項痹中醫(yī)診療方案

年4月19日項痹中醫(yī)診療方案文檔僅供參考，不當之處，請聯(lián)系改正。項痹中醫(yī)診療方案一、定義項痹是由于風(fēng)、寒、濕等邪氣閉阻項部經(jīng)絡(luò)，影響氣血運行，導(dǎo)致頸項部強硬疼痛，上肢疼痛、重著、麻木等癥狀的一種疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為頸椎病，是中年人的多發(fā)病，以頸肩臂痛、上肢無力、麻木，頸部活動受限，有的尚有頭痛、頭暈、耳鳴、視物不清等癥狀為主要表現(xiàn)的綜合癥。二、診斷依據(jù)1．1.中醫(yī)診斷（1）有慢性勞損或外傷史?；蛴蓄i椎先天性畸形、頸椎退行性病變。（2）多發(fā)于40歲以上中年人，長期低頭工作者或習(xí)慣于長時間看電視、錄相者，往往呈慢性發(fā)病。（3）頸、肩背疼痛，頭痛頭暈，頸部板硬，上肢麻木。（4）頸部活動功能受限，病變頸椎棘突，患側(cè)肩胛骨內(nèi)上角常有壓痛，可摸到條索狀硬結(jié)，可有上肢肌力減弱和肌肉萎縮，臂叢牽拉試驗陽性。壓頭試驗陽性。（5）X線正位攝片顯示，鉤椎關(guān)節(jié)增生，張口位可有鑿狀突偏歪，側(cè)位攝片顯示頸椎曲度變直，椎間隙變窄，有骨質(zhì)增生或韌帶鈣化，斜位攝片可見椎間孔變小。CT及磁共振檢查對定性定位診斷有意義。2.西醫(yī)診斷（1）臨床表現(xiàn)：具有典型的根性癥狀，麻木、疼痛，且范圍與脊神經(jīng)支配的區(qū)域相一致影像學(xué)所見與臨床表現(xiàn)相符合，痛點封閉無顯效，除頸椎外病變，胸廓出口綜合征，網(wǎng)球肘，腕管綜合征肘管綜合征，肩周炎，肱二頭肌長頭肌腱炎，外所致的上肢疼痛疾患。（2）體征：頸部僵直、活動受限?；紓?cè)頸部肌肉緊張，棘突、棘突旁、肩胛骨內(nèi)側(cè)緣以及受累神經(jīng)根所支配的肌肉有壓痛。椎間孔部位出現(xiàn)壓痛并伴上肢放射性疼痛或麻木、或者使原有癥狀加重具有定位意義。椎間孔擠壓試驗陽性臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性。仔細、全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查有助于定位診斷。（3）實驗室及特殊檢查X線片顯示頸椎變直者向后成角椎間隙狹窄，骨質(zhì)增生等。CT可準確判斷椎管狹窄程度，MRI對頸椎病特別是對合并頸椎間盤突出的幫助最大。三、辨證分型1、風(fēng)寒濕型：頸、肩、上肢串通麻木，以痛為主，頭有沉重感頸部僵硬，活動不利，畏風(fēng)寒。舌淡紅，苔淡白，脈弦緊。2、氣滯血瘀型：頸肩部及上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木。舌質(zhì)暗，脈弦。3、痰濕阻絡(luò)型：頭暈?zāi)垦?，頭痛如裹，四肢麻木不仁，舌暗紅，苔厚膩，脈弦滑。4、肝腎不足型：眩暈頭痛，耳鳴耳聾，失眠多夢，肢體麻木，面紅目赤。舌紅少津，脈弦。5、氣血虧虛型：頭痛目眩，面色蒼白，心悸氣短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脈細弱。四、類證鑒別肩痹：以肩關(guān)節(jié)疼痛、屈伸活動不利為主癥。落枕：因睡時頭頸姿勢不當所致，起床后感項強作痛，病程短而易愈。五、治療方案一中醫(yī)辨證分型治療1、風(fēng)寒濕型治法：散寒除濕，舒經(jīng)活絡(luò)。方藥：蠲痹湯加減。羌活、獨活、桂枝、當歸、川芎、炙甘草、海風(fēng)藤、桑枝、乳香、木香。2、氣滯血瘀型治法：行氣活血，通絡(luò)止痛。方藥：桃紅四物湯加減桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍、生地、熟地、桑枝。3、痰濕阻絡(luò)型治法：化痰開竅，祛濕通絡(luò)。方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。半夏、白術(shù)、天麻、陳皮、伸筋草、茯苓、蔓荊子、甘草、生姜、大棗。4、肝腎不足型治法：滋補肝腎，通絡(luò)活絡(luò)。方藥獨活寄生湯加減羌活、桑寄生、杜仲、牛膝、細辛、茯苓、桂枝、防風(fēng)、川芎、人參、當歸、白芍、生地、甘草。5、氣血虧虛型治法：補氣養(yǎng)血、舒經(jīng)活絡(luò)。方藥八珍湯加減。當歸、川芎、赤芍、熟地、黨參、茯苓、白術(shù)、羌活、雞血藤、甘草。二辨證選擇靜脈滴注中藥注射液如丹參注射液、黃芪注射液丹紅注射液、紅花注射液、鹽酸川芎嗪注射液等。三非藥物治療1.針刺治療：穴取：頸夾脊穴、風(fēng)池、肩井肩中俞、肩外俞、曲池、外關(guān)、合谷、阿是穴等。操作方法：根據(jù)病癥選取穴位，用毫針刺入穴位得氣后，每日取一定腧穴上電針，選擇波形，留針30分鐘，每日一次。2.其它外治法灸法：根據(jù)部位艾箱灸，每次20-30分鐘，每日一次。拔罐：適量，每次5分鐘，每日一次。中頻脈沖電治療：患者適當部位，每次30分鐘，每日一次。頸椎推拿：每次30分鐘，每日一次。熏蒸：每次30分鐘，每日一次。刮痧：每個部位，3日一次。TDP照射：局部，每次30分鐘，每日一次。中藥泡足：舒筋通絡(luò)，刺激足底相關(guān)反射區(qū)的同時引火下行，實現(xiàn)眩暈癥狀的改進。每日一次。針刀療法：以松解粘連，緩解攣縮。10日一次。3.運動療法1、頸椎功能訓(xùn)練，以頸部伸肌訓(xùn)練、柔韌性與系統(tǒng)性訓(xùn)練為目的的各類功法操例如“米字養(yǎng)生功”等。2、現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練，運動神經(jīng)肌肉反饋重建，技術(shù)加強頸椎穩(wěn)定性，運用頸椎檢測與訓(xùn)練系統(tǒng)，對頸椎運動訓(xùn)練。西醫(yī)治療：1.藥物治療：莫比可膠囊，7.5mg，每日1次；妙納片，50mg，每日3次；維生素B1片，30mg，每日3次，或彌可保片，500ug，每日3次。2.牽引療法。六、診療策略選擇1、辨證要點頸部疼痛特點、新久虛實及個人體質(zhì)是其辨證要點。病之初期，多為風(fēng)寒濕熱之邪乘虛而入，以邪實為主；重復(fù)發(fā)作或漸進發(fā)展，則氣血虧耗，肝腎虛損，筋骨失養(yǎng)，而痰瘀諸邪未能去，為正虛邪戀之證。個人體質(zhì)在發(fā)病中占有明顯的作用，素體陽虛者多為虛胖型，痰濕易內(nèi)生，舌胖大，質(zhì)淡苔白，脈虛；而陰血不足者，體瘦肌削，邪易化熱化火，舌瘦質(zhì)紅，脈細數(shù)。疼痛呈游走性，無定處，則多為風(fēng)邪所致；痛處固定，拘緊、劇烈，遇寒加重，則為寒邪所致；以酸困重著為主，病多在下肢，則為濕邪多見。重著麻木，或疼痛，且纏綿難愈，多為痰邪。而頸椎病中后期多為痰瘀互結(jié)，閉塞血脈，為痛、暈、痿、癱，表現(xiàn)復(fù)雜，經(jīng)久難愈。2、用藥特點1）對于急性發(fā)作的頸椎病患者，可予20%甘露醇250ml靜脈滴注；對疼痛劇烈者，可加地塞米松5—10mg靜脈滴注，每日1次，緩解后改用口服并減量，總療程2—3周或稍長，酌情掌握。2）中藥可全程服用，療效較好。應(yīng)抓住本虛標實這一特點，在治療時特別強調(diào)調(diào)補肝腎，而活血通絡(luò)則貫穿于整個治療過程。中成藥可作為輔助治療，出現(xiàn)不適反應(yīng)，應(yīng)停止服用或改用其它同類中成藥。3、治療特色針灸治療項痹療效顯著，且不限年齡、體質(zhì)，對急性發(fā)作且疼痛劇烈者，應(yīng)先使用藥物控制，待緩解后再作治療。1）急性發(fā)作時，可采用遠道取穴，局部用TDP照射或周林頻譜儀照射，或采用臥位針刺，或腹針療法，待緩解后可在局部采用拔罐治療或刺絡(luò)拔罐。針刺手法上宜采用輕刺激，一般不用電針治療。2）在緩解期時，一般取坐位治療，由于頸夾脊穴針感較為強烈，對初次針刺，或?qū)︶槾堂舾姓撸蚰昀象w弱者，行針時應(yīng)密切觀察，以防暈針。或改取臥位針刺治療。另外，頸椎棘突在體表較難定位，故臨床上先取頸7夾脊穴，由下向上按比例取穴，并逐漸縮小間距。臥位針刺除外頸夾脊穴，余穴均可針刺。取針后可在頸夾脊穴行點刺不留針手法，不用電針，可用拔罐治療。3）在針刺治療結(jié)束后可推拿治療，但應(yīng)根據(jù)患者當時的具體情況而定，若體質(zhì)強壯、年輕，可在稍后或當天進行推拿治療；若年老體弱，應(yīng)次日或隔天進行，或以按揉手法為主，不用旋轉(zhuǎn)復(fù)位等手法，或改用理療。牽引可作為輔助治療，但要注意角度和重量，一般由輕到重，以頸部有一定的牽引力而患者感到舒適為準。4、注意事項項痹的預(yù)防至關(guān)重要。對患者來說，要提高對項痹的致病因素的認識，要糾正工作和生活學(xué)習(xí)中存在的不良體位、不良習(xí)慣。如定期改變頭頸部體位，重視桌面高度，改進睡眠狀態(tài)（包括枕頭的高度），積極參加體育鍛煉及頸部操等。對醫(yī)生來說，要詳細、通俗地講解頸椎病的發(fā)病原因、過程及后果，讓患者得到基本知識和重視。七、療效判定標準治愈：原有各型病癥消失，肌力正常，頸、肢體功能恢復(fù)正常，能參加正常勞動和工作。好轉(zhuǎn)：原有各型癥狀減輕，頸、肩背疼痛減輕，頸、肢體功能改進。未愈：癥狀無改進。八、療效評價治愈：疼痛消失，感覺、反射、肌力等恢復(fù)正常，能參加勞動和工作。好轉(zhuǎn)：疼痛緩解，感覺、反射、肌力有所恢復(fù)，僅能參加一般勞動和工作。未愈:治療后癥狀體征與治療前無明顯改進。九、辯證施護1、一般護理1.對急性發(fā)作期的患者，觀察頸項部強硬、疼痛程度、麻木感覺、異常等情況。2.頸、肩、背疼痛，頭痛、頭暈，適當臥硬板床休息。3.運動功能受限，病情較重者應(yīng)去枕平臥休息，避免長時間低頭。2.給藥護理1.用藥期間忌生冷及寒冷食物，同時外避風(fēng)寒，以免加重病情。2.風(fēng)寒濕痹者，中藥湯劑宜熱服。3.熱痹者，湯劑宜偏涼服。3.飲食護理1.飲食宜高營養(yǎng)，高纖維，清淡可口，易于消化。2.風(fēng)、寒、濕痹者，應(yīng)進食溫?zé)嵝允澄?，適當飲用藥酒，忌食生冷。3.熱痹者，宜食清淡之品，忌食辛辣、肥甘、醇酒等食物，鼓勵多飲水。4.情志護理要關(guān)心患者，給于心理安慰。減輕其痛苦，使其積極配合治療與護理。5.健康指導(dǎo)1.本病易復(fù)發(fā)，注意防風(fēng)寒、防潮濕避免居暑濕之地。2.加強護理及功能體育鍛煉，增強體質(zhì)。3.不適隨診。十、中醫(yī)治療難點分析1、項痹病手法治療不同醫(yī)師既往掌握的手法技巧各不相同，療效差異也較為明顯。對于病情相似的患者不同醫(yī)師采取的不同治療手法在療效不統(tǒng)一的同時，引起患者對治療醫(yī)師的信任度下降。2、針灸治療同樣存在不同醫(yī)師選穴的不同，導(dǎo)致臨床治療效果存在差異。3、部分項痹病急性期的患者經(jīng)過單純應(yīng)用綜合中醫(yī)保守療法癥狀改進不顯，甚至無效，頸肩部疼痛明顯，嚴重影響生活質(zhì)量。4、部分患者綜合治療效果改進依然有限，住院周期較長，治療手段及方式上相對不夠豐富是其中的一個原因。5、部分項痹病眩暈的高齡患者合并有高血壓，雖然口服降壓藥物血壓控制平穩(wěn)，但眩暈癥狀應(yīng)用綜合治療仍改進不顯。為了進一步發(fā)揮中醫(yī)藥在治療項痹中的作用，并使其療效優(yōu)勢得到認可，本?？茢M訂如下解決措施與思路。1、手法治療的統(tǒng)一性必須盡快落實。以繼承為基礎(chǔ)，以創(chuàng)新為特色，規(guī)范化、標準化、統(tǒng)一化科室醫(yī)師的手法，盡可能減少手法差異，保證治療效果的提升。同時提倡醫(yī)師個人特色手法的附加治療，進一步擴大臨床療效。2、針灸治療同樣需統(tǒng)一規(guī)范化。結(jié)合各醫(yī)師的特點及經(jīng)驗，擬定出適合我科的針灸治療選穴標準。3、強調(diào)中西醫(yī)結(jié)合治療，在應(yīng)用綜合中醫(yī)療法的同時，服用非甾體類消炎藥如布洛芬、芬必得、洛芬待因等，消除緩激肽、前列腺素等止痛物質(zhì)，實現(xiàn)短時間改進疼痛癥狀效果，提高患者治療滿意率。4、進一步引進各種物理治療儀器，引進新的治療方法，初步計劃年度內(nèi)引入套管針刀治療，由專家親自示范指導(dǎo)臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)操作，并在科室內(nèi)推廣試行。5、引進中藥足浴治療。經(jīng)過制定科室足浴協(xié)定處方，應(yīng)用于患者，以全息理論為指導(dǎo)，中藥泡足舒筋通絡(luò)，刺激足底相關(guān)反射區(qū)的同時引火下行，實現(xiàn)眩暈癥狀的改進。十一、出院標準1．頸項部及上肢疼痛癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)。2．日常生活能力基本恢復(fù)。3．沒有需要住院治療的并發(fā)癥。項痹病（神經(jīng)根型頸椎?。┲嗅t(yī)臨床路徑標準住院流程（一）適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為項痹病(TCD編碼：BGS000）西醫(yī)診斷：第一診斷為頸椎?。ㄉ窠?jīng)根型）（ICD-10編碼:M47.221+G55.2*）（二）診斷依據(jù)1．疾病診斷參照中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會頸椎病專業(yè)委員會《頸椎病診治與康復(fù)指南》。2．疾病分期（1）急性期（2）緩解期（3）康復(fù)期3．證候診斷參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點專科協(xié)作組項痹?。ㄉ窠?jīng)根型頸椎病）診療方案”。項痹?。ㄉ窠?jīng)根型頸椎?。┡R床常見證型：風(fēng)寒痹阻證血瘀氣滯證痰濕阻絡(luò)證肝腎不足證氣血虧虛證（三）治療方案的選擇參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點?？茀f(xié)作組項痹?。ㄉ窠?jīng)根型頸椎?。┰\療方案”。1．診斷明確，第一診斷為項痹?。ㄉ窠?jīng)根型頸椎病）。2．患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標準住院日為≤21天。（五）進入路徑標準1．第一診斷必須符合項痹病（神經(jīng)根型頸椎?。═CD編碼:BGS000、ICD-10編碼:M47.221+G55.2*）的患者。2．門診治療療效不佳者。3．患者同時并發(fā)其它疾病，但在治療期間無需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，能夠進入本路徑。4．有以下情況者不能進入本路徑：（1）有手術(shù)指征者。（2）合并發(fā)育性椎管狹窄者（椎管比值＝椎管矢狀徑/椎體矢狀徑＜0.75）（3）治療部位有嚴重皮膚損傷或皮膚病者。（4）曾經(jīng)接受頸椎手術(shù)治療或頸椎畸形者。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點。注意證候的動態(tài)變化。（七）入院檢查項目1．必須的檢查項目（1）頸椎張口位、正側(cè)位、功能位、雙斜位X線片。（2）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。（3）肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、血沉。（4）心電圖。（5）胸部透視或胸部X線片。2．可選擇的檢查項目：根據(jù)病情需要而定，如肌電圖、頸椎CT或MRI、血脂、抗“O”、類風(fēng)濕因子、C-反應(yīng)蛋白等。（八）治療方法1．手法（1）松解類手法（2）整復(fù)類手法2．針灸療法3．牽引療法4．其它外治法：敷貼、熏蒸、涂擦、膏摩、刮痧、拔罐、中藥離子導(dǎo)入、針刀療法、穴位埋線、封閉療法等。5．辨證選擇口服中藥湯劑風(fēng)寒痹阻證：祛風(fēng)散寒，祛濕通絡(luò)。血瘀氣滯證：行氣活血，通絡(luò)止痛。痰濕阻絡(luò)證：祛濕化痰，通絡(luò)止痛。肝腎不足證：補益肝腎，通絡(luò)止痛。氣血虧虛證：益氣溫經(jīng)，和血通痹。6．物理治療：紅外線照射、蠟療、超聲藥物透入、電磁療法等。7．運動療法8.其它療法9．根據(jù)病情需要，選擇脫水、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物對癥治療。（九）出院標準1．頸項部及上肢疼痛癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)。2．日常生活能力基本恢復(fù)。3．沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）有無變異及原因分析1．病情加重，需要延長住院時間，增加住院費用。2．合并有其它系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。3．治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，退出本路徑。4.因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。二、項痹?。ㄉ窠?jīng)根型頸椎?。┲嗅t(yī)臨床路徑住院表單適用對象：項痹患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤21天實際住院日：天時間年月日（第1天）年月日（第2天）年月日（第3-7天）主要診療工作□詢問病史、體格檢查□下達醫(yī)囑、開出各項檢查單□完成首次病程記錄□完成入院記錄□完成初步診斷□實施各項實驗室檢查和影像學(xué)檢查□完成上級醫(yī)師查房，進一步明確診斷，指導(dǎo)治療□向家屬交代病情和治療注意事項□實施手法等治療措施□上級醫(yī)師查房明確診斷及診療評估?！醺鶕?jù)患者病情變化及時調(diào)整治療方案。重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑□?？谱o理常規(guī)□中醫(yī)辨證治療□牽引療法□物理治療臨時醫(yī)囑□血、尿、便常規(guī)□頸椎X線片血糖及其它必要生化檢查□心電圖□胸透或胸部X線片□對癥治療長期醫(yī)囑□?？谱o理常規(guī)□分級護理□普食□中醫(yī)辨證治療□松解類手法□整復(fù)類手法□牽引療法□物理治療□針刺□灸法□其它外治法臨時醫(yī)囑□對癥治療□實施中藥調(diào)理長期醫(yī)囑□?？谱o理常規(guī)□分級護理□普食□中醫(yī)辨證治療□松解類手法□整復(fù)類手法□牽引療法□物理治療□針刺□灸法□其它外治法□其它療法臨時醫(yī)囑□必要時復(fù)查異常項目□必要時請相關(guān)科室會診□對癥治療主要護理工作□入院介紹□入院健康教育□介紹入院檢查前注意事項□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護理措施□按醫(yī)囑完成護理操作、日常治療□完成常