我國(guó)約1.2億人為慢性HBV感染。其中慢性乙肝約3000萬(wàn)例。全國(guó)每年死于乙肝相關(guān)肝病約30萬(wàn)例。我國(guó)流行的HBV血清型主要是adrq+和adw2，少數(shù)為ayw3(主要見(jiàn)于新疆、西藏和內(nèi)蒙古自治區(qū))；基因型主要為C型和B型。二、流行病學(xué)第5頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月感染HBV后，病毒持續(xù)6個(gè)月仍未被清除者為慢性HBV感染。HBV感染的自然史一般可分為3個(gè)期，即免疫耐受期、免疫清除期和非活動(dòng)或低（非）復(fù)制期三、自然史第6頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HBeAganti-HBeHBVDNA

ALT肝組織無(wú)明顯異常肝組織壞死炎癥表現(xiàn)肝組織無(wú)明顯異常肝組織壞死炎癥慢性HBV感染的自然病程免疫耐受免疫清除非活動(dòng)或低復(fù)制期再活動(dòng)活動(dòng)性慢性乙型肝炎肝硬化HBsAg活動(dòng)性慢性乙型肝炎肝硬化LokASF.NEnglJMed2002;346(22):1682YimHJ,LokAS.Hepatology,2006,43:S173-S181第7頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HBV感染的轉(zhuǎn)歸急性HBV感染慢性HBV感染

成年期感染5%-10%

肝硬化肝功能衰竭肝細(xì)胞癌

慢性乙型肝炎5年發(fā)生率12%-25%5年發(fā)生率5%-15%5年發(fā)生率20%-23%肝移植嬰兒期感染85%-95%第8頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)生肝硬化的高危因素包括病毒載量高、HBeAg持續(xù)陽(yáng)性、ALT水平高或反復(fù)波動(dòng)、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等HBV感染是HCC的重要相關(guān)因素，HBsAg和HBeAg均陽(yáng)性者的HCC發(fā)生率顯著高于單純HBsAg陽(yáng)性者HBV感染惡化的危險(xiǎn)因素四、預(yù)防（略）第9頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、臨床診斷有乙型肝炎或HBsAg陽(yáng)性史超過(guò)6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和(或)HBVDNA仍為陽(yáng)性者，可診斷為慢性HBV感染

根據(jù)HBV感染者的血清學(xué)、病毒學(xué)、生化學(xué)試驗(yàn)及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，可將慢性HBV感染分為：(一)慢性乙型肝炎(二)乙型肝炎肝硬化(三)攜帶者(四)隱匿性慢性乙型肝炎第10頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1．HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg陽(yáng)性，抗-HBe陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。2．HBeAg陰性慢性乙型肝炎血清HBsAg和HBVDNA陽(yáng)性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽(yáng)性或陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。

(一)慢性乙型肝炎第11頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發(fā)展的結(jié)果1．代償期肝硬化一般屬Child-PughA級(jí)。可有輕度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT和AST可異常，但尚無(wú)明顯肝功能失代償表現(xiàn)。2．失代償期肝硬化一般屬Child-PughB、C級(jí)?；颊叱０l(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。多有明顯的肝功能失代償。(二)乙型肝炎肝硬化第12頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1．慢性HBV攜帶者血清HBsAg和HBVDNA陽(yáng)性，HBeAg或抗-HBe陽(yáng)性，但1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，血清ALT和AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查一般無(wú)明顯異常。2．非活動(dòng)性HBsAg攜帶者血清HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陰性、抗-HBe陽(yáng)性或陰性，HBVDNA檢測(cè)不到(PCR法)或低于最低檢測(cè)限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。(三)攜帶者血清HBsAg陰性，但血清和(或)肝組織中HBVDNA陽(yáng)性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc陽(yáng)性。(四)隱匿性慢性乙型肝炎第13頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1．ALT和AST2．膽紅素3．凝血酶原時(shí)間(PT)及PTA4．膽堿酯酶5．血清白蛋白6．甲胎蛋白(AFP)(一)生化學(xué)檢查

六、實(shí)驗(yàn)室檢查HBV血清學(xué)標(biāo)志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBcIgM，目前常采用酶免疫法(EIA)、放射免疫法(RIA)、微粒子酶免分析法(MEIA)或化學(xué)發(fā)光法等檢測(cè)。(二)HBV血清學(xué)檢測(cè)第14頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1．HBVDNA定性和定量檢測(cè)反映病毒復(fù)制情況或水平，主要用于慢性HBV感染的診斷、血清HBVDNA及其水平的監(jiān)測(cè)，以及抗病毒療效。2．HBV基因分型3．HBV耐藥突變株檢測(cè)(三)HBVDNA、基因型和變異檢測(cè)七、影像學(xué)診斷（略）八、病理學(xué)診斷（略）第15頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月乙型肝炎的治療第16頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月最大限度地長(zhǎng)期抑制或消除HBV減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化延緩和阻止疾病進(jìn)展減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間九、慢性乙型肝炎的總體治療目標(biāo)第17頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月慢性乙型肝炎的治療方法抗病毒免疫調(diào)節(jié)抗炎保肝抗纖維化對(duì)癥治療抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)證，且條件允許,就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療第18頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月十、抗病毒治療的一般適應(yīng)證(1)HBVDNA≥105拷貝/ml(HBeAg陰性者為≥104拷貝/ml)；(2)ALT≥2×ULN；如用干擾素治療，ALT應(yīng)≤10×ULN，血總膽紅素水平應(yīng)<2×ULN；(3)如ALT<2×ULN，但肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或≥G2炎癥壞死。

具有(1)并有(2)或(3)的患者應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療；對(duì)達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)監(jiān)測(cè)病情變化，如持續(xù)HBVDNA陽(yáng)性，且ALT異常，也應(yīng)考慮抗病毒治療。第19頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(一)單項(xiàng)應(yīng)答

1．病毒學(xué)應(yīng)答(virologicalresponse)：指血清HBVDNA檢測(cè)不到(PCR法)或低于檢測(cè)下限或較基線下降≥2log10。2．血清學(xué)應(yīng)答(serologicalresponse)：指血清HBeAg轉(zhuǎn)陰或HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換或HBsAg轉(zhuǎn)陰或HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。3．生化學(xué)應(yīng)答(biochemicalresponse)：指血清ALT和AST恢復(fù)正常。4．組織學(xué)應(yīng)答(histologicalresponse)：指肝臟組織學(xué)炎癥壞死或纖維化程度改善達(dá)到某一規(guī)定值。十一、抗病毒治療應(yīng)答第20頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(二)時(shí)間順序應(yīng)答1.初始或早期應(yīng)答(initialorearlyresponse):

治療12周時(shí)的應(yīng)答。2．治療結(jié)束時(shí)應(yīng)答(End-of-treatmentresponse):

治療結(jié)束時(shí)應(yīng)答。3．持久應(yīng)答(sustainedresponse):

治療結(jié)束后隨訪6個(gè)月或12個(gè)月以上，療效維持不變，無(wú)復(fù)發(fā)。4．維持應(yīng)答(maintainedresponse):

在抗病毒治療期間表現(xiàn)為HBVDNA檢測(cè)不到(PCR法)或低于檢測(cè)下限，或ALT正常。抗病毒治療應(yīng)答第21頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(二)時(shí)間順序應(yīng)答5．反彈(breakthrough):達(dá)到了初始應(yīng)答，但在未更改治療的情況下，HBVDNA水平重新升高，或一度轉(zhuǎn)陰后又轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，可有或無(wú)ALT升高。有時(shí)也指ALT和AST復(fù)常后，在未更改治療的情況下再度升高但應(yīng)排除由其他因素引起的ALT和AST升高。6．復(fù)發(fā)(relapse):達(dá)到了治療結(jié)束時(shí)應(yīng)答，但停藥后HBVDNA重新升高或陽(yáng)轉(zhuǎn)，有時(shí)亦指ALT和AST在停藥后的再度升高但應(yīng)排除由其他因素引起的ALT和AST升高?？共《局委煈?yīng)答第22頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）聯(lián)合應(yīng)答(combinedresponse)1．完全應(yīng)答(completeresponse,CR):

HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者，治療后ALT恢復(fù)正常，HBVDNA檢測(cè)不出(PCR法)和HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者，治療后ALT恢復(fù)正常，HBVDNA檢測(cè)不出(PCR法)。2．部分應(yīng)答(partialresponse,PR):

介于完全應(yīng)答與無(wú)應(yīng)答之間。如HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者，治療后ALT恢復(fù)正常，HBVDNA<105

拷貝/ml，但無(wú)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。3．無(wú)應(yīng)答(non-response,NR):

未達(dá)到以上應(yīng)答者。抗病毒治療應(yīng)答第23頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月恩替卡韋第24頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月目前抗病毒藥物特點(diǎn)比較核苷（酸）類(lèi)似物口服給藥抑制病毒作用強(qiáng)不良反應(yīng)少而輕微可用于肝功能失代償者療程相對(duì)不固定HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率低療效不夠持久長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥變異停藥后可出現(xiàn)病情惡化干擾素療程相對(duì)固定HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率較高療效相對(duì)持久耐藥變異較少需要注射給藥不良反應(yīng)較明顯不適于肝功能失代償者第25頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月十二、干擾素治療慢性乙型肝炎

普通干擾素

聚乙二醇干擾素

第26頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Wong,DKH,etal,AnnInternMed.1993;119:312-32337%33%7.8%1.8%17%01020304050HBVDNA<106拷貝/mLHBeAg消失HBsAg陰性干擾素未治療12%對(duì)15個(gè)RCTs的薈萃分析(837例病人)

IFN5to10MIU每周三次，4至6個(gè)月普通-干擾素治療HBeAg陽(yáng)性慢乙肝薈萃分析病人比例％第27頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HBVDNA-ALT復(fù)常兩者都應(yīng)答HBsAg-干擾素6-12個(gè)月對(duì)照組28%29%24%2.5%10%0%0%6.4%02040普通-干擾素治療HBeAg陰性慢乙肝薈萃分析Hadziyannisetal,JHepatol1990;11:S133-S136Fattovichetal,Hepatology1992;15(4):584-589Loketal,Gastroenterology2001;120:1835Pastoreetal,JHepatol1992;14:221-229Lamperticoetal,Hepatology1997;26(6):1621-25患者%第28頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AdaptedfromPapatheodoridisetal2001年年4681012142IFN治療，持續(xù)應(yīng)答(SR)未治療IFN治療，非持續(xù)應(yīng)答

SR與未SR相比，P=0.027 SR者與未SR者相比，P=0.019SR與未SR相比，P=0.048 SR者比未治療者相比，P=0.0124681012142存活患者的比例無(wú)并發(fā)癥患者的比例1.00.80.60.40.21.00.80.60.40.2IFN對(duì)HBeAg陰性

慢性乙肝患者獲得持續(xù)應(yīng)答后的遠(yuǎn)期益處第29頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月干擾素具有長(zhǎng)期的療效

IFN治療后HBeAg清除者隨訪4-8年80%-90%維持應(yīng)答繼HBeAg消失后，可出現(xiàn)HBsAg血清轉(zhuǎn)換肝臟失代償者顯著減少存活率提高

lauDTetal.Gastroenterology1997,113:1660LinSMETAL.Hepatology1999,29(3):971第30頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月聚乙二醇干擾素

PEG(40kDa)IFNa-2a(PEGASYS?)（派羅欣）第31頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月25%39%35%33%26%35%IFN4.5MIUtiwPEG-IFNa-2a180ugqwHBeAg轉(zhuǎn)陰率(%)HBeAg轉(zhuǎn)陰率PEG-IFN-2a和普通干擾素治療比較n=46n=51n=51n=51HBVDNA轉(zhuǎn)陰率ALT正常率HBeAg轉(zhuǎn)換率25%25%n=46n=46n=51n=46第32頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月12%28%24%?獲得應(yīng)答的病人*(%)PEG-IFN-2a治療的

聯(lián)合應(yīng)答率*顯著優(yōu)于普通干擾素4.5MIUIFN-2a180gPEG-IFN-2a

n=51n=46所有劑量組n=143?P=0.036*治療結(jié)束后24周，HBeAg消失、HBVDNA低于105，并且ALT恢復(fù)正常Cooksleyetal.JVH2003第33頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月59%44%ALT復(fù)常(%)聚乙二醇干擾素

-2a+安慰劑聚乙二醇干擾素

-2a

+拉米夫定拉米夫定60%n=177n=179n=181P=0.004P=0.915P=0.003治療結(jié)束后24周(第72周)Marcellinetal.NEngJMed2004HBVDNA<20,000拷貝/毫升

(%29%44%P=0.849P=0.003P=0.007聚乙二醇干擾素

-2a+安慰劑聚乙二醇干擾素

-2a

+拉米夫定拉米夫定治療結(jié)束后24周(第72周)治療48周，停藥24周后02040608017717918159%44%60%PEG-IFN-2a治療HBeAg陰性乙肝

1年獲得更高的ALT復(fù)常和HBVDNA抑制第34頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月獲得HBVDNA應(yīng)答*的HBeAg陰性乙肝患者

可維持HBVDNA的長(zhǎng)期抑制（至停藥后2年)100,000cp/mL10,000cp/mL周數(shù)HBVDNA中位水平

(log10cp/mL)

治療期隨訪期長(zhǎng)期隨訪23456789-4012243648607284100114128140152*ALTnormalisation(≤30IU/L)24weekspost-treatmentMarcellinetal.EASL2006poster篩選期第35頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PEG-IFN-2a治療獲得應(yīng)答*

的患者可提高HBsAg血清轉(zhuǎn)換率Marcellinetal.NEJM2004;351:1206–17Lauetal.NEJM.352;26:2682-95*HBeAg陽(yáng)性乙肝：HBeAg血清轉(zhuǎn)換；HBeAg陰性乙肝：HBVDNA和ALT聯(lián)合應(yīng)答第36頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月干擾素抗病毒療效的預(yù)測(cè)因素

治療前高ALT水平；HBVDNA<2108

拷貝／ml；女性；病程短；非母嬰傳播；肝臟纖維化程度輕；對(duì)治療的依從性好；無(wú)HCV、HDV或HIV合并感染者。基因型

治療12周時(shí)的早期病毒學(xué)應(yīng)答對(duì)預(yù)測(cè)療效也很重要1.BrookMG,Hepatology,1989,10:761-763.2.vanNunenAB,etal.Gut.2003Mar;52(3):420-4.3.SchiffER..Gut1993;119:312-323第37頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月干擾素不良反應(yīng)及處理不良反應(yīng)癥狀處理流感征候群頭痛、疲勞或乏力、肌痛，關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱，寒戰(zhàn)可在睡前注射IFN，或同時(shí)服用非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥骨髓抑制

ANC≤1.0×109/L，PLT<50×109/LANC≤0.75×109/L，PLT<30×109/LANC明顯降低者IFNα減量；1～2周后復(fù)查，如恢復(fù)，則逐漸增加至原量停藥?？捎肎-CSF、GM-CSF精神異常抑郁最常見(jiàn)妄想癥重度焦慮精神病治療前應(yīng)評(píng)估患者精神狀況治療過(guò)程中密切觀察出現(xiàn)癥狀用抗抑郁藥治療癥狀嚴(yán)重者，及時(shí)停藥。自身抗體產(chǎn)生抗甲狀腺抗體，抗核抗體，抗胰島素抗體多數(shù)患者無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，臨床癥狀嚴(yán)重者應(yīng)停藥。其它腎臟損害、心血管并發(fā)癥、視網(wǎng)膜病變、聽(tīng)力下降和間質(zhì)性肺炎停藥HoofnagleJH.NEnglJMed1997;336:347-356第38頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月干擾素治療的禁忌證絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證妊娠精神病史(如嚴(yán)重抑郁癥)未能控制的癲癇未戒斷的酗酒/吸毒者未經(jīng)控制的自身免疫性疾病失代償期肝硬化有癥狀的心臟病治療前中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1.0109/L治療前血小板計(jì)數(shù)<50109/L甲狀腺疾病視網(wǎng)膜病銀屑病既往抑郁癥史未控制的糖尿病未控制的高血壓總膽紅素51mol/L，特別是以間接膽紅素為主者第39頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HBsAg衣殼部分雙鏈

DNA拉米夫定阿德福韋恩替卡韋A(n)有感染性的乙肝病毒顆粒(-)-DNA有感染性的乙肝病毒顆粒mRNAcccDNADNA多聚酶RT被包裹的前基因組mRNA核苷(酸)類(lèi)似物的作用機(jī)制十三、核苷(酸)類(lèi)似物治療第40頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月拉米夫定

(lamivudine)第41頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月27375456633842656977010203040506070809012345療程（年）HBeAg血清轉(zhuǎn)換患者(%)ALT1ULN(n=41)ALT2ULN(n=26)拉米夫定治療HBeAg陽(yáng)性慢乙肝5年結(jié)果Guan,etal.2002第42頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月拉米夫定治療HBeAg陰性患者4年Gaiaetal.AlimentPharmacolTher.2004;20:287.0患者%月22744294n=836660398344059010012243648病毒學(xué)應(yīng)答病毒反彈755025N=940/7肝癌應(yīng)答者中第43頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月野生型

(n=221)YMDD變異

(n=209)(49%)隨機(jī)化之后的時(shí)間(月)0510152025061218243036疾病進(jìn)展的患者%安慰劑(n=215)YMDD變異

野生型安慰劑5%13%21%Liawetal,NEJM2004拉米夫定長(zhǎng)期治療可延緩疾病進(jìn)展第44頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月安慰劑

(n=215)拉米夫定

(n=436) 診斷HCC的比例診斷時(shí)間（月）拉米夫定安慰劑P=0.047不包括第一年的5個(gè)病例:HR=0.47;P=0.052Liawetal,NEnglJMed2004,351:1521-1531.

拉米夫定應(yīng)用降低了HCC的發(fā)生5%10%第45頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月恩替卡韋

(entecavir)第46頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月恩替卡韋治療48周時(shí)HBVDNA下降平均幅度初治eAg+初治eAg-LVD失效eAg+log10copies/mLp<0.001p<0.001p<0.0001LVDETVTTChangNEJM354(10),Mar9,2006:1001-1010CLLai.NEJM354(10),Mar9,2006:1012－1020354145141313325355第47頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月恩替卡韋治療48周時(shí)HBVDNA<300c/mLETV(n=354)LVD(n=355)ETV(n=325)LVD(n=313)ETV(n=141)LVD(n=145)67患者比例％369072191

P<0.001P<0.001P<0.0001初治eAg+初治eAg-LVD失效eAg+TTChangNEJM354(10),Mar9,2006:1001-1010CLLai.NEJM354(10),Mar9,2006:1012－1020第48頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ETV(n=314)LVD(n=314)ETV(n=296)LVD(n=287)ETV(n=124)LVD(n=116)72患者比例％6270615528

P=0.009P=0.01P<0.0001初治eAg+初治eAg-LVD失效eAg+TTChangNEJM354(10),Mar9,2006:1001-1010CLLai.NEJM354(10),Mar9,2006:1012－1020026研究恩替卡韋治療48周時(shí)組織學(xué)改善情況第49頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月LVDETVP=0.02P<0.05P<0.0001患者比例％恩替卡韋治療48周時(shí)ALT復(fù)常比例初治eAg+初治eAg-LVD失效eAg+TTChangNEJM354(10),Mar9,2006:1001-1010CLLai.NEJM354(10),Mar9,2006:1012－1020第50頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月P=0.33LVDETV患者比例％48周時(shí)96周時(shí)TTChangNEJM354(10),Mar9,2006:1001-1010RGGish,etal.56thAnnualMeetingofAASLD恩替卡韋治療HBeAg陽(yáng)性慢乙肝

48周和96周時(shí)HBeAg血清轉(zhuǎn)換比例第51頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月*EOD(給藥結(jié)束)定義為治療中的最后一次觀測(cè)。67%36%020406080100ETV%HBVDNA<300拷貝/mLn=354

n=355LVD第48周第48周80%39%EOD*EOD*第48周至第96周HBVDNA<300拷貝/mL累積患者比例全部治療隊(duì)列：恩替卡韋治療96周，

有更多患者HBVDNA達(dá)到不可測(cè)水平第52頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月恩替卡韋治療96周耐藥性總結(jié)核苷初治患者1年(n=659)2年(n=622)無(wú)因耐藥引起的反彈0%因耐藥引起的病毒學(xué)反彈LVD失效患者1年(n=230)2年(n=154)1年:2(1%)2年:14(9%)204I/V180M第53頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月十七、抗病毒治療的推薦意見(jiàn)慢性HBV攜帶者和非活動(dòng)性HBsAg攜帶者HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者代償期乙型肝炎肝硬化患者失代償期乙型肝炎肝硬化患者第54頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)慢性HBV攜帶者，應(yīng)動(dòng)員其做肝組織學(xué)檢查，如肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或≥G2炎癥壞死者，需進(jìn)行抗病毒治療。如肝炎病變不明顯或未做肝組織學(xué)檢查者，建議暫不進(jìn)行治療。對(duì)非活動(dòng)性HBsAg攜帶者一般不需治療。上述兩類(lèi)攜帶者均應(yīng)每3-6個(gè)月進(jìn)行生化學(xué)、病毒學(xué)、甲胎蛋白和影像學(xué)檢查，一旦出現(xiàn)ALT2×ULN，且同時(shí)HBVDNA陽(yáng)性，可用IFN

或核苷(酸)類(lèi)似物治療。慢性HBV攜帶者和非活動(dòng)性HBsAg攜帶者第55頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)于HBVDNA定量≥1105拷貝/ml，ALT水平≥2×ULN者，或ALT<2×ULN，但肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或≥G2炎癥壞死者，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療?？筛鶕?jù)具體情況和患者的意愿，選用IFN-(ALT水平應(yīng)<10×ULN)或核苷(酸)類(lèi)似物治療。對(duì)HBVDNA陽(yáng)性但低于1105拷貝/ml者，經(jīng)監(jiān)測(cè)病情3個(gè)月，HBVDNA仍未轉(zhuǎn)陰，且ALT異常，則應(yīng)抗病毒治療HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者第56頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

IFN：5MU(可根據(jù)患者的耐受情況適當(dāng)調(diào)整劑量)，每周3次或隔日1次，皮下或肌肉內(nèi)注射，一般療程為

6個(gè)月。有應(yīng)答，為提高療效亦可延長(zhǎng)療程至1年或更長(zhǎng)。應(yīng)注意劑量及療程的個(gè)體化。如治療6個(gè)月無(wú)應(yīng)答者，可改用其他抗病毒藥物。

PegIFN-2a：180g，每周1次，皮下注射，療程1

年。劑量應(yīng)根據(jù)患者耐受性等因素決定。

HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者第57頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者拉米夫定:

100mg，每日1次口服。治療1年時(shí)，如HBVDNA檢測(cè)不到(PCR法)或低于檢測(cè)下限，ALT復(fù)常，HBeAg轉(zhuǎn)陰但未出現(xiàn)抗-HBe者，建議繼續(xù)用藥，直至HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，經(jīng)監(jiān)測(cè)2次(每次至少間隔6個(gè)月)，仍保持不變者可以停藥，但停藥后需密切監(jiān)測(cè)肝臟生化學(xué)和病毒學(xué)指標(biāo)。阿德福韋酯：10mg，每日1次口服。參照拉米夫定療程。恩替卡韋：0.5mg(拉米夫定耐藥患者為1mg)，每日1次口服。療程參考拉米夫定。第58頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HBVDNA定量≥1104

拷貝/ml，ALT水平≥2×ULN者，或ALT<2ULN，但肝組織學(xué)檢查顯示KnodellHAI≥4，或G2炎癥壞死者，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。由于難以確定治療終點(diǎn)，因此，應(yīng)治療至檢測(cè)不出HBVDNA(PCR法)，ALT復(fù)常。此類(lèi)患者復(fù)發(fā)率高，療程宜長(zhǎng)，至少為1年。對(duì)達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)者，則應(yīng)監(jiān)測(cè)病情變化，如持續(xù)HBVDNA陽(yáng)性，且ALT異常