卒中后營養(yǎng)管理

卒中后營養(yǎng)管理第1頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月意識障礙、吞咽困難偏癱、認知及情感障礙感染發(fā)熱等致分解代謝增加營養(yǎng)不良高齡、病前營養(yǎng)狀態(tài)差第2頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月2005年中華醫(yī)學會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)分會主持進行了中國首個大規(guī)模住院患者營養(yǎng)不良風險調(diào)查。該研究納入中國11個城市醫(yī)院6個臨床?？谱≡夯颊?303例。研究結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)科住院患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率為11.3％，營養(yǎng)不良風險發(fā)生率為37.8％蔣朱明，陳偉，張澍田，等。中國11個大城市大醫(yī)院6個臨床?？?303例住院患者營養(yǎng)不良風險篩查（期中小結(jié)摘要）[J].中國臨床營養(yǎng)雜志,2006;14(4):263第3頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月

澳大利亞和西班牙的前瞻性觀察研究結(jié)果顯示在卒中急性期,16%～35%患者有營養(yǎng)不良,并且與卒中的不良結(jié)局密切相關(guān)DavisJP,WongAA,SchluterPJ,etal.Impactofpremorbidundernutritiononoutcomeinstrokepatients.Stroke,2004,35:193021934.DavalosA,RicartW,Gonzalez2HuixF,etal.Effectofmalnutritionafteracutestrokeonlinicaloutcome.Stroke,1996,27:102821032.第4頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月急性腦卒中患者入院時營養(yǎng)不良發(fā)生率為16%，2周之后上升至22%—35％腦卒中后2－3周有50％的患者存在營養(yǎng)不良，2－4個月后這個比例降至19％-DavalosA,RicartW,Gonzalez-HnixF,etal.Effectofmalnutritionafteracutestrokeonclinicaloutcome.Stoke.1996;27:1028-1032.-AxelssonK,AsplundK,NorbergA,etal.Nutritionalstatusinpatientswithacutestroke.ActaMedScand.1988;224:217-224第5頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)不良的影響改變口咽部細菌的種類，降低免疫力導致患者乏力、力弱、意識清醒程度↓

誤吸↑咳嗽力量及肺部的清除能力↓整體功能狀態(tài)↓

、肌肉松弛、缺鐵性貧血、損傷愈合能力↓第6頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)不良對腦卒中預(yù)后的影響感染增加增加死亡率及致殘率神經(jīng)功能缺損延長住院日增加花費第7頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月卒中后營養(yǎng)風險的評估

第8頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)過剩over-nutrition營養(yǎng)不良是指任何一種營養(yǎng)素的失衡營養(yǎng)不足或缺乏under-nutrition第9頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)不良分型.蛋白質(zhì)血清清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白↓人體測量參數(shù)正常臨床上易被忽視蛋白質(zhì)、熱量攝入不足,消耗肌肉與皮下脂肪人體測量參數(shù)↓血漿蛋白可正常腦卒中病人常見蛋白質(zhì)-熱量混合型骨骼肌和內(nèi)臟蛋白均↓人體測量參數(shù)↓血清蛋白↓非常嚴重的、危及生命第10頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月AMCBMIPA/G營養(yǎng)風險

TSFHb誰能系統(tǒng)評價？第11頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月體質(zhì)指數(shù)(Bodymassindex，BMI)中國人BMI正常值為18.5≤BMI＜24

失語、意識障礙、癱瘓者要獲取BMI較困難水腫和胸腹水的患者，BMI并不能代表真實的身高－體重關(guān)系中國肥胖問題工作組.中國成人體重指數(shù)分類的推薦意見[J].中華預(yù)防醫(yī)學雜志，2001；35（5）：349－350BMI體重/身高2（kg/m2）

第12頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月三頭肌皮摺厚度（TSF）可以反映體內(nèi)脂肪組織的儲存情況實測皮摺厚度達到正常值的90％－110％為正常；80％－90％為輕度體脂消耗，60％－80％為中度，<60％為重度體脂消耗Jelliffe標準♂12.5mm♀16.5mm第13頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月上臂圍(AMC)與上臂肌圍(MAMC)反映皮下脂肪及肌肉的儲備情況間接反映體內(nèi)蛋白質(zhì)貯存水平推算公式：

MAMC

（cm）＝AMC（cm）－3.14×三頭肌皮摺厚度（cm）

♂

25.3mm♀

23.2mm

Jelliffe標準第14頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月轉(zhuǎn)鐵蛋白

血紅蛋白

淋巴細胞計數(shù)

血清白蛋白實驗室指標前白蛋白

其他如血漿氨基酸、肌酐身高指數(shù)、尿液中氨基酸衍化物測定等目前大多用于科研第15頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月2002年歐洲營養(yǎng)學會推薦營養(yǎng)風險篩查（Nutritionriskscreening2002,NRS2002）為住院患者營養(yǎng)風險篩查的首選工具被2006年中華醫(yī)學會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會“腸內(nèi)腸外營養(yǎng)臨床指南(2006版)(草案)”所推薦2007年中國卒中患者營養(yǎng)管理專家共識推薦2009年中華神經(jīng)科雜志神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持工作組“神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持共識”推薦第16頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月NRS2002人體測量（BMI）疾病結(jié)局與營養(yǎng)支持的關(guān)系近期體重變化近期營養(yǎng)攝入變化第17頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月最初的篩查是否1、BMI<20.5？2、最近3個月之內(nèi)有體重下降嗎？3、最近1周之內(nèi)是否有進食量的減少？4、患者是否患有嚴重疾?。ㄈ缛胱CU）Yes：任何答案為“是”，則進入下表No：所有答案均為“否”，患者應(yīng)于1周之內(nèi)再次復(fù)查；若即將面臨重大手術(shù)，應(yīng)考慮制定一個詳細的營養(yǎng)計劃來避免發(fā)生營養(yǎng)不良。NRS2002營養(yǎng)篩查法（患者入院后最初的篩查）

第18頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月詳細篩查得分營養(yǎng)狀態(tài)受損分級得分疾病嚴重程度（≈需求增加）0正常營養(yǎng)狀態(tài)0正常營養(yǎng)需求1（輕度）近3個月內(nèi)體重減少>5％或近一周之內(nèi)進食量是平時的50％－70％1（輕度）髖骨骨折、慢性疾患（特別是合并急性合并癥）包括肝硬化、慢性阻塞性肺病、正在進行慢性血液透析、糖尿病、腫瘤等2（中度）近2個月內(nèi)體重減少>5％或BMI18.5－20.5＋近一周之內(nèi)進食量是平時的25％－60％2（中度）較大的腹部外科手術(shù)腦卒中嚴重的肺炎、血液系統(tǒng)惡性腫瘤3（嚴重）近1個月內(nèi)體重減少>5％或BMI<18.5＋癥狀或近一周之內(nèi)進食量是平時的0－25％3（嚴重）顱腦外傷、骨髓移植ICU患者（APACHE評分>10分）得分：＋得分：＝總分：年齡如果年齡≥70歲：以上總分基礎(chǔ)上加1分＝年齡調(diào)整后的總得分得分≥3：患者有營養(yǎng)風險，應(yīng)該開始制定營養(yǎng)治療計劃得分<3：每周重復(fù)評定；如患者即將面臨重大手術(shù)，應(yīng)考慮制定一個詳細的營養(yǎng)計劃來避免發(fā)生營養(yǎng)不良。營養(yǎng)狀態(tài)評分第19頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月當患者出現(xiàn)下列情況時應(yīng)制定營養(yǎng)治療計劃：嚴重營養(yǎng)不良（得分＝3分）患有嚴重疾?。ǖ梅郑?分）中度營養(yǎng)不良＋較輕疾?。ǖ梅郑?＋1分）輕度營養(yǎng)不良＋較輕疾?。ǖ梅郑?＋2分）對于疾病程度：得分＝1：患者有慢性疾病，由于并發(fā)癥而入院，蛋白需求量增加，但大部分患者可以經(jīng)口進食或補充得分＝2：患者由于疾病臥床，蛋白需求大量增加，大部分病人需要人工喂養(yǎng)得分＝3：ICU患者需要輔助通氣，蛋白需求增加，經(jīng)人工喂養(yǎng)也不能滿足需求，已經(jīng)明顯出現(xiàn)血清白蛋白下降及負氮平衡注：第20頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月MUST（malnutritionuniversalscreeningtool）來自英國腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會體重指數(shù)體重下降急性疾病表現(xiàn)當前營養(yǎng)攝入第21頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)需求量的評估

第22頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月成人的正常營養(yǎng)需要

第23頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月WHO建議的計算基礎(chǔ)代謝公式注：w為體重(kg)。摘自TechnicalReportSerie724，Geneva，WHO，1985。我國營養(yǎng)學會推薦，我國兒童、青少年該公式適用，18歲以上人群按公式計算結(jié)果減5%。年齡(y)公式(男)公式(女)0～33～1010～1818～3030～60>60(60.9×w)-54(22.7×w)+495(17.5×w)+651(15.3×w)+679(11.6×w)+879(13.5×w)+487(61.0×w)-51(22.5×w)+499(12.2×w)+746(14.7×w)+496(8.7×w)+829(10.5×w)+596第24頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月正常人膳食能量推薦攝入量年齡

Kcal體力活動輕中重男女男女男女18～2400，21002700，23003200，270050～2300，19002600，20003100，220060～1900，18002200，200070～1900，17002100，190080～1900，1700第25頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月膳食能量來源碳水化合物－－占總能量的60％脂肪－－占總能量的25～30％蛋白質(zhì)－－占總能量的10～15％礦物質(zhì)微量元素維生素第26頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月卒中患者的營養(yǎng)需求第27頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月兩項前瞻性研究認為:卒中患者的基礎(chǔ)能量消耗約高于正常人的30%建議能量攝入為83.68～125.52kJ/kg·d(1kcalth=4.184kJ)第28頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月歐洲公共健康委員會制定的住院患者營養(yǎng)管理指南推薦：蛋白攝入量至少1g/kg·d分解代謝過度的情況下(如有褥瘡時)應(yīng)將蛋白攝入量增至1.2～1.5g/kg·d當?shù)鞍讛z入量滿足需要時,碳水化合物和脂肪的比例可各自占到總能量50%～65%和20%～30%膳食物纖維盡可能達到25～30g/d適當補充維生素、礦物質(zhì)和微量元素BeckAM,etal.Foodsafetyandconsumerhealthofthepartialagreementinthesocialandpublichealthfield.Foodandnutritionalcareinhospitals:howtopreventundernutrition—reportandguidelinesfromthecouncilofeurope.ClinNutr,2001,4552460.第29頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月卒中患者合并感染時,應(yīng)根據(jù)個體化需求適當增加能量攝入心、肺、腎功能不全時,需要控制液體入量,可采用高能量密度的營養(yǎng)配方第30頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月2009專家共識推薦輕型非臥床輕型臥床重癥應(yīng)激者25-35cal/kg/d糖脂比=7:3-6:4熱氮比=100-150:120-25cal/kg/d糖脂比=7:3-6:4熱氮比=100-150:120-25cal/kg/d糖脂比=5:5熱氮比=100:1第31頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月腦卒中后營養(yǎng)治療第32頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月FOOD（feedorordinarydiet）多中心、隨機、對照研究納入了1996年至2003年間18個國家共131家醫(yī)院的5033例近期（7d之內(nèi)的）卒中患者隨訪時間6個月采用生存率、改良Rankin評分(mRS)評估終點時患者殘疾的程度第33頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月123急性卒中不伴吞咽困難者，普通飲食/加強營養(yǎng)補充急性卒中伴吞咽困難者，早期（7天內(nèi)）/延遲（7天后）喂養(yǎng)組急性卒中伴吞咽困難者，PEG/NGT組第34頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月FOOD結(jié)論對于入院時營養(yǎng)狀況良好、無吞咽障礙的患者無需施行額外的營養(yǎng)補充采用早期管飼可以減少死亡危險，但生存率提高的同時，生存者中不良轉(zhuǎn)歸的比例上升在急性卒中發(fā)生后2～3周內(nèi)進行管飼，鼻飼組比胃造瘺組轉(zhuǎn)歸更好不支持對吞咽障礙的卒中患者早期應(yīng)用胃造瘺第35頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月腸外造瘺管飼經(jīng)口第36頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)指營養(yǎng)物質(zhì)不經(jīng)胃腸道消化吸收直接經(jīng)靜脈進入人體的一種營養(yǎng)支持治療方法腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition,EN)指人工給予營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)胃腸道吸收后進入人體的一種營養(yǎng)支持治療方法第37頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月

EN還是PN？當患者胃腸功能可以耐受時,應(yīng)首選EN,因其可獲得與PN相同的效果,且能減少感染等并發(fā)癥,在醫(yī)療費用方面也優(yōu)于PNGramlichL,KichianK,PinillaJ,etal.Doesenteralnutritioncomparedtoparenteralnutritionresultinbetteroutcomesincriticallyilladultpatients?Asystematicreviewoftheliterature.Nutrition,2004,20:8432848.第38頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月EN還是PN嚴重卒中患者常合并應(yīng)激性胃腸道黏膜屏障受損所致的消化功能障礙,故急性期提供普通食物和營養(yǎng)制劑不能使所有患者很好獲益建議參考來自急性創(chuàng)傷營養(yǎng)治療的“序貫營養(yǎng)支持”的方法意識障礙胃腸功能衰竭正在進行胃腸減壓顱內(nèi)壓增高頻繁惡心、嘔吐第39頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月EN還是PN嚴重卒中建議“序貫營養(yǎng)支持”

首先提供短肽型EN營養(yǎng)制劑(當EN耐受困難時,可加上部分PN),逐步過渡到胃腸道功能完整后提供含多種膳食物纖維的整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)第40頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月短肽氨基酸型整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇第41頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月整蛋白型氮源：天然形式的蛋白質(zhì)和天然食物中提取的蛋白分離物蛋白質(zhì)分子量較大，，對配方滲透壓影響較小需要正常水平的消化酶消化第42頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月短肽型和氨基酸型氮源：由不同比例的短肽和氨基酸組成滲透壓較高幾乎不消化就可被小腸完全吸收第43頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月腸內(nèi)營養(yǎng)膳食的種類所需各種營養(yǎng)齊全，分要素飲食和非要素飲食完全飲食要素飲食：氮源為氨基酸混合物：愛倫多氮源為低聚肽：百普素氮源為蛋白質(zhì)水解物：能全素、安素等非要素飲食：氮源為整蛋白：均漿飲食、混合奶、嬰兒飲食等不完全飲食僅含一種或以一種營養(yǎng)為主的飲食糖類、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素和礦物質(zhì)復(fù)合營養(yǎng)素制品第44頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月2009專家推薦胃腸道功能正常者：首選整蛋白配方，有條件時選用還有膳食纖維的整蛋白標準配方消化或吸收功能障礙者：選用短肽或氨基酸型配方便秘患者：選用含不溶性膳食纖維配方限制入量者：高能量密度配方第45頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月2009專家推薦糖尿病或血糖增高者：有條件時選用糖尿病配方高脂血癥或血脂增高者：選用優(yōu)化脂肪配方低蛋白血癥患者：選用高蛋白配方糖尿病/血糖增高者合并低蛋白血癥者：糖尿病適用型配方或高蛋白配方病情復(fù)雜者：根據(jù)主要臨床問題進行營養(yǎng)配方選擇第46頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月腸內(nèi)管飼（ETF）管飼營養(yǎng)的起源可以追溯到公元前數(shù)個世紀，當時古埃及人應(yīng)用自制的管道進行直腸喂養(yǎng)，并稱每月進行3天，可保持健康發(fā)展至今，已經(jīng)出現(xiàn)了多種有效的管飼途徑和方法，導管材質(zhì)也不斷改進，成套的商業(yè)產(chǎn)品應(yīng)運而生第47頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月腸內(nèi)管飼成為腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的重要途徑常用的管飼途徑：經(jīng)鼻胃管(NG)

經(jīng)皮內(nèi)鏡造胃造瘺（PEG）

第48頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式床頭：持續(xù)抬高30度容量：從少到多，首日500ml，2-5天達全量管道：每4小時用20-30ml溫水沖洗1次速度：從慢到快，首日20-50ml/h,

次日80-100ml/h第49頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月腸外營養(yǎng)制劑---糖類最易獲得、最經(jīng)濟、適合于靜脈輸注并能被人體組織代謝利用的是葡萄糖占總熱量的50～60％成人每天提供100g葡萄糖即可達到節(jié)省蛋白質(zhì)的作用機體代謝葡萄糖的能力有限，供給過多過快時導致脂肪肝每天不宜>300～400g第50頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月腸外營養(yǎng)制劑--脂肪脂肪不能直接輸入靜脈，必須制成細微顆粒的乳劑才能靜脈輸注成人每天提供1～2g/kg，占總能量的20～30％脂肪乳劑包括長鏈甘油三酯占100％中、長鏈甘油三酯各占50％，物理混合結(jié)構(gòu)脂肪乳：中長鏈甘油三酯經(jīng)加熱處理，使一個甘油三酯分子中都可能包含中長鏈脂肪酸（推薦）第51頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月脂肪乳劑脂肪乳（我院）脂肪乳（長鏈脂肪乳）中長鏈脂肪乳溶液250ml（20％）：25g大豆油、25g中鏈TG、3g卵磷脂、6.25g甘油一天250ml基本滿足需要，遇到急性應(yīng)激需要機體增加做功時可使用250ml濃度為30％的脂肪乳第52頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月腸外營養(yǎng)支持---氨基酸

現(xiàn)有的復(fù)方氨基酸溶液種類多，都按照一定模式配比而成：人乳模式、全蛋模式、必須氨基酸模式分類：平衡型（營養(yǎng)不良）、非平衡型每天提供的氨基酸量約1～