病例-妊高癥課件

麗水市人民醫(yī)院葉夏斌

妊娠高血壓疾病hypertensivedisorderscomplicatingpregnancy一般資料

1主訴與現(xiàn)病史2

個人史及既往史3體格檢查4診斷5職業(yè)：農(nóng)民聯(lián)系地址：松陽縣西屏出生年月：1979.8.5出生地：松陽年齡：34歲民族：漢族姓名：宋軍美性別：女3一般資料婚姻：已婚病史陳述者：患者本人入院日期：2014.2.25記錄時間：2014.2.25現(xiàn)病史：孕婦平素月經(jīng)欠規(guī)則，末次月經(jīng)2013.6.15日，量及性質(zhì)同以往。停經(jīng)2+月麗水中醫(yī)院查B超提示“早孕”。孕早期無惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)。孕4+月自覺胎動，活躍并持續(xù)至今。孕期未建卡，不規(guī)則產(chǎn)前檢查，根據(jù)中孕期胎兒B超推算胚胎發(fā)育延后3周，預(yù)產(chǎn)期2014.4.11。孕來，否認眼花及胸悶、心悸，無陰道異常流液、出血史，無腹痛史，無毒物及放射線接觸史。4主訴：停經(jīng)36+3周，發(fā)現(xiàn)血壓升高1月余，頭痛1天。主訴及現(xiàn)病史1月前松陽縣人民醫(yī)院產(chǎn)檢,測血壓150/110mmHg，無頭痛頭暈,無心悸胸悶不適,建議門診嚴密隨診,孕婦未重視。2天來無明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，1天前出現(xiàn)頭痛不適，持續(xù)性脹痛，無眩暈，無視物模糊，無惡心嘔吐，無心悸胸悶，遂昌當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，測血壓160/110mmhg，予藥物降壓治療（具體不詳）并建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診治。故來我院，測血壓151/100mmHg，門診查尿常規(guī)示：尿蛋白3+，胎兒B超示胎兒雙頂徑81mm、股骨長56mm，故急診擬“____”收住入院。

孕婦一般情況可，神志清，精神可，飲食睡眠可，大便、小便正常，孕期體重增加約10千克。5現(xiàn)病史個人及既往6既往史：孕婦平素體質(zhì)一般，2005年因“胎位不正”在松陽縣人民醫(yī)院行“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)”，經(jīng)過順利，恢復(fù)良好。訴有“青霉素”過敏史，輸液后出現(xiàn)皮疹、瘙癢癥狀。否認“肝炎、結(jié)核病、乙腦”等傳染病史，否認“高血壓病、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腎病、肝硬化”等重大慢性疾病史，否認“心、腦血管、肺、腎、肝、內(nèi)分泌系統(tǒng)”等重要臟器疾病史，否認其他重大手術(shù)、外傷史，否認其它藥物過敏史，否認食物過敏史。否認有輸血史、中毒史。預(yù)防接種史不詳。余系統(tǒng)回顧無異常。一般情況可，神志清，T36.5℃，P100次/分，BP151/100mmHg，R18次/分，雙肺呼吸音清，心律齊，未及病理性雜音，雙下肢重度浮腫，下腹正中恥骨聯(lián)合上橫指見一長約10cm縱向手術(shù)瘢痕，妊娠腹型，宮高27cm腹圍87cm，估計胎兒體重2.0kg，無宮縮，先露頭，未入，胎心147次/分。消毒后陰道檢查：宮頸后位，頸管容60%，質(zhì)中，宮口未開，胎膜未破，先露頭，棘上3cm。頸評分3分。體格檢查2014.2.25我院門診B超檢查提示：單胎、活胎、頭位（雙頂徑81mm，股徑56mm，胎位LOA，胎盤II級，羊水40mm）。2014.2.25我院尿常規(guī)示尿蛋白3+；入院后胎心監(jiān)護提示反應(yīng)良好。輔助檢查病史特點111、孕婦女，34歲，已婚女性，農(nóng)民，浙江麗水人。生育史：1-0-0-1，平素月經(jīng)欠規(guī)則，3-5天/35-40天。末次月經(jīng)2013.6.15，根據(jù)孕早中期B超推算預(yù)產(chǎn)期2014.4.11，基礎(chǔ)血壓不詳。2005年因“胎位不正”在松陽縣人民醫(yī)院行“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好。2、停經(jīng)36+3周，發(fā)現(xiàn)血壓升高1月余，頭痛1天。3、孕婦平素月經(jīng)不規(guī)則，末次月經(jīng)2013.6.15日來潮，孕期未建卡，不規(guī)則產(chǎn)前檢查，根據(jù)早中孕期胎兒B超推算胚胎發(fā)育延后3周,推算預(yù)產(chǎn)期2014.4.11。1月前松陽縣人民醫(yī)院產(chǎn)檢,測血壓150/110mmHg，建議門診嚴密隨診,孕婦未重視未復(fù)診。2天來無明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，1天前無明顯誘因下出現(xiàn)頭痛不適，持續(xù)性脹痛，遂昌當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，測血壓160/110mmhg，予藥物降壓治療（具體不詳）并建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診治。故今來我院，今我院門診查尿常規(guī)示：尿蛋白3+，胎兒B超示胎兒雙頂徑81mm、股骨長56mm，故急診擬“G2P1孕33+3周單胎、頭位；妊娠期高血壓疾?。鹤影B前期（重度）；胎兒宮內(nèi)生長受限；瘢痕子宮”收住入院。4、查體：一般情況可，神志清，T36.5℃，P100次/分，BP151/100mmHg，R18次/分，雙肺呼吸音清，心律齊，未聞及病理性雜音，雙下肢重度浮腫，下腹正中恥骨聯(lián)合上二橫指見一長約10cm縱向手術(shù)瘢痕，妊娠腹型，宮高27cm，腹圍87cm，估計胎兒體重2.0kg，無宮縮，先露頭，未入盆，胎心147次/分。消毒后陰道檢查：宮頸后位，頸管容受60%，質(zhì)中，宮口未開，胎膜未破，先露頭，棘上3cm。宮頸評分3分。5、輔助檢查：2014.2.25我院門診B超檢查提示：單胎、活胎、頭位。雙頂徑81mm，股徑56mm，胎位LOA，胎盤II級，羊水40mm。2014.2.25我院尿常規(guī)示尿蛋白3+；入院后胎心監(jiān)護提示反應(yīng)良好。G2P1孕33+3周單胎、活嬰；妊娠期高血壓疾?。鹤影B前期（重度）；胎兒宮內(nèi)生長受限；瘢痕子宮。診斷12育齡期女性，1-0-0-1，平素月經(jīng)欠規(guī)則，末次月經(jīng)2013.6.15，根據(jù)孕早中期B超推算預(yù)產(chǎn)期2014.4.12。停經(jīng)停經(jīng)36+3周，發(fā)現(xiàn)血壓升高1月余，頭痛1天。查體：妊娠腹型，宮高27cm，腹圍87cm，估計胎兒體重2.0kg，無宮縮，先露頭，未入盆，胎心147次/分，宮頸后位，頸管容受60%，質(zhì)中，宮口未開，胎膜未破，先露頭，棘上3cm。宮頸評分3分。我院門診B超檢查提示：單胎、活胎、頭位。胎心監(jiān)護提示反應(yīng)型。G2P1孕33+2周單胎活胎13結(jié)果患者育齡期女性，生育史：1-0-0-1，基礎(chǔ)血壓不詳，既往否認高血壓、腎炎病史。停經(jīng)停經(jīng)36+3周，發(fā)現(xiàn)血壓升高1月余，頭痛1天入院。1月前血壓150/110mmhg，昨日外院測血壓160/110mmhg，入院血壓151/100mmHg，查體：雙肺呼吸音清，心律齊，未聞及病理性雜音。輔助檢查：門診尿常規(guī)提示：尿蛋白3+，入院后需繼續(xù)監(jiān)測血壓變化，待24小時尿蛋白定量明確病變程度。妊娠期高血壓疾病：重度子癇前期14結(jié)果孕婦停經(jīng)36+3周，根據(jù)孕期B超胚胎發(fā)育延后3周，推算預(yù)產(chǎn)期2014.4.12，今胎兒B超提示：雙頂徑81mm，小于同孕周胎兒指標，故需考慮，有待分娩后明確。胎兒宮內(nèi)生長受限15結(jié)果孕婦9年前行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，下腹部見手術(shù)瘢痕，可以明確。瘢痕子宮16結(jié)果診療計劃一般治療適時終止妊娠解痙、促成熟