大病醫(yī)療救助申請書版_第1頁
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大病醫(yī)療救助申請書版摘要本文檔為大病醫(yī)療救助申請書版，主要用于申請城市居民大病醫(yī)療救助。本文檔包括以下幾個(gè)部分：申請人基本情況、醫(yī)療費(fèi)用情況、主要疾病治療情況、其他補(bǔ)充材料等。在填寫申請書之前，請先認(rèn)真閱讀城市居民大病醫(yī)療救助政策，確保符合申請條件。本文檔以Markdown文本格式輸出。申請人基本情況姓名請?zhí)顚懮暾埲说男彰?。性別請?zhí)顚懮暾埲说男詣e。出生日期請?zhí)顚懮暾埲说某錾掌?。身份證號請?zhí)顚懮暾埲说纳矸葑C號。家庭住址請?zhí)顚懮暾埲说募彝プ≈?。?lián)系電話請?zhí)顚懮暾埲说穆?lián)系電話。申請人與患者的關(guān)系請?zhí)顚懮暾埲伺c患者的關(guān)系。家庭經(jīng)濟(jì)狀況請?zhí)顚懮暾埲思彝サ慕?jīng)濟(jì)狀況，如家庭收入、房產(chǎn)、車輛等情況。其他需要說明的情況請?zhí)顚懫渌枰f明的情況。醫(yī)療費(fèi)用情況醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷情況請?zhí)顚懟颊咚趩挝换蛏绫C(jī)構(gòu)已經(jīng)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用情況。醫(yī)?；?、職工醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷情況請?zhí)顚懟颊哚t(yī)?；?、職工醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)已經(jīng)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用情況。醫(yī)療費(fèi)用總額和自付金額請?zhí)顚懟颊叩尼t(yī)療費(fèi)用總額和自付金額。大病醫(yī)療救助申請金額請?zhí)顚懟颊呱暾埓蟛♂t(yī)療救助的金額。主要疾病治療情況疾病名稱請?zhí)顚懟颊叩闹饕膊∶Q。就診醫(yī)院名稱請?zhí)顚懟颊呔驮\的醫(yī)院名稱。就診科室名稱請?zhí)顚懟颊呔驮\的科室名稱。住院時(shí)間請?zhí)顚懟颊咦≡旱臅r(shí)間。診斷日期請?zhí)顚懟颊叩脑\斷日期。治療方案請?zhí)顚懟颊叩闹委煼桨?，如手術(shù)、化療等。其他補(bǔ)充材料請?zhí)峁┗颊咴谥委熯^程中其他需要說明的材料，如治療記錄、病歷等。結(jié)語大病醫(yī)療救助是城市居民的一項(xiàng)重要醫(yī)療保障政策。申請人在填寫申請書時(shí)，請務(wù)必認(rèn)真閱讀城市居民大病醫(yī)療救助政策，確保符合申請條件。本文檔提供了大病醫(yī)療救助申請書版的內(nèi)容要求，

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