子宮內(nèi)膜異位癥

子宮內(nèi)膜異位癥第1頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月子宮內(nèi)膜異位癥

清遠市人民醫(yī)院婦科

黃華儀第2頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）是一個讓您痛苦，折磨您又不讓您死的魔鬼。第3頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學一般見于生育年齡婦女，以25—45歲婦女多見，發(fā)病率為10%--15%。近年來，其發(fā)病率有明顯升高趨勢。最近的流行病學研究提示，月經(jīng)周期短（≤27日）和經(jīng)期長（≥1周）的婦女患病危險性較周期長而經(jīng)期短的婦女高2倍。第4頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月概念當具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織（腺體或間質）出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜及宮體肌層以外的其它部位稱子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis，簡稱內(nèi)異癥）。第5頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)異癥易發(fā)部位第6頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)異癥好發(fā)部位及形態(tài)異位子宮內(nèi)膜可以侵犯全身任何部位，但絕大多數(shù)位于盆腔內(nèi)，其中宮骶韌帶、子宮直腸陷凹及卵巢為最常見的受侵犯部位，其次為子宮漿膜、輸卵管、乙狀結腸、腹膜臟層、陰道直腸隔根據(jù)腺體和間質的病變程度，病損深淺、血管形成、出血及疤痕化等不同，病變形態(tài)與表現(xiàn)類型眾多不一第7頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月紅色火焰型紫點腹膜型結節(jié)浸潤型血管贅生型第8頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月卵巢子宮內(nèi)膜異位癥卵巢：最易被侵犯，80%單側，50%雙側。微小病變型、典型病變型/囊腫型（卵巢巧克力囊腫：異位內(nèi)膜在卵巢皮質內(nèi)生長、反復周期性出血，形成單個或多個囊腫，陳舊性血液聚集在囊內(nèi)形成咖啡色黏稠液體，似巧克力樣）卵巢巧克力囊腫異位第9頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月腹膜子宮內(nèi)膜異位癥

宮骶韌帶、子宮直腸陷凹和子宮后壁下段漿膜最為常見。紫褐色出血點或顆粒狀結節(jié)→子宮后壁與直腸前壁粘連，陷凹變淺、消失→陰道直腸隔侵潤第10頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月腹膜子宮內(nèi)膜異位癥色素沉著型：典型的藍紫色或褐色腹膜異位結節(jié)無色素沉著型：更常見，更具生長活血。紅色病變、白色病變

火焰狀紅色病變熱色試驗可疑部位加熱→棕褐色第11頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月深部浸潤型內(nèi)異癥指病灶浸潤深度≥5mm的內(nèi)異癥，常見于宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、陰道穹窿、直腸陰道膈等。分兩種情況：一種為假性陰道直腸膈內(nèi)異癥，即病灶位于粘連下方；另一種為真性陰道直腸膈內(nèi)異癥，即病灶位于腹膜外。第12頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月其他特殊部位子宮內(nèi)膜異位癥宮頸子宮內(nèi)膜異位癥腹壁疤痕處子宮內(nèi)膜異位癥會陰部子宮內(nèi)膜異位癥陰道子宮內(nèi)膜異位癥第13頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月左主支氣管可見血跡左上下肺葉開口左下肺葉基底段肺子宮內(nèi)膜異位癥膀胱子宮內(nèi)膜異位癥特殊部位子宮內(nèi)膜異位癥第14頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月子宮內(nèi)膜異位癥惡變有以下情況警惕惡變：囊腫直徑＞１０ｃｍ或有明顯增大趨勢；絕經(jīng)后又有復發(fā)；疼痛節(jié)律改變，痛經(jīng)進展或呈持續(xù)性；影像檢查有實性或乳頭狀結構，病灶血流豐富；血清CA125明顯升高惡變主要在卵巢，其他部位較少第15頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床特點1.常見病，發(fā)病率高。2.良性病變，惡性行為。3.無處不在，易復發(fā)。

三大臨床特點第16頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機理1.子宮內(nèi)膜種植學說（1）經(jīng)血逆流（2）醫(yī)源性種植（3）淋巴及靜脈播散2.體腔上皮化生學說3.誘導學說4.遺傳因素5.免疫因素6.炎癥7.在位內(nèi)膜的特性三大學說第17頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)1.痛經(jīng)和慢性盆腔痛2.性交痛3.月經(jīng)異常4.不孕5.急腹痛6.其他特殊部位癥狀五大臨床表現(xiàn)第18頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月卵巢巧克力囊腫第19頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床病理特點緊密粘連第20頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月緊密粘連第21頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月患者的痛苦83%經(jīng)期疼痛，其中4%是劇痛。30%性生活時出現(xiàn)疼痛。60%出現(xiàn)不規(guī)則疼痛。83%正常生活如工作、社交，受到了負面影響。不孕與異位癥有相關性。不育婦女中有近40%患子宮內(nèi)膜異位癥。第22頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷1.病史。2.婦科檢查。3.腹腔鏡檢查。4.其他輔助檢查：（1）影像學檢查：B超等。（2）實驗室檢查：CA125。（3）抗子宮內(nèi)膜抗體。（4）其他：如靜脈腎盂造影、膀胱鏡、結腸鏡等。

四大診斷方法第23頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月子宮內(nèi)膜異位癥的分期（修正的AFS分期法）

病灶大小粘連范圍<1cm1-3cm>3cm<1/3包入1/3-2/3包入>2/3包入腹膜淺124深246卵巢右淺124薄膜124深41620致密4816左淺124薄膜124深41620致密4816輸卵管右薄膜124致密4816左薄膜124致密4816直腸子宮陷凹封閉部分4全部40第24頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月子宮內(nèi)膜異位癥的分期（修正的AFS分期法）1.若輸卵管全部包入應改為16分2.Ⅰ期（微型）1—5分；Ⅱ期（輕型）6—15分；Ⅲ期（中型）16—40分；Ⅳ期（重型）>40分第25頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷1.卵巢惡性腫瘤：婦科檢查（多伴有腹水）、B超（腫瘤為囊實性或實性包塊）、CA-125（顯著升高）。腹腔鏡探查或剖腹探查鑒別。2.盆腔炎性包塊：疼痛無周期性?？砂榘l(fā)熱和白細胞增高等，抗生素治療有效。3.子宮腺肌病：本病常與內(nèi)異癥合并存在。但痛經(jīng)通常更劇烈，且多位于下腹正中；婦科檢查（子宮多均勻性增大，呈球形，質硬，經(jīng)期檢查子宮觸痛明顯）。第26頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月治療原則根據(jù)患者年齡、癥狀、病變部位、病情嚴重程度和范圍以及患者對生育的要求等情況全面考慮，做到治療的個體化。第27頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月治療目的

減縮及去除病灶減輕及控制疼痛治療及促進生育預防及減少復發(fā)第28頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方法1.期待治療。2.藥物治療。3.手術治療。4.手術聯(lián)合藥物治療。5.不孕的治療。

第29頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)異癥治療的“三好”原則以手術為主，腹腔鏡手術是最好的手術治療方法；藥物為重要的輔助治療，抑制卵巢功能是最好的藥物治療方法；妊娠是最好的期待療法。第30頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療1.對癥藥物治療：多采用非甾體類抗炎藥緩解慢性盆腔疼痛及痛經(jīng)。不能阻止病情進展。2.激素抑制治療：主要原理是造成體內(nèi)低雌激素環(huán)境，使患者形成假孕，或假絕經(jīng)，或藥物性卵巢切除狀態(tài)，導致異位內(nèi)膜萎縮、退化、壞死而達到治療目的。第31頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療的必要性手術治療前先用藥物治療可以使子宮內(nèi)膜異位病灶縮小、軟化，利于手術順利進行。手術后應用藥物治療可減少術后復發(fā)及手術后粘連的發(fā)生。

第32頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月激素抑制治療機理降低雌激素水平第33頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療原則應用于臨床確診的病例

第34頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月治療藥物1.假孕治療（pseudopregnancytherapy）：口服避孕藥（媽富隆）、孕激素類（醋酸甲孕酮、甲地孕酮、炔諾酮）。2.假絕經(jīng)治療（pseudomenopausetherapy）：促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a)、達那唑、孕三烯酮。3.其他治療：米非司酮。三大類藥物第35頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月治療機制與副作用

常用藥物作用機制E2水平主要副反應孕激素假孕療法早卵泡期突破出血 孕三烯酮假絕經(jīng)療法早卵泡期男性化肝損

GnRH-a垂體降調(diào)節(jié)絕經(jīng)期血管運動綜合征、絕經(jīng)癥狀

骨質疏松第36頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物療效的比較各種藥物療效相似，不同是副作用不同。

第37頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-analogues）包括：GnRH激動劑(GnRH-agonist，GnRH-a)GnRH拮抗劑(GnRH-antagonist，GnRH-anta未上市)GnRH-a是有效的垂體功能下調(diào)劑，使卵巢甾體激素生成減少，抑制內(nèi)異灶生長；同時減少與內(nèi)異癥相關的細胞因子釋放，加速內(nèi)異灶細胞的凋亡。第38頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月GnRH-aGnRH-a為人工合成的10肽類化合物，其作用與天然的GnRH相同，但其與垂體細胞GnRH受體的親和力強，長期應用將產(chǎn)生降調(diào)作用，降低垂體分泌促性腺激素水平。第39頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月GnRH-a使促性腺激素分泌減少，卵巢功能明顯受抑制而閉經(jīng)。體內(nèi)雌激素水平極低，故一般稱之為“藥物性垂體（卵巢）切除”第40頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月GnRHa是目前公認的治療內(nèi)異癥

最有效的藥物循證醫(yī)學資料表明GnRHa是目前公認的治療內(nèi)異癥最有效的藥物，療程為6個月現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2006年3月第15卷第3期子宮內(nèi)膜異位癥臨床熱點問題與討論第41頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月常用GnRHa種類化學名 商品名 半衰期 相對生物強度戈那瑞林 高樂肽 2~4分鐘 1Gonadorelin阿拉瑞林 丙樂肽 2~3小時 15Alaelin戈舍瑞林 諾雷德 12小時 100Goserelin (長效)醋酸亮丙瑞林 抑那通 3小時 50~80Leuprorelin (長效)曲普瑞林 達必佳(長效) 50分鐘 70~100Tryptorelin 達菲林那法瑞林 4小時 200Natarelin布舍瑞林 75分鐘 100Baserelin第42頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月GnRH-a抑制雌激素的臨床證據(jù)在第一次注射植入劑21天后，GnRH-a可以抑制血清雌二醇濃度，使其平均血清濃度在絕經(jīng)期后的水平范圍內(nèi)3個月的治療時間≈2個月的有效時間（短）第43頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月GnRHa治療內(nèi)異癥的不良反應血管運動綜合征包括潮熱、盜汗、煩躁、失眠、陰道干燥、性欲減退和行為改變等一般在GnRHa應用4-8周出現(xiàn)，4個月達高峰降低患者的生活質量骨質丟失長期應用GnRHa可影響骨代謝、骨吸收與形成指標、升高骨鈣素、導致骨密度降低與骨微結構改變與GnRHa不同制劑、劑量、應用時間及所致低雌激素狀態(tài)有關應用6個月以上的GnRH-a，平均骨量丟失達4%~6%汪倩，許燕雪.國外醫(yī)學婦產(chǎn)科分冊2001;28(2):74-77.第44頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月GnRH-a注意事項成人：排除妊娠，每28天一次，不超過六個月。監(jiān)測骨密度。兒童：不推薦使用（除非醫(yī)學適應癥）。月經(jīng)恢復:大多數(shù)病人在最后1次注射后第23到第142天之間（中位數(shù)47.4天）重新恢復月經(jīng)。第45頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月GnRH-a禁忌癥已知對藥過敏的病人哺乳妊娠第46頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月反加治療的方法治療藥物主要有利維愛和倍美力。治療方法：

1．倍美力0.3mg～0.625mg/d和安宮黃體酮2mg～5mg/天。2．利維愛1.25mg～

2.5mg/d。

根據(jù)患者癥狀及骨質監(jiān)測情況從能緩解癥狀的最小劑量開始。第47頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月反向添加方案的理論依據(jù)(Add-back)“雌激素窗口劑量理論”不同組織對雌激素敏感性不同，將體內(nèi)雌激素水平維持在不刺激異位內(nèi)膜生長而又不引起更年期癥狀及骨質丟失范圍(雌二醇水平在110-146pmol/L//30-40pg/ml)，既不影響療效又可減輕副作用，延長治療時間。各組織生理過程對雌激素的反應因雌激素濃度而有所不同。治療窗口(Therapeutic-window)血清雌激素水平為30-40pg/ml（內(nèi)異癥），20-30pg/ml（宮肌瘤）。第48頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月反減療法反減療法（draw-backtherapy):頭2個周期全量注射GnRHa，后面半量注射，以期達到治療效果而又不造成骨質過量丟失。第49頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月反加治療反向添加治療（add-backtherapy):使用GnRH-a類藥物的同時補充小劑量雌激素和孕激素主要為雌激素。作用：減少低雌激素導致的副反應如防止骨質丟失等，同時又不降低對子宮內(nèi)膜異位癥的治療效果。第50頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月手術治療目的1.明確診斷及進行臨床分期2.清除異位內(nèi)膜病灶及囊腫3.分離粘連及恢復正常解剖結構4.治療不孕5.緩解和治療疼痛等癥狀第51頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月手術治療適應癥及指征適應癥：藥物治療后癥狀不緩解、局部病變加劇或生育功能未恢復者；較大的卵巢內(nèi)膜異位囊腫且迫切希望生育者。指征：附件包塊、盆腔疼痛、不孕。第52頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月手術方式開腹手術和經(jīng)腹腔鏡手術（1）保留生育功能的手術：目的是明確診斷并去除或破壞肉眼所能見到的異位內(nèi)膜病灶，分離粘連，恢復正常解剖結構。適用于年輕患者和有生育要求的患者，特別是Ⅰ、Ⅱ期內(nèi)異癥患者。（2）保留卵巢功能的手術：指去除盆腔內(nèi)病灶，切除子宮，保留至少一側或部分卵巢的手術，又稱為半根治手術。適用于Ⅲ、Ⅳ期患者、癥狀明顯且無生育要求的45歲以下患者。（3）根治性手術：包括去勢手術（腹腔鏡下完成），全子宮、雙附件切除術（適用于重癥患者，特別是盆腔粘連嚴重和>45歲的患者）。（4）緩解疼痛的手術：包塊宮骶神經(jīng)切斷術（LUNA）和骶前神經(jīng)離斷術（PSN）。第53頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月手術治療腹腔鏡手術是本病最佳處理方法。目前認為以腹腔鏡確診、手術+藥物為內(nèi)異癥治療的金標準。第54頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月聯(lián)合治療手術+藥物治療藥物+手術+藥物治療第55頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月助孕治療子宮內(nèi)膜異位伴不孕癥不論其病情發(fā)展程