心內(nèi)科血糖篩查專(zhuān)家共識(shí)-郭藝芳-1010

心血管內(nèi)科血糖篩查及管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)本專(zhuān)家共識(shí)的主要目的為了給臨床醫(yī)生提供一個(gè)針對(duì)不同危險(xiǎn)分層患者的簡(jiǎn)單、有效、操作性強(qiáng)的篩查流程?，F(xiàn)有冠心病血糖管理專(zhuān)家共識(shí)及其不足中國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì):2006年《冠心病患者合并高血糖診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》2009年《穩(wěn)定性冠心病患者血糖管理的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》以上兩共識(shí)均建議將OGTT作為冠心病血糖篩查的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。OGTT是否對(duì)不同危險(xiǎn)級(jí)別的患者均適用？操作不便人力物力高消耗結(jié)果的不穩(wěn)定全球和中國(guó)糖尿病患病率估計(jì)在2008年全球3.47億成年人患有糖尿病男性發(fā)病率15·5%女性發(fā)病率15·9%*基于空腹血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)DanaeiG,FinucaneMM,LuY,etal.Lancet.2011Jul2;378(9785):31-40.WenyingYang,JumingLu,JianpingWeng,etal.NEnglJMed2010;362:1090-101.我國(guó)年齡調(diào)整的中國(guó)糖尿病患者約0.92億男性發(fā)病率為10.6%女性發(fā)病率為8.8%*基于空腹血糖和OGTT心血管疾病患者大多伴有糖代謝異常MBartnik,etal.Heart2007;93:72–77.中國(guó)心臟調(diào)查組，中華內(nèi)分泌代謝雜志，2006年2月第22卷第1期.WenZZ,etal.DiabetesResClinPract.2011Mar;91(3):300-6.n=3466（除外1495名未行OGTT檢查人群）n=912n=3513患者比例小結(jié)：心血管疾病患者血糖異常的流行病學(xué)在冠心病患者及其高危人群中，糖代謝異常的流行趨勢(shì)非常嚴(yán)重多數(shù)患者未得到明確診斷這些患者中負(fù)荷后高血糖占有相當(dāng)?shù)谋壤?，僅僅通過(guò)空腹血糖難以發(fā)現(xiàn)早期診斷，早期治療的獲益預(yù)防糖尿病心血管并發(fā)癥的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)EurHeartJSupplements2003;5(SupplB):B5–B13糖尿病是一種慢性疾病,高血糖對(duì)于心血管系統(tǒng)的危害是一個(gè)非常緩慢、進(jìn)行性累積的過(guò)程早在糖尿病前期階段高血糖對(duì)于大血管的危害即已啟動(dòng)，隨著糖尿病的形成及其病程的逐漸延長(zhǎng)，這種損害將逐漸加重并可能進(jìn)入難以逆轉(zhuǎn)的階段早期干預(yù)不僅應(yīng)在糖尿病階段予以強(qiáng)調(diào)，在IGT階段就進(jìn)行干預(yù)獲益會(huì)更多對(duì)于病程較長(zhǎng)的T2DM患者，過(guò)于強(qiáng)化的降糖治療策略對(duì)CVD可能存在反作用通過(guò)嚴(yán)格控制血糖以降低心血管危險(xiǎn)性，難度顯著增加短期的降糖治療更難以降低患者心血管危險(xiǎn)性對(duì)于已經(jīng)發(fā)生冠心病的2型糖尿病患者，過(guò)于激進(jìn)的降糖治療策略可能抵消或掩蓋其心血管獲益病程較短、尚未出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化的T2DM患者，心血管事件可能從強(qiáng)化血糖控制中受益（ADA-B級(jí)證據(jù)，ACC/AHA-C級(jí)證據(jù)）2009年LANCET薈萃分析：大規(guī)模強(qiáng)化血糖干預(yù)預(yù)后終點(diǎn)研究Lancet.2009May23;373(9677):1765-72.2009年LANCET薈萃分析：肯定強(qiáng)化降糖治療的預(yù)后益處UKPDS(34和33綜合數(shù)據(jù))、PROACTIVE、ADVANCE、VADT以及ACCORD共5項(xiàng)隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn)，涉及33040例受試者，比較強(qiáng)化降糖與標(biāo)準(zhǔn)降糖治療對(duì)死亡與心血管終點(diǎn)事件的影響。終點(diǎn)事件OR（95%CI）非致死性心肌梗死0.83（0.75-0.93）冠心病事件0.85（0.77-0.93）卒中0.93（0.81-1.06）全因死亡1.02（0.87-1.19）Lancet.2009May23;373(9677):1765-72.Aftermedian8.5yearspost-trialfollow-up主要終點(diǎn)19972007任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)RRR:P:12%0.0299%0.040微血管病變RRR:P:25%0.009924%0.001心肌梗死RRR:P:16%0.05215%0.014全因死亡率RRR:P:6%0.4413%0.007RRR=RelativeRiskReduction(相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降)P=logRankUKPDS后續(xù)10年研究結(jié)果：強(qiáng)化血糖控制的“記憶”RuryR.Holman,et,al.NEnglJMed2008;359:1577-89.DCCT/EDICStudyResearchGroup.NEnglJMed.2005;353:2643-53.

任一心血管事件風(fēng)險(xiǎn)*Time(years)42%

Risk(9%–63%)P=0.0257%

Risk(12%–79%)P=0.02心血管死亡，非致死性心梗,卒中*00.120.080.100.060.040.020510152000.120.080.100.060.040.0205101520DCCTendsDCCTendsA1C7.1%vs8.9%*累計(jì)發(fā)生率常規(guī)組強(qiáng)化組DCCT/EDIC：強(qiáng)化降糖長(zhǎng)期效應(yīng)－心血管終點(diǎn)改善多項(xiàng)臨床研究證實(shí)：生活方式干預(yù)顯著降低IGT進(jìn)展為2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)42%新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)降低58%新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)降低生活方式干預(yù)組Vs安慰劑組58%新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)降低大慶研究6年數(shù)據(jù)DPP研究芬蘭DPS研究PanXR,LiGW,HuYH,etal.DiabetesCare.1997Apr;20(4):537-44.DiabetesPreventionProgramResearchGroup.NEnglJMed.2002Feb7;346(6):393-403FinnishDiabetesPreventionStudyGroup.NEnglJMed.2001May3;344(18):1343-50飲食加運(yùn)動(dòng)干預(yù)組Vs對(duì)照組STOP-NIDDM研究：阿卡波糖不僅顯著降低新發(fā)糖尿病，還有效改善IGT人群心血管預(yù)后新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)顯著降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低TheSTOP-NIDDMTrialResearchGroup.Lancet2002;359:2072–77Jean-LouisChiasson;RobertG.Josse;RamonGomis;etal.JAMA.2003;290(4):486-494如何早期發(fā)現(xiàn)血糖代謝異常？血糖代謝異常的診斷目前指南采用的診斷指標(biāo)空腹血糖、隨機(jī)血糖、OGTT和糖化血紅蛋白其他預(yù)測(cè)未來(lái)患糖尿病的可能性的手段危險(xiǎn)積分問(wèn)卷隨機(jī)血糖（RCBG）其他（如eZscan-糖尿病早期檢測(cè)系統(tǒng)等）空腹血糖（FPG）診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖異常患者可診斷為糖尿?。ā?.0mmol/l）或空腹血糖受損IFG（6.1-<7.0mmol/l）優(yōu)勢(shì)：方便快捷，最常用的測(cè)定血糖水平的方法缺點(diǎn)：如果單純檢查空腹血糖，會(huì)漏診IGT及單純餐后血糖升高的T2DM患者2007-08年調(diào)查使用一步法OGTT的篩查方法，結(jié)果顯示：…糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT…中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版，討論稿）FPG的最佳切點(diǎn)（中國(guó)）如果使用FPG作為糖尿病篩查手段，選擇6.1mmol/L作為切點(diǎn)，篩查T(mén)2DM的敏感性和特異性分別為81.5％和80.5%；

選擇5.6mmol/L作為切點(diǎn)，篩查IGT的敏感性和特異性分別為64.1％和65.4％32HuY,LiuW,ChenY,etal.ActaDiabetol.2010Sep;47(3):231-6.糖化血紅蛋白（HbA1c）的診斷切點(diǎn)（1）HbA1c作為篩查的輔助手段，糖代謝異常患者再通過(guò)OGTT試驗(yàn)進(jìn)一步確診。推薦診斷切點(diǎn)糖尿病診斷切點(diǎn)ADA指南6.5%中國(guó)2型糖尿病防治指南HbA1c<6.5%不能除外糖尿病，需進(jìn)一步行糖耐量檢查糖尿病前期診斷切點(diǎn)

ADA指南HbA1c在5.7%-6.4%之間中國(guó)人群糖尿病前期診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一我國(guó)兩項(xiàng)調(diào)查研究確立的篩查切點(diǎn)HbA1c切點(diǎn)敏感性特異性ref與以O(shè)GTT診斷的DM狀態(tài)相關(guān)6.2%86.6%77.5%中華糖尿病雜志2005年第13卷第3期203-205與OGTT診斷相關(guān)的HbA1c臨界點(diǎn)6.0％80.0%89.8%ZhouXH,PangZC,GaoWG,etal.Diabetescare,2010,33:3545-3550糖化血紅蛋白（HbA1c）的診斷切點(diǎn)（2）韓國(guó)一項(xiàng)納入了10,038名健康志愿者的為期6年的前瞻性社區(qū)隊(duì)列研究顯示：以5.9%做為HbA1c的界值可以有效且方便地識(shí)別出未診斷糖尿病患者，而HbA1c≥5.6%者將來(lái)發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)就已經(jīng)升高ChoiSH,KimTH,LimS,etal.DiabetesCare.2011Apr;34(4):944-9.OGTT試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)OGTT，即75g葡萄糖負(fù)荷后2h的血糖水平>=11.1mmol/l可診斷為糖尿病，7.8mmol/l-11.1mmol/l為IGTGAMI研究：即使在急性心肌梗死患者中，住院期間的OGTT結(jié)果與遠(yuǎn)期OGTT（3個(gè)月和6個(gè)月）結(jié)果具有較高的相關(guān)性?xún)?yōu)點(diǎn)：可以發(fā)現(xiàn)負(fù)荷后血糖異常的患者缺點(diǎn)：操作過(guò)程稍復(fù)雜、易受到患者病理狀態(tài)的影響、可重復(fù)性差、費(fèi)用偏高危險(xiǎn)積分問(wèn)卷1999以后，陸續(xù)發(fā)布了14個(gè)2型糖尿病篩查積分或問(wèn)卷優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、便宜大多集中在以下指標(biāo)：年齡、性別、腰圍或BMI、高血壓、糖尿病家族史、體力活動(dòng)等多基于白種人信息（如：芬蘭危險(xiǎn)積分）基于中國(guó)人群資料的問(wèn)卷青島糖尿病積分：主要參數(shù)為腰圍（男性和女性采用不同標(biāo)準(zhǔn)）、年齡和糖尿病家族史，最佳切點(diǎn)為14分，其特異性和敏感性分別為84.2%和39.8%。中國(guó)糖尿病積分：制定了我國(guó)DRS(C-DRS)，主要參數(shù)為年齡、心血管疾病、糖尿病家族史、收縮壓、腰臀比和BMI，以18分作為切點(diǎn)，敏感性靈敏度為

61.22%,特異度為80.40%。隨機(jī)血糖（RCBG）：印度研究中RCBG的切點(diǎn)SureshSomannavar,etal.DiabetesCare.2009April;32(4):641–643.不同危險(xiǎn)患者的管理冠心病及其高危人群的血糖篩查血糖代謝異常篩查應(yīng)做為冠心病及其高危人群的常規(guī)檢查項(xiàng)目之一，篩查方法的選擇可根據(jù)不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平、患者的危險(xiǎn)分層、檢查手段的可操作性。糖尿病高危人群特征：在無(wú)糖尿病癥狀的成人中，以下情況被認(rèn)為具有糖尿病高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)行糖尿病篩查：所有超重人群(BMI≥24kg/m2*)（注：根據(jù)2010年中國(guó)高血壓指南，我國(guó)人群超重BMI的切點(diǎn)為24kg/m2）并伴有以下任一情況的患者均應(yīng)行糖尿病篩查：缺乏運(yùn)動(dòng)；一級(jí)親屬糖尿病家族史；曾生產(chǎn)超重嬰兒或曾被診為妊娠糖尿?。℅DM）的婦女；具有高血壓（≥

140/90mmHg或正接受降壓治療）；HDL膽固醇<35mg/dl(0.90mmol/l)和/或甘油三酯>250mg/dl(2.82mmol/l)；患多囊卵巢(PCOS)的婦女；既往曾發(fā)現(xiàn)A1C

≥5.7%或被診為IGT、IFG的人群；其他提示胰島素抵抗的臨床情況（如嚴(yán)重肥胖、黑棘皮癥等）；CVD病史；如患者不具備以上特征，糖尿病篩查應(yīng)開(kāi)始于45歲；如果測(cè)試結(jié)果為正常，至少應(yīng)于3年內(nèi)復(fù)查；或根據(jù)患者合并風(fēng)險(xiǎn)因素不同，選擇更短復(fù)查周期。標(biāo)準(zhǔn)化診斷流程：冠心病及CV高危患者空腹及負(fù)荷后2h均正常定期隨訪IFG：生活方式干預(yù)IGT：生活方式干預(yù)，必要時(shí)藥物治療OGTT2h>11.1mmol/L診斷為糖