胃腸疾病患者的護(hù)理-結(jié)、直腸癌患者的護(hù)理

一、病因二、病理三、護(hù)理評(píng)估四、常見護(hù)理診斷/問題五、護(hù)理目標(biāo)六、護(hù)理措施七、護(hù)理評(píng)價(jià)結(jié)腸:盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，下接直腸，長(zhǎng)約150cm主要功能:是吸收水分和電解質(zhì)，形成、貯存和排泄糞便。水和鈉的吸收主要在右半結(jié)腸，而降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸也吸收一些水分，但主要為貯存和排泄糞便。2直腸位于盆腔后部，上接乙狀結(jié)腸，下連肛管，全長(zhǎng)約12～15cm。以腹膜反折為界可將直腸分為上、下兩段。反折以上為直腸上段，其前面和兩側(cè)均有腹膜覆蓋并與膀胱或子宮之間形成直腸膀胱或直腸子宮陷凹。下段直腸則全部位于腹膜外。3結(jié)腸癌和直腸癌是胃腸道常見的惡性腫瘤，好發(fā)年齡為40～60歲。在我國(guó)的大腸癌發(fā)病中，以直腸癌為第一位，占56％－70％，在直腸癌中，低位直腸癌比例高（75%）。其余依次為乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸和橫結(jié)腸。男女發(fā)病比例為1－2:1。

尚不清楚，目前認(rèn)為與下列因素有關(guān)1.飲食和運(yùn)動(dòng)：長(zhǎng)期高脂肪高蛋白、低纖維素飲食2.

癌前病變

:家族性腺瘤和息肉、慢性潰瘍性結(jié)腸炎3.家族遺傳史1.分類（1）根據(jù)腫瘤的大體形態(tài)可分為①潰瘍型：多見，占50％以上，腫瘤易出血、感染或穿孔。轉(zhuǎn)移較早，惡性程度高。②腫塊型：惡性程度低，預(yù)后較好。③浸潤(rùn)型：轉(zhuǎn)移早，預(yù)后差。1.分類（2）組織學(xué)分類較常見的是①腺癌：最常見②黏液癌③未分化癌：預(yù)后最差A(yù)期：癌腫浸潤(rùn)深度限于直腸壁內(nèi)，未超出漿肌層，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B期：癌腫超出漿肌層，亦可侵入漿膜外或直腸周圍組織，但尚能整塊切除，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8目前采用Dukes分期法，分為A期、B期、C期、D期。2.臨床病理分期C期：癌腫侵犯腸壁全層，且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

C1期：腸旁或系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

C2期：系膜動(dòng)脈根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚能根治切除D期：癌腫伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，或因局部廣泛浸潤(rùn)或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移不能根治切除9目前采用Dukes分期法，分為A期、B期、C期、D期。2.臨床病理分期3.轉(zhuǎn)移途徑淋巴轉(zhuǎn)移：主要的轉(zhuǎn)移途徑血行轉(zhuǎn)移：肝轉(zhuǎn)移最常見直接浸潤(rùn)種植轉(zhuǎn)移了解病人年齡、生活習(xí)慣，詢問病人既往有無潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸克羅恩病等病史，以及家族中有無結(jié)、直腸癌、腸息肉病等病史。（一）健康史（二）身體狀況排便習(xí)慣改變和大便帶血是最早出現(xiàn)的癥狀。1.結(jié)腸癌（1）排便習(xí)慣和糞便性狀改變：最早出現(xiàn)的癥狀。表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、糞便不成形或稀便。癌腫造成部分腸梗阻時(shí)，可出現(xiàn)腹瀉與便秘交替現(xiàn)象。癌腫表面破潰、感染等，會(huì)出現(xiàn)膿、血、黏液便。（2）腹痛：早期癥狀，疼痛部位不明確，為持續(xù)隱痛。出現(xiàn)腸梗阻時(shí)，痛感劇烈。（3）腸梗阻：屬晚期癥狀。屬低位、慢性、不完全性梗阻。（4）腹部腫塊（5）全身表現(xiàn)：因長(zhǎng)期慢性失血、癌腫潰爛、感染、毒素吸收等，病人有貧血、消瘦、乏力、低熱等。晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)。（二）身體狀況左半結(jié)腸癌：腸梗阻、便秘腹瀉、便血等結(jié)腸癌特點(diǎn)右半結(jié)腸癌：全身中毒癥狀貧血腹部腫塊14（二）身體狀況（1）直腸刺激癥狀病人便意頻繁，排便習(xí)慣改變，便前有肛門墜脹、里急后重、排便不盡感。（2）腸腔狹窄癥狀：大便變形、變細(xì)。（3）癌腫破潰感染癥狀：大便帶血及粘液，膿血便，血便是直腸癌最常見的癥狀。（4）轉(zhuǎn)移癥狀：黃疸、腹水、惡液質(zhì)。直腸指診：75%通過指診即可診斷。2.直腸癌（二）身體狀況（三）心理-社會(huì)狀況1.具有惡性腫瘤病人的心理反應(yīng)2.焦慮和煩惱3.病人做結(jié)腸造口時(shí)，會(huì)因自我形象受損而對(duì)生活、工作失去信心，病人有自卑、不愿與他人交往、焦慮等心理反應(yīng)，有些病人甚至拒絕手術(shù)。（四）輔助檢查1.大便潛血檢查：可作為大規(guī)模普查或高危人群的初篩手段。2.直腸指檢：是直腸癌首選檢查方法。3.內(nèi)鏡檢查：是診斷結(jié)、直腸癌最有效、可靠的方法。4.影像學(xué)檢查：X線鋇劑灌腸、腔內(nèi)B超檢查、CT檢查、腹部B超。5.血清癌胚抗原（CEA）測(cè)定：判斷大腸癌的預(yù)后和監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)。以手術(shù)治療為主，輔以化學(xué)治療和放射治療姑息性手術(shù)結(jié)腸癌根治術(shù)左半結(jié)腸切除術(shù)乙狀結(jié)腸切除術(shù)直腸癌根治術(shù)Miles手術(shù)Dixon手術(shù)手術(shù)治療右半結(jié)腸切除術(shù)橫結(jié)腸切除術(shù)18（五）處理原則1、結(jié)腸癌根治術(shù)：19（五）處理原則1、結(jié)腸癌根治術(shù)：20（五）處理原則2、直腸癌根治術(shù)：①腹會(huì)陰部聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）：主要適用于腹膜返折以下的直腸癌。手術(shù)清掃范圍較徹底，但需于左下腹行永久性乙狀結(jié)腸單腔造口（人工肛門）。②經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（Dixon手術(shù)）：適用于距肛緣5cm以上的直腸癌。21（五）處理原則2、直腸癌根治術(shù)：③經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）：適用于全身一般情況很差，不能耐受Miles手術(shù)，或急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)的病人（3）姑息性手術(shù)：結(jié)腸造口術(shù)（4）化療和放療：22（五）處理原則腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）23（五）處理原則經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（Dixon手術(shù)）24（五）處理原則l.焦慮或恐懼：與對(duì)癌癥、手術(shù)的恐懼及擔(dān)心愈后有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與癌腫慢性消耗、慢性出血、感染有關(guān)。3.疼痛：與癌癥侵蝕及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與術(shù)后臥床有關(guān)。5.自我形象紊亂：與腹部結(jié)腸造口的建立、排便途徑改變有關(guān)6.知識(shí)缺乏：有關(guān)腸道手術(shù)的注意事項(xiàng)及結(jié)腸造口的護(hù)理知識(shí)7.潛在并發(fā)癥：術(shù)后切口感染、吻合口瘺、造口狹窄、排便失禁等。1.病人焦慮或恐懼感減輕或消除。2.病人營(yíng)養(yǎng)狀況改善。3.病人結(jié)腸造口周圍皮膚完好無損。4.病人能認(rèn)可并適應(yīng)新的排便方式。5.病人能積極配合做好腸道準(zhǔn)備；學(xué)會(huì)自我護(hù)理結(jié)腸造口。6.病人術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。1.一般護(hù)理2.病情觀察3.治療配合（1）腸道準(zhǔn)備：為術(shù)前護(hù)理的重點(diǎn)。1）控制飲食:術(shù)前3日進(jìn)少渣半流質(zhì)，術(shù)前2日進(jìn)流質(zhì)。有腸梗阻癥狀者，應(yīng)禁食補(bǔ)液。2）清潔腸道:3）抑制腸道細(xì)菌:術(shù)前3日進(jìn)少渣半流質(zhì)，術(shù)前2日進(jìn)流質(zhì)。有腸梗阻癥狀者，應(yīng)禁食補(bǔ)液。（2）其他準(zhǔn)備（一）手術(shù)前護(hù)理（一）手術(shù)前護(hù)理4．心理護(hù)理對(duì)需作結(jié)腸造口病人，要讓病人了解有關(guān)護(hù)理知識(shí)。造口前護(hù)理--認(rèn)知能力●介紹手術(shù)的必要性●同病室成功病例示范介紹●鼓勵(lì)家屬對(duì)病人給予安慰和理解●提供病人相關(guān)的知識(shí)28有關(guān)造口方面的相關(guān)知識(shí)造口袋選擇

一件式造口袋二件式造口袋291.一般護(hù)理

（1）臥位：病情平穩(wěn)后取半臥位。（2）飲食：禁飲食，持續(xù)胃腸減壓，靜脈補(bǔ)液。術(shù)后2～3日腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門排氣或結(jié)腸造口開放后可解除胃腸減壓，進(jìn)流質(zhì)飲食。如無異常，進(jìn)半流質(zhì)飲食，2周左右可進(jìn)普食。宜選用高蛋白、高熱量、富含維生素易消化的少渣飲食。2.病情觀察（二）手術(shù)后護(hù)理3.治療配合（1）結(jié)腸造口（人工肛門）護(hù)理：術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)1）造口開放前護(hù)理：觀察造口有無異常2）造口開放后護(hù)理：造口于術(shù)后2～3天開放，開放后取左側(cè)位3）正確使用造口袋4）飲食指導(dǎo)（2）Dixon術(shù)后護(hù)理（3）引流管護(hù)理4.術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理（1）切口感染及裂開（2）吻合口瘺：有腸吻合口的病人，術(shù)后7～10日內(nèi)嚴(yán)禁灌腸。5.造口并發(fā)癥的觀察與預(yù)防:①造口壞死、感染：觀察造口血液循環(huán)情況，如有無腸黏膜顏色變暗、發(fā)紫、發(fā)黑等異常情況。②造口狹窄：為預(yù)防造口狹窄，術(shù)后1周開始擴(kuò)張?jiān)炜?，每?次，每次5~10min，持續(xù)3個(gè)月。操作時(shí)指套上涂以石蠟油，手指沿腸腔方向逐漸深入，動(dòng)作宜輕柔，忌用暴力，以免損傷造口或腸管。③便秘：為防止便秘，應(yīng)鼓勵(lì)病人多吃蔬菜、水果及早期多活動(dòng)。如進(jìn)食后3~4天未排便，或因糞塊堵塞發(fā)生便秘，可插入導(dǎo)尿管，一般不超過10cm，用液體石蠟或肥皂水灌腸。但壓力不宜過大，以防腸穿孔。33粘膜發(fā)黑、發(fā)紫血液供應(yīng)不足術(shù)后72h內(nèi)，嚴(yán)重的并發(fā)癥觀察造口血運(yùn)：宜選用透明的造口袋玻璃試管插入手電筒垂直照射34部分壞死：生理鹽水紗布或滅滴靈濕敷，待壞死組織與正常組織分離脫落。完全壞死：再次手術(shù)，切除壞死腸管并重建造口。35造口狹窄處理擴(kuò)肛?cái)U(kuò)肛方法：戴手套用小指沾潤(rùn)滑劑后請(qǐng)輕輕擦入造口，停留3—5分鐘，每天一次，需長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行嚴(yán)重者需手術(shù)治療。36造口常見的并發(fā)癥（遠(yuǎn)期)造口狹窄造口回縮造口脫垂造口旁疝37造口狹窄原因--造口周邊愈合不良--血循環(huán)不良--造口黏膜縫線感染--筋膜或皮膚疤痕組織收縮處理--手指擴(kuò)寬造口(輕癥)--外科手術(shù)治療(嚴(yán)重)造口常見的并發(fā)癥（遠(yuǎn)期)造口回縮原因--造口腸段系膜解剖不足--腸段牽掛回縮--造口感染--患者術(shù)后腹脹處理：手術(shù)重建造口造口常見的并發(fā)癥（遠(yuǎn)期)造口脫垂原因

--腸管腹壁固定不牢固--腹壁肌層開口過大--腹部肌肉軟弱--腹壓增加處理--輕癥者不需特殊處理--重癥者用生理鹽水紗布覆蓋腸造口黏膜部位，順勢(shì)緩慢的將腸造口推回腹腔內(nèi)，并用彈性繃帶稍加壓包扎--嚴(yán)重者需切除脫垂的腸段,重建腸造口造口常見的并發(fā)癥（遠(yuǎn)期)造口旁疝原因--造口位于腹直肌外--筋膜切口過大--腹部肌肉軟弱--腹部造口周圍有多次手術(shù)史--腹壓持續(xù)性增加處理--術(shù)后6-8周應(yīng)避免提舉重物--減輕腹壓,如咳嗽時(shí)用手按壓造口部位--減輕體重--不宜結(jié)腸灌洗造口常見的并發(fā)癥（遠(yuǎn)期)日常造口護(hù)理的步驟42用物包括：造口袋、小毛巾、盆、衛(wèi)生紙、剪刀、測(cè)量尺、污物袋、紗布或棉花、其它造口輔助用品43動(dòng)作要輕柔，防止損傷皮膚從上到下摘除摘除后將造口袋閉合粘貼減少異味觀察摘除下的造口袋（底盤的滲漏的位置）44使用溫水徹底清洗不要使用酒精、碘酒等消毒用品使用柔軟的衛(wèi)生紙或毛巾輕柔擦拭，防止用力過猛，損傷皮膚表皮切記要擦干45步驟四：造口的觀察觀察皮膚狀況，有無紅、疹、破損等觀察造口的顏色、大小觀察有無造口出血、缺血、狹窄、回縮、脫垂、造口疝等并發(fā)癥46步驟五：皮膚保護(hù)與異常情況的處理47步驟五：皮膚保護(hù)與異常情況的處理48

使用造口測(cè)量尺分別測(cè)量造口的長(zhǎng)和寬4950將測(cè)量的尺寸在造口底盤上做標(biāo)記沿標(biāo)記小心裁剪開口比造口尺寸稍大2mm51步驟七：裁剪和比量造口底盤對(duì)好位置，從下到上粘帖去除膠紙，用手按壓底盤，使之貼緊525354手術(shù)前關(guān)心體貼病人，有針對(duì)性地疏導(dǎo)不同時(shí)期病人的心理問題，鼓勵(lì)病人及家屬正視病情及治療方式，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。手術(shù)后鼓勵(lì)病人正視并接受結(jié)腸造口的現(xiàn)實(shí)，增強(qiáng)生活的信心與勇氣，指導(dǎo)其正確進(jìn)行造口的自我護(hù)理，適應(yīng)新的生活方式。（三）心理護(hù)理1.指導(dǎo)病人及家屬合理搭配膳食營(yíng)養(yǎng)；積極預(yù)防和治療癌前疾病。2.為防止造口狹窄，囑病人出院后每1～2周擴(kuò)張?jiān)炜?次，持續(xù)2～3個(gè)月；若出現(xiàn)造口狹窄，及時(shí)就診。3.囑病人出院后避免生、冷、硬及辛辣等刺激性食物；避免進(jìn)食易產(chǎn)氣、易引起便秘的食物。4.鼓勵(lì)病人參加適當(dāng)戶外活動(dòng)和社交，保持心情舒暢。5.出院后每3～6個(gè)月復(fù)查1次。指導(dǎo)病人堅(jiān)持術(shù)后化療。（四）健康指導(dǎo)1.病人焦慮或恐懼感是否減輕或消除。2.病人營(yíng)養(yǎng)狀況是否改善。3