艱難梭菌感染學(xué)習(xí)課件

艱難梭菌感染(gǎnrǎn)：持續(xù)的挑戰(zhàn)第一頁，共七十六頁。偽膜性腸炎(chángyán)：病原體？王X，女，65Y，長期血透。2周前不慎跌倒，右膝血腫，并發(fā)蜂窩組織炎而住院。經(jīng)頭孢唑林治療好轉(zhuǎn)出院。本次(běncì)入院前一日，出現(xiàn)下腹痛伴低熱、乏力。T38℃，下腹部略為膨脹，有壓痛。住院當(dāng)日出現(xiàn)腹瀉，黏液及血便。結(jié)腸鏡檢：乙狀結(jié)腸部份，肛門以上15至40公分間，結(jié)腸黏膜發(fā)紅腫脹流血，伴隨許多大大小小的潰瘍及黃色的偽膜。病理報告診斷確定為偽膜性腸炎。更多的案例(ànlì)…第二頁，共七十六頁。艱難(jiānnán)梭菌ClostridiumDifficile1978年確定抗生素相關(guān)性偽膜性腸炎的病原菌；醫(yī)院感染(gǎnrǎn)腹瀉中最常見病原菌，占15～25％；外源性感染菌，病人自身很少帶此菌；只有在使用抗生素導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，或少數(shù)是使用腫瘤化療后，才對本菌易感；許多攜帶者可無病癥。病癥輕重差異甚大潛伏期少于1周。25％于48～72h自行緩解第三頁，共七十六頁。關(guān)于成人(chéngrén)感染性腹瀉普通糞便培養(yǎng)主要別離沙門菌和志賀菌，城市人群中已經(jīng)明顯減少；致病性大腸桿菌需要選擇培養(yǎng)基；特殊培養(yǎng)以往別離霍亂菌，很少見但要警惕(jǐngtì)；社區(qū)感染中嗜鹽弧菌檢出率有明顯增加；病毒性腹瀉中諾如病毒，可引起社區(qū)和醫(yī)院感染爆發(fā)抗生素相關(guān)腹瀉主要是艱難梭菌引起，發(fā)病增加，但檢出困難，多采用經(jīng)驗性治療，可爆發(fā)，要隔離第四頁，共七十六頁?！咎魬?zhàn)(tiǎozhàn)1】流行病學(xué)：發(fā)病率持續(xù)上升！第五頁，共七十六頁。住院病人中

艱難(jiānnán)梭菌感染或定植率：13/1000艱難梭狀芽胞桿菌〔艱難梭菌〕為腸道條件致病菌。其能夠?qū)е聡?yán)重腹瀉和危及生命的偽膜性結(jié)腸炎、中毒性巨結(jié)腸癥和敗血癥(細(xì)菌經(jīng)過血流導(dǎo)致機體的嚴(yán)重感染)等。常發(fā)生于近期在醫(yī)院(yīyuàn)等其他機構(gòu)中預(yù)防使用了抗菌藥物、與感染者接觸。近年來，CDI在美國急速增加。2022年，APIC組織開展了全國最大規(guī)模的“美國醫(yī)療機構(gòu)艱難梭菌流行病學(xué)研究〞。在?美國醫(yī)療機構(gòu)艱難梭菌全國患病率研究?報告中顯示，住院病人中艱難梭菌的感染或定植率為13/1000。比既往估計的患病率高出6.5-20倍。APIC：2022ClostridiumdifficilePaceofProgressSurveyResultsofanOnlinePollofInfectionPreventionistsMay2022第六頁，共七十六頁。美國每年因艱難梭菌感染(gǎnrǎn)導(dǎo)致15,000至20,000人死亡！估計每年在醫(yī)院細(xì)菌造成350,000例感染，在養(yǎng)老院中感染超過千分之十。大多數(shù)的病例在衛(wèi)生保健機構(gòu)中發(fā)現(xiàn)，20%或更多發(fā)生在社區(qū)。估計該疾病每年造成15,000至20,000人死亡。該芽孢桿菌如此可怕是因為它經(jīng)常被抗生素刺激。藥物消滅(xiāomiè)了目標(biāo)疾病，如尿路或上呼吸道感染，但是同時殺死大局部正常生活在消化系統(tǒng)內(nèi)的有益細(xì)菌。如果人接觸或帶有艱難梭菌，有益菌群的瓦解為有害菌群繁榮提供了時機。

第七頁，共七十六頁。英國艱難梭菌死亡病例(bìnglì)劇增2007年與2006年相比，醫(yī)院內(nèi)艱難梭菌感染引起的死亡增加了72%之多，但其他一些死亡相關(guān)疾病卻略有下降，2006年英格蘭及威爾士有6480份死亡證明中涉及艱難梭菌感染，而2005年僅有3757例。其中一半以上的病例報告將艱難梭菌感染列為潛在的死亡原因。1999時死亡證明中有975人死于這類感染。英國政府在降低艱難梭菌感染和甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的發(fā)病率方面取得(qǔdé)了一定的進展。死亡證明中關(guān)于MRSA感染的數(shù)量已經(jīng)穩(wěn)定在2006年的1649例。1993年MRSA感染僅有51例，2005年到達頂峰1652例。

第八頁，共七十六頁。第九頁，共七十六頁。第十頁，共七十六頁。第十一頁，共七十六頁。第十二頁，共七十六頁。第十三頁，共七十六頁。第十四頁，共七十六頁。第十五頁，共七十六頁。第十六頁，共七十六頁。第十七頁，共七十六頁。第十八頁，共七十六頁。第十九頁，共七十六頁。第二十頁，共七十六頁。BadBugs:ESKAPEEnterococcusfaecium;Staphylococcusaureus;ESBLKlebsiella;Acinetobacter;Pseudomonas;EnterobacterClostridiumDifficile第二十一頁，共七十六頁。第二十二頁，共七十六頁。Epidemiology:Whataretheminimumdatathatshouldbecollectedforsurveillancepurposesandhowshouldthedatabereported?1.Toincreasecomparabilitybetweenclinicalsettings,useavailablestandardizedcasede?nitionsforsurveillanceof(1)healthcarefacility(HCF)-onset,HCF-associatedCDI;(2)community-onset,HCF-associatedCDI;and(3)community-associatedCDI(Figure1)(B-III).2.Ataminimum,conductsurveillanceforHCF-onset,HCF-associatedCDIinallinpatienthealthcarefacilities,todetectoutbreaksandmonitorpatientsafety(B-III).3.Expresstherateofhealthcare-associatedCDIasthenumberofcasesper10,000patient-days(B-III).4.IfCDIratesarehighcomparedwiththoseatotherfacilitiesorifanoutbreakisnoted,stratifyratesbypatientlocationinordertotargetcontrolmeasures(B-III).CohenSH,etal.ClinicalPracticeGuidelinesforClostridiumdif?cileInfectioninAdults:2022UpdatebySHEAandIDSA.InfectControlHospEpidemiol2022;31(5):431-455第二十三頁，共七十六頁?！咎魬?zhàn)2】病原學(xué)診斷(zhěnduàn)：我國迄今尚無適宜的方法！第二十四頁，共七十六頁。ClinicalManifestationsAsymptomaticcarriage(neonates)Diarrhoea5-10daysafterstartingantibioticsmaybebe1dayafterstartingmaybeupto10weeksafterstoppingmaybeaftersingledosespectrumofdisease:brief,selflimitingcholera-like-20X/day,waterystool第二十五頁，共七十六頁。ClinicalManifestationsAdditionalsymptoms:abdominalpain,fever,nausea,malaise,anorexia,hypoalbuminaemia,colonicbleeding,dehydrationAcutetoxicmegacolonacutedilatationofcolonsystemictoxicitysignsofobstructionhighmortality(64%)Colonicperforation第二十六頁，共七十六頁。第二十七頁，共七十六頁。第二十八頁，共七十六頁。第二十九頁，共七十六頁。第三十頁，共七十六頁。第三十一頁，共七十六頁。第三十二頁，共七十六頁。第三十三頁，共七十六頁。疑似抗生素相關(guān)(xiāngguān)腹瀉，您會建議做乙狀結(jié)腸鏡嗎？臨床情景某男，60歲股靜脈血栓形成，手術(shù)取栓后肺部感染(gǎnrǎn)腹瀉數(shù)天抗生素相關(guān)腹瀉最常見病原體？白色念珠菌金葡菌綠膿桿菌艱難梭菌志賀菌沙門(shāmén)菌嗜鹽弧菌第三十四頁，共七十六頁。第三十五頁，共七十六頁。艱難(jiānnán)梭菌相關(guān)腹瀉的診斷試驗試驗方法敏感性特異性纖維鏡觀察偽膜++++++病原檢測細(xì)菌培養(yǎng)++++++++乳膠試驗+++++免疫測試卡++++++PCR??毒力測試細(xì)胞毒力測試+++++++++EIA測毒素A/B++++++++第三十六頁，共七十六頁。艱難梭菌至少產(chǎn)生(chǎnshēng)兩種毒素A毒素：為腸毒素，可導(dǎo)致腸道組織(zǔzhī)損傷B毒素：對許多組織細(xì)胞具有很強的毒性法國生物(shēngwù)梅里埃公司:MiniVIDAS?

艱難梭菌A&B毒素檢測試劑第三十七頁，共七十六頁。第三十八頁，共七十六頁。第三十九頁，共七十六頁。第四十頁，共七十六頁。第四十一頁，共七十六頁。第四十二頁，共七十六頁。第四十三頁，共七十六頁。谷氨酸脫氫酶第四十四頁，共七十六頁。第四十五頁，共七十六頁。第四十六頁，共七十六頁。第四十七頁，共七十六頁。第四十八頁，共七十六頁。Diagnosis:WhatisthebesttestingstrategytodiagnoseCDIintheclinicallaboratoryandwhatareacceptableoptions?Stoolcultureisthemostsensitivetestandisessentialforepidemiologicalstudies(A-II).Repeattestingduringthesameepisodeofdiarrheaisoflimitedvalueandshouldbediscouraged(B-II).Enzymeimmunoassay(EIA)testingforC.dif?ciletoxinAandBisrapidbutislesssensitivethanthecellcytotoxinassay,anditisthusasuboptimalalternativeapproachfordiagnosis(B-II).第四十九頁，共七十六頁。Toxintestingismostimportantclinically,butishamperedbyitslackofsensitivity.Onepotentialstrategytoovercomethisproblemisa2-stepmethodthatusesEIAdetectionofglutamatedehydrogenase(GDH，谷氨酸脫氫酶

)asinitialscreeningandthenusesthecellcytotoxicityassayortoxigeniccultureasthecon?rmatorytestforGDH-positivestoolspecimensonly.ResultsappeartodifferbasedontheGDHkitused;therefore,untilmoredataareavailableonthesensitivityofGDHtesting,thisapproachremainsaninterimrecommendation.(B-II)Polymerasechainreaction(PCR)testingappearstoberapid,sensitive,andspeci?candmayultimatelyaddresstestingconcerns.Moredataonutilityarenecessarybeforethismethodologycanberecommendedforroutinetesting.(B-II)第五十頁，共七十六頁?！咎魬?zhàn)3】治療：不能早期診斷(zhěnduàn)，起始治療常被耽誤！第五十一頁，共七十六頁。治療(zhìliáo)方式立即停用造成腹瀉(fùxiè)的抗生素補充水分以及電解質(zhì)如有必要再加以藥物的治療，如口服或靜脈注射甲硝唑Metronidazole或是萬古霉素Vancomycin第五十二頁，共七十六頁。C.difficile–AntibioticRiskHighRiskAntibiotics:CefotaximeCeftriaxoneCefalexinCefuroximeCeftazidimeCiprofloxacinMoxifloxacinClindamycin(lowdose)MediumRiskAntibiotics:MeropenemErtapenemClindamycin(highdose)Co-amoxiclavTazocinErythromycinClarithromycin第五十三頁，共七十六頁。C.difficile–AntibioticRiskLowRiskAntibiotics:Benzylpenicillin GentamicinAmoxicillin MetronidazoleFlucloxacillin VancomycinTetracyclines TeicoplaninTrimethoprim SynercidNitrofurantoin Linezolid Fusidicacid TigecyclineRifampicin Daptomycin第五十四頁，共七十六頁。IV.Treatment:Doesthechoiceofdrugfor

CDImatterand,ifso,whichpatientsshouldbetreatedandwithwhichagent?25.Discontinuetherapywiththeincitingantimicrobialagent(s)assoonaspossible,asthismayin?uencetheriskofCDIrecurrence(A-II).26.WhensevereorcomplicatedCDIissuspected,initiateempiricaltreatmentassoonasthediagnosisissuspected(C-III).27.Ifthestooltoxinassayresultisnegative,thedecisiontoinitiate,stop,orcontinuetreatmentmustbeindividualized(C-III).28.Ifpossible,avoiduseofantiperistalticagents,astheymayobscuresymptomsandprecipitatetoxicmegacolon(C-III).CohenSH,etal.ClinicalPracticeGuidelinesforClostridiumdif?cileInfectioninAdults:2022UpdatebySHEAandIDSA.InfectControlHospEpidemiol2022;31(5):431-455第五十五頁，共七十六頁。29.Metronidazoleisthedrugofchoicefortheinitialepisodeofmild-to-moderateCDI.Thedosageis500mgorally3timesperdayfor10–14days.(A-I)30.VancomycinisthedrugofchoiceforaninitialepisodeofsevereCDI.Thedosageis125mgorally4timesperdayfor10–14days.(B-I)31.Vancomycinadministeredorally(andperrectum,ifileusispresent)withorwithoutintravenouslyadministeredmetronidazoleistheregimenofchoiceforthetreatmentofsevere,complicatedCDI.Thevancomycindosageis500mgorally4timesperdayand500mginapproximately100mLnormalsalineperrectumevery6hoursasaretentionenema保存(bǎoliú)灌腸,andthemetronidazoledosageis500mgintravenouslyevery8hours.(C-III)CohenSH,etal.ClinicalPracticeGuidelinesforClostridiumdif?cileInfectioninAdults:2022UpdatebySHEAandIDSA.InfectControlHospEpidemiol2022;31(5):431-455第五十六頁，共七十六頁。32.Considercolectomyforseverelyillpatients.Monitoringtheserumlactatelevelandtheperipheralbloodwhitebloodcellcountmaybehelpfulinpromptingadecisiontooperate,becauseaserumlactatelevelrisingto5mmol/Landawhitebloodcellcountrisingto50,000cellspermLhavebeenassociatedwithgreatlyincreasedperioperativemortality.Ifsurgicalmanagementisnecessary,performsubtotalcolectomywithpreservationoftherectum.(B-II)33.Treatmentofthe?rstrecurrenceofCDIisusuallywiththesameregimenasfortheinitialepisode(A-II)butshouldbestrati?edbydiseaseseverity(mild-to-moderate,severe,orseverecomplicated),asisrecommendedfortreatmentoftheinitialCDIepisode(C-III).CohenSH,etal.ClinicalPracticeGuidelinesforClostridiumdif?cileInfectioninAdults:2022UpdatebySHEAandIDSA.InfectControlHospEpidemiol2022;31(5):431-455第五十七頁，共七十六頁。34.Donotusemetronidazolebeyondthe?rstrecurrenceofCDIorforlong-termchronictherapybecauseofpotentialforcumulativeneurotoxicity(B-II).35.TreatmentofthesecondorlaterrecurrenceofCDIwithvancomycintherapyusingataperedand/orpulseregimenisthepreferrednextstrategy(B-III).36.NorecommendationscanbemaderegardingpreventionofrecurrentCDIinpatientswhorequirecontinuedantimicrobialtherapyfortheunderlyinginfectionCohenSH,etal.ClinicalPracticeGuidelinesforClostridiumdif?cileInfectioninAdults:2022UpdatebySHEAandIDSA.InfectControlHospEpidemiol2022;31(5):431-455第五十八頁，共七十六頁?！咎魬?zhàn)4】預(yù)防(yùfáng)：目前普遍推行的速干手消毒劑效果不佳！第五十九頁，共七十六頁。第六十頁，共七十六頁。第六十一頁，共七十六頁。第六十二頁，共七十六頁?？刂?kòngzhì)艱難梭菌播散的措施早期診斷CDAD監(jiān)測(jiāncè)案例職業(yè)教育適當(dāng)?shù)母綦x措施手衛(wèi)生防護服裝環(huán)境衛(wèi)生和消毒醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用抗菌藥物CDAD爆發(fā)時感控策略第六十三頁，共七十六頁。第六十四頁，共七十六頁。第六十五頁，共七十六頁。第六十六頁，共七十六頁。第六十七頁，共七十六頁。第六十八頁，共七十六頁。第六十九頁，共七十六頁。InfectionControlandPrevention:Whatarethemost

importantinfectioncontrolmeasurestoimplement

inthehospitalduringanoutbreakofCDI?A.MeasuresforHealthcareWorkers,Patients,andVisitorsB.EnvironmentalCleaningandDisinfectionC.AntimicrobialUseRestrictionsD.UseofProbiotics益生菌

CohenSH,etal.ClinicalPracticeGuidelinesforClostridiumdif?cileInfectioninAdults:2022UpdatebySHEAandIDSA.InfectControlHospEpidemiol2022;31(5):431-455第七十頁，共七十六頁。A.MeasuresforHealthcareWorkers,Patients,andVisitors13.Healthcareworkersandvisitorsmustusegloves(A-I)andgowns(B-III)onentrytoaroomofapatientwithCDI.14.Emphasizecompliancewiththepracticeofhandhygiene(A-II).15.InasettinginwhichthereisanoutbreakoranincreasedCDIrate,instructvisitorsandhealthcareworkerstowashhandswithsoap(orantimicrobialsoap)andwateraftercaringfororcontactingpatientswithCDI(B-III).16.AccommodatepatientswithCDIinaprivateroomwithcontactprecautions(B-III).Ifsingleroomsarenotavailable,cohortpatients,providingadedicatedcommodeforeachpatient(C-III).17.Maintaincontactprecautionsforthedurationofdiarrhea(C-III).18.Routineidenti?cationofasymptomaticcarriers(patientsorhealthcareworkers)forinfectioncontrolpurposesisnotrecommended(A-III)andtreatmentofsuchidenti?edpatientsisnoteffective(B-I).CohenSH,etal.ClinicalPracticeGuidelinesforClostridiumdif?cileInfectioninAdults:2022UpdatebySHEAandIDSA.InfectControlHospEpidemiol2022;31(5):431-455第七十一頁，共七十六頁。B.EnvironmentalCleaningandDisinfection19.Identi?cationandremovalofenvironmentalsourcesofC.dif?cile,includingreplacementofelectronicrectalthermometerswithdisposables,canreducetheincidenceofCDI(B-II).20.Usechlorine-containingcleaningagentsorothersporicidalagentstoaddressenvironmentalcontaminationinareasassociatedwithincreasedratesofCDI(B-II).21.RoutineenvironmentalscreeningforC.dif?cileisnotrecommended(C-III).CohenSH,etal.ClinicalPracticeGuidelinesforClostridiumdif?cileInfectioninAdults:2022UpdatebySHEAandIDSA.InfectControlHospEpidemiol2022;31(5):431-455第七十二頁，共七十六頁。C.AntimicrobialUseRestrictio