頑固性失眠及藥物治療-況莉課件

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心理衛(wèi)生中心況利頑固性失眠及藥物治療內(nèi)容：失眠及頑固性失眠定義睡眠生理失眠的臨床表現(xiàn)失眠及頑固性失眠藥物治療定義失眠癥（insomnia）：是一種持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的睡眠的質(zhì)和/或量令人不滿(mǎn)意的狀態(tài)。常表現(xiàn)為難以入睡、維持睡眠困難或早醒。頑固性失眠：頑固性失眠往往由于心理因素引起，臨床主要表現(xiàn)為入睡困難及維持睡眠困難，日間疲倦感，夜晚越想盡快入睡越難以入睡，加重心理沖突，產(chǎn)生緊張焦慮、情緒不穩(wěn)、過(guò)度擔(dān)心，自覺(jué)痛苦更導(dǎo)致失眠，形成惡性循環(huán)。睡眠的概貌

睡眠共分五個(gè)期，每晚8個(gè)小時(shí)的睡眠期中，每90分鐘左右各個(gè)睡眠期循環(huán)一次。其中Ⅰ—Ⅳ期又稱(chēng)非快速眼動(dòng)期（NREM），另一期稱(chēng)快速眼動(dòng)期（REM）。睡眠周期輕睡期第二期睡眠第三期慢波睡眠第四期慢波睡眠核心睡眠非快速動(dòng)眼期

(NREMS)快速動(dòng)眼期(REMS)參考文獻(xiàn):李宇宙醫(yī)師(2000).睡眠醫(yī)學(xué)下床就寢早晨醒來(lái)入睡小醒實(shí)際入睡時(shí)間入眠期出眠期躺床時(shí)間睡眠效率=實(shí)際睡著的時(shí)間/躺床的時(shí)間

三、軀體/精神疾病性睡眠障礙 A、與精神疾病相關(guān)性的睡眠障礙 B、與神經(jīng)疾病相關(guān)的睡眠障礙 C、與其它疾病相關(guān)的睡眠障礙四、值得注意的其它睡眠問(wèn)題抑郁癥患者的睡眠結(jié)構(gòu)改變抑郁癥患者的正常睡眠結(jié)構(gòu)被破壞，PSG結(jié)構(gòu)發(fā)生改變睡眠效率降低，睡眠持續(xù)性被破壞深睡眠減少（S3，S4）REM潛伏期縮短REM比例升高，密度增加JClinPsychiatry.2005Oct;66(10):1254-69.PSG：多導(dǎo)睡眠圖；REM：快動(dòng)眼睡眠失眠的診斷

一、失眠的主觀(guān)標(biāo)準(zhǔn)（臨床標(biāo)準(zhǔn)）主訴睡眠生理功能障礙白日的疲乏等癥狀系由睡眠障礙干擾所致僅有睡眠減少而無(wú)白日不適（短睡者）不視為失眠 二、失眠的客觀(guān)標(biāo)準(zhǔn)（PSG）睡眠潛伏期延長(zhǎng)（大于30分鐘）實(shí)際睡眠時(shí)間減少（不足6.5小時(shí)/夜）覺(jué)醒時(shí)間增多（超過(guò)30分鐘）三、診斷失眠的四種標(biāo)準(zhǔn)睡眠障礙國(guó)際分類(lèi)ICD-10精神與行為障礙分類(lèi)DSM-IVCCMD-3功能性失眠的常見(jiàn)原因外因性病因：精神因素不良的睡眠衛(wèi)生A、睡前過(guò)于刺激清醒B、破壞睡眠節(jié)律的行為

功能性失眠的常見(jiàn)原因

外因性病因：使用藥物和喝酒旅行時(shí)差或更換住所軀體因素

功能性失眠的常見(jiàn)原因

內(nèi)因性病因遺傳因素

早期的神經(jīng)精神疾病

幾種常見(jiàn)的睡眠障礙原發(fā)性失眠：一種是同遭遇、環(huán)境變化、心理壓力等引起的1—2周的短暫失眠；另一種是由于先天性大腦覺(jué)醒系統(tǒng)發(fā)育異常引起的。幾種常見(jiàn)的睡眠障礙原發(fā)性睡眠過(guò)多癥睡眠時(shí)相延長(zhǎng)綜合癥（DSPS）睡眠時(shí)相提前綜合癥

PSG檢查示：夜間深睡眠及REM睡眠減少。深睡眠減少可導(dǎo)致睡眠---覺(jué)醒周期縮短，進(jìn)而造成睡眠時(shí)相提前。幾種常見(jiàn)的睡眠障礙4.心理生理性失眠

PSG檢查示：睡眠結(jié)構(gòu)紊亂及睡眠效率下降。睡行癥及睡眠恐怖5.精神疾病引起的失眠6.睡眠呼吸暫停綜合征7.不安腿綜合征8.家族性睡癱失眠的危害神經(jīng)精神：持續(xù)一周睡不著的人會(huì)變得脾氣急躁、恐懼、緊張，注意力不能集中，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)定向障礙或共濟(jì)失調(diào)，并可能會(huì)出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想等嚴(yán)重的精神障礙。此外，長(zhǎng)期失眠可導(dǎo)致神經(jīng)衰弱，表現(xiàn)為夜間不能入睡、夢(mèng)多、易驚醒、早醒后不能再入睡，白天則感到疲乏無(wú)力、思睡、記憶力下降，嚴(yán)重時(shí)可影響日常工作、學(xué)習(xí)等社會(huì)功能，給患者帶來(lái)莫大的痛苦，甚至于導(dǎo)致患者消極自殺。失眠的危害機(jī)體免疫：研究表明，長(zhǎng)期失眠會(huì)使機(jī)體免疫力下降。國(guó)外的動(dòng)物研究提示，睡眠是生存所必需的，如剝奪小白鼠睡眠一周后，它的體溫會(huì)失去控制，二周后免疫系統(tǒng)功能減退，微生物可侵入其衰弱的機(jī)體，最終可致感染性休克而死亡。失眠的治療一、治療原則消除導(dǎo)致失眠的各種原因綜合性治療 睡眠衛(wèi)生教育及保健 藥物治療 非藥物治療二、睡眠衛(wèi)生教育及保健睡眠衛(wèi)生教育（涉及睡眠行為的咨詢(xún)和教育） 改變不良的睡眠環(huán)境 養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣：睡前儀式行為 睡眠量適度，睡與醒有規(guī)律 睡眠姿式及衣著 避免飲用干擾睡眠的飲料和食物 睡前避免過(guò)度興奮的活動(dòng)三、藥物治療使用安眠藥的現(xiàn)狀： 失眠人群中1/3——1/2去看醫(yī)生，其中40%失眠者每日服用安眠藥，26%失眠者偶服安眠藥，33%失眠者服用酒精四、理想安眠藥的標(biāo)準(zhǔn) 1、有效而安全 2、吸收快、顯效快 3、無(wú)白日殘留作用 4、無(wú)成癮和依賴(lài)五、安眠藥物的發(fā)展 1、60年代巴比妥類(lèi)等藥占安眠藥處方55% 2、70年代巴比妥類(lèi)等藥占安眠藥處方17.2% 3、90年代初苯二氮卓類(lèi)安眠藥用量高達(dá)到72.5% 4、90年代未第三代安眠藥；非苯二氮卓類(lèi) 其它：90年代末抗抑郁劑的使用六、安眠藥種類(lèi)：1、巴比妥類(lèi)：司可巴比妥，異戊巴比妥、苯巴比妥2、喹唑酮類(lèi)：安眠酮3、丙二醇甲脂類(lèi)：眠爾通4、氯喹衍化物類(lèi)：水化氯喹5、抗組織胺類(lèi)：異丙嗪6、苯二氮卓類(lèi) A、短效 咪唑安定、三唑侖、利眠靈、安定 去甲羥安定 B、中效 阿普唑侖、舒樂(lè)安定、氯羥安定 C、長(zhǎng)效 硝基安定、氯硝基安定、氟基安定 氟硝基安定7、第三代安眠藥憶夢(mèng)返（環(huán)吡咯酮類(lèi)）思諾思（咪唑吡啶類(lèi)）

8、抗抑郁劑 三環(huán)類(lèi)：阿米替林等 四環(huán)類(lèi)：馬普替林 SSRIs：賽樂(lè)特NaSSA:米氮平

SARIs:曲唑酮（美抒郁）9、抗精神病藥物 泰爾登、氯丙唪、氯氮平、奧氮平、喹硫平

七、安眠藥的合理使用短期、間斷、交替用藥小量開(kāi)始，以最小藥量達(dá)到滿(mǎn)意睡眠逐漸撤藥用長(zhǎng)半衰期代替短效安眠藥后再撤藥撤藥后可考慮接受卡馬西平