新型隱球菌-南寧第四人民醫(yī)院

南寧市第四人民(rénmín)醫(yī)院宋曉玲新型(xīnxíng)隱球菌腦膜炎第一頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選課件一、概述：新型隱球菌性腦膜炎是因新型隱球菌感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起腦膜和腦實(shí)質(zhì)亞急性或慢性深部真菌病，該病的發(fā)病率占真菌性腦膜炎的首位。常好發(fā)于免疫低下的人群，如：艾滋病.糖尿病.淋巴瘤.SLE.器官移植等，但臨床發(fā)現(xiàn)約有半數(shù)病人并無(wú)以上基礎(chǔ)疾病或免疫缺陷的情況，因此，發(fā)病機(jī)制有待(yǒudài)進(jìn)一步研究和探討。

第二頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選課件近年來(lái)發(fā)病有明顯上升趨勢(shì)(qūshì)。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)到艾滋病合并本病者可達(dá)成35%以上。及時(shí)治療者痊愈率可達(dá)70%~80%。隱腦死亡率為25%~30%，有艾滋病等基礎(chǔ)疾病者病死率50%以上。存活者的復(fù)發(fā)率為20%~30%，40%留有后遺癥。第三頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選課件二、病原學(xué)及流行病學(xué)新型隱球菌為圓形或卵圓形單芽酵母樣細(xì)菌，有一層粘多糖莢膜包裹，為主要毒力因子，并因此而具有較強(qiáng)的致病力和耐藥力。該菌廣泛存在于自然界，在干燥陳舊的鴿糞、鳥糞、土壤、腐爛的水果、植物(zhíwù)、牛奶、動(dòng)物（馬牛羊狗等）、健康人的皮膚和胃腸道等均可分離出本菌。鴿糞被認(rèn)為是人類感染新型隱球菌的主要傳染源。第四頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選課件墨汁(mòzhī)染色的隱球菌第五頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選課件本病的傳播途徑主要是吸入空氣中的孢子，引起肺部感染，可為一過(guò)性，或自愈，或亞臨床感染，也可經(jīng)皮膚、黏膜破損處或腰穿、手術(shù)侵入(qīnrù)。在肺、皮膚等入侵處形成病灶，通過(guò)血液播散引起腦膜炎、腦膜腦炎等。第六頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選課件三、發(fā)病機(jī)制及病理:新型隱球菌的莢膜多糖為其主要毒力因子,此外還有磷脂酶、黑素、漆酶等。毒力因子通過(guò)抑制機(jī)體細(xì)胞吞噬作用、增加新型隱球菌膜通透性、誘導(dǎo)免疫(miǎnyì)耐受、削弱免疫(miǎnyì)應(yīng)答等方式使隱球菌在體內(nèi)能生長(zhǎng)繁殖達(dá)到致病作用，新型隱球菌有粘液樣和光滑2種克隆株，粘液樣克隆株莢膜較厚，能抵抗宿主的吞噬作用，在吞噬細(xì)胞內(nèi)較容易存活,而光滑株由于莢膜薄，較易透過(guò)血腦屏障。在體內(nèi)新型隱球菌慢性感染時(shí)，2種克隆株間能進(jìn)行可逆的基因表型轉(zhuǎn)換。第七頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選課件病理:病變可侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)任何部位，大腦、腦膜、中腦、小腦及延髓等；腦膜廣泛(guǎngfàn)濁腫、增厚、充血及水腫，滿布小灰白色肉芽腫結(jié)節(jié)。蛛網(wǎng)膜下腔廣泛(guǎngfàn)滲出物聚集，內(nèi)含單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及病原體等。血管炎癥可致腦組織缺血、缺氧和軟化?？捎芯窒扌匀庋磕[和囊腫病理改變。第八頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選課件四、臨床表現(xiàn)可發(fā)生于任何年齡，青壯年多見(jiàn)，男多于女，3:1;發(fā)病隱匿，50%慢性起病，40%亞急性起病，10%急性起病，以頭痛(tóutòng)為主，進(jìn)行性加重；80%伴發(fā)熱.惡心嘔吐。95%頸項(xiàng)強(qiáng)直，頑固性的顱內(nèi)高壓，腦神經(jīng)損害：視神經(jīng).聽(tīng)神經(jīng).面神經(jīng)多見(jiàn)。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分四型：第九頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選課件1、腦膜炎型本型最常見(jiàn)，初為輕度間歇性頭痛，繼之持久性頭痛，逐漸加重伴惡心、嘔吐?？捎邪l(fā)熱。神經(jīng)癥狀有譫妄、昏睡或昏迷等。體征有頸強(qiáng)直、視乳頭水腫，視物模糊、復(fù)視、視力(shìlì)減退或失明。還可有動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)及聽(tīng)神經(jīng)損害。第十頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選課件2、腦膜(nǎomó)腦炎型本型除腦膜受損外，腦實(shí)質(zhì)如大腦、小腦、橋腦及延髓也有明顯損害。因受損部位而出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)，如偏癱、失語(yǔ)或局限性癲癇發(fā)作等。第十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選課件3、肉芽腫型本型較少見(jiàn)，好發(fā)于大腦、小腦、腦干和脊髓(jǐsuǐ)，其表現(xiàn)隨肉芽腫部位及范圍而異。腦實(shí)質(zhì)肉芽腫者表現(xiàn)與腦腫瘤相似，腦脊液及肉芽腫切片可查見(jiàn)新型隱球菌。第十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選課件4、囊腫型本型可有頭痛、頭暈、耳鳴、聽(tīng)力下降及偏癱(piāntān)等表現(xiàn)。CT或MRI可顯示顱內(nèi)占位性病變部位，開(kāi)顱術(shù)可見(jiàn)蛛網(wǎng)膜增厚及蛛網(wǎng)膜腔單個(gè)或多個(gè)囊腫。

第十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選課件五、實(shí)驗(yàn)室檢查1.腦脊液檢查：70%以上腦脊液壓力明顯增高（平均為350mmH2O 以上），90%細(xì)胞數(shù)輕至中度增高(20~500，單核為主)蛋白含量明顯增高，蛋白、細(xì)胞數(shù)不成比例；糖、氯化物早期正常，中晚期降低，糖下降更顯著。腦脊液涂片墨汁染色發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)隱球菌可確診。或真菌培養(yǎng)陽(yáng)性。第十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選課件第十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選課件2、免疫學(xué)檢查本病早期或感染局限時(shí)，90%的病例血清(xuèqīng)或腦脊液可檢出該菌特異性抗體。血清(xuèqīng)或腦脊液乳膠凝集試驗(yàn)檢測(cè)該菌多糖抗原陽(yáng)性率90%。因莢膜抗原從腦脊液中清除緩慢，或死亡細(xì)胞仍可釋放抗原，即使腦脊液中分離不出該菌而抗原檢測(cè)仍可陽(yáng)性。因此，抗原抗體檢測(cè)的意義應(yīng)結(jié)合臨床及病原學(xué)檢查。第十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選課件3.神經(jīng)影象(yǐnɡxiànɡ)學(xué)檢查：CT.MRI.檢查可見(jiàn)腦水腫，腦積水和腦實(shí)質(zhì)內(nèi)隱球菌性膿腫，可表現(xiàn)為多發(fā)小低密度病灶。4.胸片檢查：肺中.下野為主的浸潤(rùn)性病變，可形成結(jié)節(jié).隱球菌球.空洞或胸腔積液。第十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選課件六、診斷有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的癥狀，起病亞急性或慢性，伴頭痛、低熱、惡心、嘔吐和頸項(xiàng)強(qiáng)直，視乳頭水腫，腦脊液壓力高，CSF常規(guī)和生化檢查提示感染性，伴視神經(jīng)損害為主的其他腦神經(jīng)（外展N、面N、聽(tīng)N）病損表現(xiàn)，或患者有免疫低下、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、廣譜抗生素、激素等，最后確診依靠CSF涂片墨汁染色檢出新型(xīnxíng)隱球菌，或培養(yǎng)出該菌，以及特異性抗原抗體檢測(cè)等。第十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選課件七、鑒別診斷

1、結(jié)核性腦膜炎：由于結(jié)腦和隱腦的臨床表現(xiàn)和病程以及腦脊液常規(guī)生化檢查所見(jiàn)相似，故臨床上誤診率極高，有統(tǒng)計(jì)(tǒngjì)高達(dá)68%~100%。腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)，涂片墨汁染色找到新型隱球菌可鑒別。第十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選課件隱腦與結(jié)腦相比有如下特點(diǎn)：本病發(fā)病年齡較結(jié)腦偏大；起病及病情進(jìn)展比結(jié)腦緩慢；早期(zǎoqī)多無(wú)發(fā)熱，視乳頭水腫更常見(jiàn)；正規(guī)抗結(jié)核治療無(wú)效。腦脊液蛋白、細(xì)胞數(shù)不成比例；糖下降更顯著。第二十頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選課件2、腦膿腫：多有化膿感染灶，如中耳炎、乳突炎、膿胸等，發(fā)熱(fārè)、血白細(xì)胞增多，有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，腦膜刺激征，顱內(nèi)高壓等，腦脊液白細(xì)胞增多，中性粒為主，CT可見(jiàn)大片狀低密度病灶，可見(jiàn)液平面。第二十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選課件3、腦囊蟲?。褐饕憩F(xiàn)癲癇樣發(fā)作，腦膜刺激征，顱內(nèi)高壓，精神癥狀(zhèngzhuàng)，頭顱CT和免疫學(xué)檢查可鑒別。其他可與：病毒性腦炎，化膿性腦膜炎，頸椎病等鑒別第二十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選課件八、治療1、抗真菌治療：二性霉素B，二性霉素B脂質(zhì)體，5—氟胞嘧啶，氟康唑，伊曲康唑等。（1）、二性霉素B：作用機(jī)制為選擇性的與真菌細(xì)胞膜的麥角固甾醇結(jié)合，破壞細(xì)胞膜的正常代謝，抑制該菌生長(zhǎng)。不易透過(guò)血腦屏障，主張靜脈和鞘內(nèi)注藥同時(shí)應(yīng)用。用法用量：從小劑量1毫克開(kāi)始逐漸(zhújiàn)加至25~30毫克/天，避光緩慢靜滴，總劑量達(dá)3~4克；鞘內(nèi)0.05~0.1毫克，加地塞米松2毫克，緩慢鞘內(nèi)注射，總量達(dá)20毫克。療程3個(gè)月以上，停藥標(biāo)準(zhǔn)為腦脊液涂片或培養(yǎng)連續(xù)四次陰性。第二十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選課件毒副作用：a、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐；b、肝、腎、心肌損害；c、低鉀血癥；d、靜脈炎；e、鞘內(nèi)注射引起下肢疼痛、麻木、一過(guò)性癱瘓、尿潴留。（2）、二性霉素B脂質(zhì)體：較二性霉素B增加了對(duì)真菌(zhēnjūn)細(xì)胞膜的親和力，提高抗真菌(zhēnjūn)的活性，由于器官分布濃度不同，降低副作用，但價(jià)格昂貴。第二十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選課件3）、5—氟胞嘧啶：作用(zuòyòng)機(jī)制為通過(guò)抑制真菌細(xì)胞內(nèi)嘧啶的生物合成而達(dá)到殺菌的目的。單獨(dú)使用易產(chǎn)生耐藥，故多與二性霉素B或氟康唑聯(lián)合應(yīng)用。本藥吸收良好，腦脊液濃度可達(dá)64--68％。成人劑量5~10克每日，三個(gè)月為一療程，可有肝、腎功能損害、聽(tīng)神經(jīng)損害副作用(zuòyòng)。第二十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選課件（4）、氟康唑：作用機(jī)制為選擇性的抑制真菌的麥角固甾醇合成酶，真菌細(xì)胞膜完整性難以維持致使真菌不能生長(zhǎng)繁殖。腦脊液中可達(dá)血清濃度(nóngdù)80％，副作用少，偶有肝、腎損害。每日400毫克靜滴，連用6周以上，與5—氟胞嘧啶或二性霉素B聯(lián)用。（5）、伊曲康唑：作用機(jī)制同氟康唑，在腦膜和腦組織中藥物濃度高，故治療隱腦療效較好。第二十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選課件2、對(duì)癥治療：甘露醇、速尿、甘油(ɡānyóu)果糖、人血白蛋白等脫水治療。3、外科治療：頑固性顱內(nèi)高壓藥物治療效果不佳可考慮側(cè)腦室引流術(shù)。第二十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選課件病例一：陳XX，男，33歲，農(nóng)民。有養(yǎng)鴿史。2004年11月21日因反復(fù)上腹脹痛2個(gè)月入院，入院時(shí)診斷：1、慢性膽囊炎急性發(fā)作；2、病毒性肝炎(ɡānyán).乙型.慢性。住院半月后出現(xiàn)頭痛、低熱、視朦，進(jìn)行性加劇，頸抵抗，腰穿2次，查腦脊液有炎癥性改變，腦壓高，第2次找到隱球菌而確診，CT提示腦室擴(kuò)大，眼底示視神經(jīng)乳頭水腫。經(jīng)兩性霉素B加5—氟胞嘧啶治療85天好轉(zhuǎn)出院。第二十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選課件病例二：李XX，女，20歲，農(nóng)民，2005年9月30日因頭痛2個(gè)月入院，伴惡心嘔吐發(fā)熱21天，后期(hòuqī)出現(xiàn)視物模糊。頸抵抗，伴頸部疼痛，腦脊液壓力大于400mmH2O,糖、氯低，蛋白高，涂片找到隱球菌。經(jīng)兩性霉素B加5—氟胞嘧啶治療115天治愈出院，追蹤一年無(wú)復(fù)發(fā)。第二十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選課件病例三：吳XX，男，68歲，退休工人，2007年1月11日因頭痛、低熱一月余入院。外院診斷為：“結(jié)核性腦膜炎”、“肺結(jié)核”，經(jīng)抗癆治療無(wú)效，轉(zhuǎn)區(qū)人民醫(yī)院就診，經(jīng)腰穿檢查腦脊液找到新型隱球菌后轉(zhuǎn)入我院。入院查體：體溫38℃，痛苦面容，頸強(qiáng)直，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，克氏征、布氏征陽(yáng)性。復(fù)查腦脊液：壓力760mmH2O，蛋白1200mg/L，葡萄糖0.09mmol/L,氯化物90mmol/L，涂片(túpiàn)找到隱球菌3+。經(jīng)兩性霉素B加5—氟胞嘧啶加氟康唑三聯(lián)抗真菌治療半月后頭痛明顯緩解，體溫正常，病情好轉(zhuǎn)。第三十頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選課件病例四:周××,男,16歲,學(xué)生.因頭痛10天,發(fā)熱、嘔吐4天入院。查體：Ｔ38℃，神清，頸抵抗，余無(wú)異常。腰穿腦脊液壓力高，細(xì)胞數(shù)和蛋白稍高，糖和氯化物正常，墨汁(mòzhī)染色涂片找隱球菌陰性。診斷“病毒性腦膜腦炎”，予激素和抗病毒治療，病情一度好轉(zhuǎn)，住院10天后突然惡化，頭痛劇烈，神志模糊，頭顱CT未見(jiàn)異常，再次腰穿腦脊液壓力高，細(xì)胞數(shù)和蛋白稍高，糖和氯化物偏低，墨汁染色涂片找隱球菌陰性。兩天后因“腦疝”死亡。后腦脊液培養(yǎng)隱球菌陽(yáng)性。第三十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選課件病例五：陳××，女，28歲，農(nóng)民。頭痛、發(fā)熱5月余入院，后期出現(xiàn)行走不穩(wěn)、視物模糊。外院診斷“結(jié)腦、ⅲ型肺結(jié)核”，予抗癆治療一度好轉(zhuǎn)，后加重，轉(zhuǎn)龍?zhí)?lónɡtán)醫(yī)院經(jīng)腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)隱球菌，轉(zhuǎn)入我院時(shí)查體：Ｔ３７℃，神清，復(fù)視，頸抵抗，克氏征陽(yáng)性。胸片示左中上肺浸潤(rùn)病灶。腰穿腦脊液壓力高，細(xì)胞數(shù)和蛋白稍高，糖和氯化物降低，墨汁染色涂片找隱球菌陽(yáng)性。診斷“隱腦、隱球菌肺炎”。經(jīng)兩性霉素B+氟康唑治療118天治愈出院。第三十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選課件病例六：黃××，男，５２歲，無(wú)業(yè)(wúyè)。有1年糖尿病史，因頭痛、嘔吐4月余在醫(yī)科大一附院住院，診斷“隱球菌腦膜炎”“２–DM”，治療３月好轉(zhuǎn)出院。出院２０天復(fù)發(fā)入住我院，經(jīng)兩性霉素B+五氟胞嘧啶治療95天好轉(zhuǎn)出院。第三十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選課件病例七：黃××，男，4２歲，個(gè)體戶。反復(fù)頭痛、發(fā)熱２月余，在海南三亞診斷“病毒性腦炎”治療無(wú)好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)至區(qū)人民醫(yī)院，經(jīng)查腦脊液壓力>600H2O，涂片找到新型隱球菌３﹢；３月２６日轉(zhuǎn)入我科。入院查體：Ｔ38℃，淺昏迷，頸抵抗。入院經(jīng)脫水等處理后很快神志轉(zhuǎn)清，以后多次出現(xiàn)全身抽搐、一過(guò)性意識(shí)喪失。診斷“新型隱球菌腦膜腦炎”。予兩性霉素B+五氟胞嘧啶+氟康唑治療，5天后體溫正常，無(wú)抽搐。住院(zhùyuàn)10天自動(dòng)出院。第三十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。精選課件謝謝(xièxie)第三