呼吸系統(tǒng)疾病治療進展

呼吸系統(tǒng)疾病治療進展第1頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月COPD第2頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月COPD病史：咳嗽、咳痰、氣短、喘息、吸煙史體征：早期不明顯，胸部聽診可有呼氣延長或呼氣時干羅音；隨疾病進展，出現(xiàn)胸廓膨隆、前后徑增大，呼吸音減低，兩肺野可有濕性羅音及(或)干羅音；晚期患者，呼吸困難加重，口唇發(fā)紺，部分患者出現(xiàn)右心衰體征第3頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月COPD胸部x線檢查：可表現(xiàn)為肺紋理增加，肺容量擴大，胸腔前后徑增大，橫膈位置降低，右下肺動脈增寬，右心增大CT檢查：特別是高分辨CT，可以確定小葉中心型或全小葉型肺氣腫，了解肺大泡的大小和數(shù)目第4頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月COPD分級FEV1占預(yù)計值％0正常肺功能，慢性癥狀1FEV1/FVC<70%FEV1≥80%預(yù)計值2FEV1/FVC<70%

30%≤FEV1<70%預(yù)計值3FEV1/FVC<70%

FEV1<30%預(yù)計值第5頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月COPD急性加重期的治療原則確定COPD急性加重的原因未發(fā)生威脅生命情況時患者的處理－非侵入性威脅生命情況時患者的處理－侵入性第6頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月確定COPD急性加重的原因多為氣管支氣管的病毒或細菌感染其次為肺炎、肺梗塞、自發(fā)性氣胸、不適當吸氧、不適當使用安眠藥、利尿藥、呼吸肌疲勞合并其它疾病：糖尿病、電解質(zhì)紊亂、胃腸道出血、營養(yǎng)不良第7頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月

未發(fā)生威脅生命情況時患者的處理

氧療支氣管擴張劑

0.5%沙丁胺醇0.5ml霧化吸入

0.025%異丙托品2ml霧化吸入靜滴茶堿類藥物必要時用糖皮質(zhì)激素積極應(yīng)用有效的抗菌藥物注意液體及電解質(zhì)平衡和補充營養(yǎng)第8頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月威脅生命情況時患者的處理當患者發(fā)生意識模糊、昏迷、呼吸心跳停止、呼吸空氣時PaO2<50mmHg,PaCO2≥70mmHg,pH<7.3等情況時應(yīng)給予加強護理治療，有條件者進入ICU治療。主要治療包括：氧療，支氣管擴張劑、抗生素，注意水電解質(zhì)平衡，適當?shù)臓I養(yǎng)支持及經(jīng)鼻面罩無創(chuàng)通氣。如病情重，CO2潴留明顯，應(yīng)給予氣管內(nèi)插管并行正壓通氣。第9頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月威脅生命情況時患者的處理對于COPD合并慢性肺源性心臟病伴明顯心力衰竭者，應(yīng)給予適當?shù)目剐牧λソ咧委?。在心力衰竭治療中，多?shù)患者可不必給予洋地黃等強心藥，確需使用者，應(yīng)為通常劑量的1/2-1/3利尿劑使用要適量第10頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月

支氣管哮喘第11頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月支氣管哮喘反復發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或氣喘，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學刺激、病毒性上感、運動等有關(guān)發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性除外其它疾病所引發(fā)的喘息、胸悶和咳嗽第12頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性支氣管擴張試驗陽性

FEV1增加15％以上，且FEV1絕對值增加>200ml最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20％第13頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月非急性發(fā)作期哮喘嚴重度分級

分級癥狀夜間癥狀PEF4級連續(xù)有癥狀頻繁≤預(yù)計值的60％嚴重持續(xù)體力活動受限變異率>30%

3級每日有癥狀>1次/周60％<PEF<預(yù)計值80％中度持續(xù)每日應(yīng)用β2激動劑變異率>30%

發(fā)作時影響活動2級≥

1次/周>2次/周≥預(yù)計值80％輕度持續(xù)變異率20-30%

1級<1次/周≤2次/周≥預(yù)計值80％間隙發(fā)作變異率<20

第14頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月急性發(fā)作期哮喘嚴重度分級臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話精神狀態(tài)可焦慮/安靜時有焦慮或煩躁焦/煩嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30次/分輔助呼吸肌活動常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音散在，呼吸末期響亮彌漫響亮彌漫減弱乃至無脈率<100100-120>120>120PaO2(空氣）正常60－80<60PaCO240≤45>45

第15頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月治療原則急性發(fā)作時病情演變迅速，應(yīng)密切觀察常用藥物：主要針對氣道慢性炎癥的治療藥物；針對氣道痙攣的支氣管擴張劑吸入治療已成為主要用藥方式將哮喘嚴重度用階梯方式分級并指導治療第16頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月支氣管哮喘發(fā)生呼吸衰竭的方式急性嚴重哮喘急性窒息性哮喘第17頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月哮喘發(fā)生呼吸衰竭的方式

急性嚴重哮喘急性窒息性哮喘性別女>男男>女基礎(chǔ)情況中到重度氣流阻塞正?；蜉p度下降的肺功能發(fā)作幾天到數(shù)周幾分鐘到數(shù)小時病理1.氣道壁水腫1.急性支氣管痙攣

2.黏液腺增生2.中性白細胞性、

3.痰栓形成非嗜酸性支氣管炎對治療的反應(yīng)慢快第18頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月危重哮喘病因和發(fā)生機制臨床表現(xiàn)一般綜合治療機械通氣的指征機械通氣的方式第19頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月病因和發(fā)生機制變應(yīng)原或其它致喘因素持續(xù)存在β2受體激動劑的應(yīng)用不當和/抗炎治療不充分脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒突然停用激素，引起反跳現(xiàn)象情緒過分緊張有嚴重并發(fā)癥或伴發(fā)癥第20頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)患者不能平臥，講話不連貫煩躁不安，易努，大汗淋漓，脫水貌RR>30次/分，胸廓飽滿，運動幅度下降HR>120次/分，PEF<100L/分PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg病情危重者，嗜睡或昏迷，哮鳴音可從明顯變?yōu)橄У?1頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月機械通氣的指征絕對適應(yīng)癥心跳呼吸驟停，呼吸淺表伴神志不清或昏迷一般適應(yīng)癥

1.PaCO2進行性升高伴酸中毒

2.以前因哮喘嚴重發(fā)作而致呼吸停止曾氣管插管者

3.在使用激素的情況下，發(fā)生嚴重哮喘持續(xù)狀態(tài)者第22頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月機械通氣的方式無創(chuàng)面罩通氣有創(chuàng)正壓通氣第23頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月ARDS呼吸支持第24頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月ARDS定義

1994年歐美ARDS聯(lián)會將ARDS定義為急性起病氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200mmHgX線胸片示雙側(cè)肺浸潤肺動脈楔壓≤18mmHg或無左房高壓的臨床征象

第25頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月

第26頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月

第27頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月第28頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月嬰兒肺The‘babylung’Ventilateonlyundamagedareasofthe“l(fā)ungwithinthelung”Volumesaslittleas3ml/kgMinimisesvolutraumaGattinoniL.,PesentiA.etalAdultrespiratorydistresssyndromeprofilesbycomputedtomography,JThoracImag,1986,1:25-30第29頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月第30頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月第31頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸支持是目前治療ARDS最重要也是最有效的方法之一1967年，Ashbaugh介紹PEEP可用于治療ARDS時的頑固性低氧血癥第32頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月肺泡過度膨脹Shear-stressforces第33頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月

潮氣量？PEEP？第34頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月‘Standard’VentilationACCPconsensusconference,Chest,1993Pplat<30-35cmH2OSmallVT(<5ml/kg)SaO2>90%PermissivehypercapnoeaMinimisePEEPFiO20.6Attentiontosedation,paralysis,position,Hb第35頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月ARDSnetNetworkof10majorhospitals,todophaseIIItrialsinARDS>850patientsenrolledtodatePRCToflungprotectiveventilatorstrategyStoppedearlyinMarch1999第36頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月ARDSnetCompared12ml/kgwith6ml/kgMortalityfell39%to31%(p<0.01)

TheAcuteRespiratoryDistressSyndromeNetwork,NewEngJMed,2000,343:1301-1308.

第37頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月

VentilatorProcedures

12ml/kgGroup

InitialVt=12ml/kgIBWIfPplat>50cmH20,reduceVtby1ml/kg.MinimumVt=4ml/kg

6ml/kgGroupInitialVt=6ml/kgIBW.IfPplat>30cmH20,reduceVtby1ml/kg.MinimumVt=4ml/kg.第38頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月VentilatorProceduresPlateauPressures0.5secondinspiratorypauseAtleastevery4hoursAftereverychangeinVtorPEEP.第39頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月

Barotrauma

6ml/kg12ml/kg p

Newbarotrauma10% 11% 0.43第40頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月

PlateauPressure****第41頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月

PEEP***第42頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月

TotalRespiratoryRate****第43頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月MortalityPriortoHospitalDischarge6ml/kg12ml/kgP=0.007第44頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月

28DaySurvival12ml/kg6ml/kg第45頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月肺保護性通氣策略研究

Mortality(%) TraditionalVtLowVtStewart1

(n=120) 4750Brochard2

(n=116) 3847Brower3

(n=52) 4650

1.NEJM1998 2.AJRCCM1998 3.CCM1999第46頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月3個保護性通氣策略研究中的潮氣量

TraditionalLowStretchARDSNetwork11.8ml/kg6.2ml/kgIBW1Stewartetal10.8ml/kg7.2ml/kgIBW2Brochardetal10.3ml/kg7.1ml/kgDryWt IBW1=50+.91[Ht(cm)-152](male) IBW2=25[Ht(M)]2DryWt=MeasuredWeight-EdemaWt.第47頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月‘Openlung’ventilationlungrecruitmentmanouvresminimiseshearstressleadingtolunginjuryPEEPabovePflex

AmatoM.B.P.etalBeneficialeffectsofthe‘openlungapproach’withlowdistendingpressuresinacuterespiratorydistresssyndrome,AJRCCM,1995,152:1835-1846.第48頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月

BigatelloLMandZapolWM,BrJAnaesth199677:99-109

第49頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月

常規(guī)組肺保護組p潮氣量(ml/Kg)126PEEP8.7±0.416.4±0.4<0.001平臺壓36.8±0.930.1±0.7<0.001峰壓46.1±1.130.5±0.7<0.001死亡率7138<0.001AmatoM.B.P.etalNewEngJMed,1998;338:347-354第50頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月ARDSnet比較高PEEP與低PEEP研究人數(shù)：549人潮氣量均為6ml/Kg23家醫(yī)院參加2002年初結(jié)束Thenationalheart,lungandbloodinstituteARDSClinicaltrialsnetwork.NewEngJMed,2004,351:327-336.第51頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月PEEP的選擇低PEEP組FiO20.30.40.40.50.50.60.70.70.70.80.90.90.91.0PEEP558810101012141414161818-24高PEEP組（修改前）FiO20.30.40.40.50.50.60.70.70.70.80.90.90.91.0PEEP558810101012141414161818-24高PEEP組（修改后）FiO20.30.30.40.40.50.50.5-0.80.80.91.0PEEP12141416161820222222-24第52頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月

低PEEP組高PEEP組pPEEP值8.3±3.213.2±3.5<0.001死亡率(%)24.927.50.48第53頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月ARDS病人的影像學變化

CT影像學常出現(xiàn)二種經(jīng)典的變化1.‘彌漫性’變化

約1/4的ARDS病人表現(xiàn)為全肺通氣喪失十分明顯，并且分布均勻，呈‘彌漫性’通氣減少，CT顯示雙側(cè)肺野高密度影，典型的表現(xiàn)就是‘白肺’

第54頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月第55頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月2.‘局灶性’性變化近3/4的ARDS病人肺通氣喪失是不均勻的，主要發(fā)生在下肺葉與低垂部位，而上肺葉及非低垂部位的通氣相對正常的，CT顯示雙側(cè)肺下部局灶性的密度增加

第56頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月第57頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月第58頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月ARDS病人