心內(nèi)病例討論-4C組

心血管內(nèi)科病例討論3--by4C組李××，女性，55歲。主訴：勞累性心悸、氣短8年，間斷咳嗽、咯血3年，加重3天?，F(xiàn)病史：患者于8年前因勞累出現(xiàn)心悸、氣短，無咳嗽、咳痰等癥狀，休息后可緩解。上述癥狀每于勞累后出現(xiàn)，日常活動尚不受限，未行診治。3年前自覺活動耐力下降，日常活動即感心悸、氣短，休息后仍能緩解，間斷出現(xiàn)睡眠中憋醒，起床活動后，自行緩解，伴有咳嗽，咯血痰，不伴有胸痛。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查時發(fā)現(xiàn)有心臟雜音（診斷不詳）。給予對癥治療后病情可好轉(zhuǎn)，此后病情反復(fù)發(fā)作，并逐漸出現(xiàn)腹脹、雙下肢浮腫，均經(jīng)經(jīng)住院治療后好轉(zhuǎn)。于3天前勞累后上述癥狀加重，咳嗽、咯少量粉紅色泡沫痰，自服藥無好轉(zhuǎn)，急來我院。病重以來，飲食、睡眠欠佳，尿量減少（24小時700ml左右）。病例3.呼吸困難、咳嗽、咯血既往史：于30年前反復(fù)患扁桃體炎，于23年前行扁桃體摘除。無急性風(fēng)濕熱病史。無高血壓、冠心病史。體格檢查：T36.2℃，P96次/分，R30次/分，Bp135/80mmHg。雙顴紺紅，端坐位，頸靜脈怒張，肝頸靜脈返流征陽性，呼吸急促，大汗。雙肺布滿干、濕性音。心界不大，心率144次/分，心律絕對不齊，心音強弱不等，心尖部可聞及低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，不傳導(dǎo)，可聞及開瓣音。腹部軟，肝肋下2cm，質(zhì)韌，無壓痛。雙下肢中度浮腫。Questions問題1根據(jù)病史、查體應(yīng)該考慮哪些疾病？給出初步診斷？問題2為明確診斷應(yīng)提哪些相關(guān)的檢查？問題3此類疾病的血流動力學(xué)及病理生理過程？問題4此類疾病咯血的機制是什么？問題5針對目前的診斷，應(yīng)給予哪些治療？問題1.根據(jù)病史、查體應(yīng)該考慮哪些疾??？給出初步診斷？

8年前，勞累出現(xiàn)心悸、氣短→心功能Ⅱ級3年前，日?；顒蛹锤行募隆舛?，休息后仍

能緩解→心功能Ⅲ級

間斷出現(xiàn)睡眠中憋醒，咳嗽，咯血痰

→肺水腫

心臟雜音，無高血壓、冠心病史

→瓣膜病？

逐漸出現(xiàn)腹脹、雙下肢浮腫

→體循環(huán)淤血3天前，癥狀加重，咳嗽咯少量粉紅色泡沫痰，服藥無好轉(zhuǎn)，尿少→心功能Ⅳ級所以初步診斷為：心功能IV級；二尖瓣狹窄；扁桃體切除術(shù)后；心房纖顫？；風(fēng)濕性心臟瓣膜??？。問題2為明確診斷應(yīng)提哪些相關(guān)的檢查？心電圖。觀察是否有二尖瓣型P波和其他異常波形；超聲心動圖。明確和診斷二尖瓣狹窄；X線。觀察心臟是否肥大，觀察肺淤血和肺水腫；痰液培養(yǎng)、血常規(guī)。檢測痰中是否有A組beita溶血性鏈球菌、血象是否異常；尿常規(guī)。排除腎性少尿；肝功能。排除肝臟疾病。

問題3此類疾病的血流動力學(xué)及病理生理過程？（1）二尖瓣狹窄對左房室跨瓣壓差和左心房壓影響：正常人的二尖瓣口面積為4~6cm2，舒張期房室間無跨瓣壓差。瓣口縮小到2cm2時為輕度二尖瓣狹窄，此時只有靠雖然尚小、但已異常的跨瓣壓差的推動，血液方可自左心房流入左心室。瓣口縮小至1cm2時為重度二尖瓣狹窄，跨瓣壓差大約升高至20mmHg，方可保持靜息狀態(tài)的正常心排血量。（2）左房壓升高對肺循環(huán)的影響：左心房壓升高→肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓被動性升高→勞累性呼吸困難。（3）肺動脈高壓對右心室的影響：嚴(yán)重的肺動脈高壓→右心室擴張→右心衰竭→繼發(fā)三尖瓣和肺動脈瓣關(guān)閉不全（二尖瓣狹窄主要累及左心房和右心室，嚴(yán)重二尖瓣狹窄時可有左心室失用性萎縮）問題4此類疾病咯血的機制是什么？（1）大咯血。嚴(yán)重二尖瓣狹窄—左心房壓力驟增--肺靜脈壓突然升高--支氣管靜脈破裂出血；（2）痰中帶血或血痰。長伴夜間陣發(fā)性夜間呼吸困難；（3）粉紅色泡沫痰。急性肺水腫的特征；（4）肺梗死時咯膠凍狀暗紅色痰。二尖瓣狹窄合并心力衰竭的晚期并發(fā)癥。肺梗死粉紅色泡沫痰血痰大咯血咯血的機制問題5針對目前的診斷，應(yīng)給予哪些治療？（1）處理急性肺水腫和心衰：

硝酸酯類藥物：擴張靜脈系統(tǒng)、減輕心臟前負(fù)荷為主的，避免應(yīng)用擴張小動脈的藥物；

利尿劑：加速血液循環(huán)，減輕肺水腫和心衰；

（2）處理二尖瓣狹窄并發(fā)癥：

預(yù)防性抗風(fēng)濕熱治療：終生使用汴星青霉素；

快速房顫：洋地黃類藥物以減慢心室率，同時預(yù)防血栓栓塞；

糾正電解質(zhì)紊亂；

（3）糾正心衰后考